完整病历范文0001.docx

1、完整病历范文0001内 科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历 （ 一）姓名潘XX职业：个体户性别：男住址：年龄： 36 岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期： 2007-9-3民族：汉族记录日期： 2007-9-3主诉： 持续发热 4 天，伴咳嗽、咳痰 2 天现病史：患者 4 天前起无明显诱因下出现发热， 为低热，体温波动于 37.2 37.8 C之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。 遂到当地卫生所就诊， 予以抗生素静滴， 症状无好转。 前日仍发热， 并出现咳嗽、 咳痰。咳嗽于夜间出现， 阵发性， 不剧烈， 咳白色粘液样

2、痰， 量少， 无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片 示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日 咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚 可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明 显变化。既往史：平素体健，前列腺炎病史数年； 否认有肝炎、 肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接 种史按计划进行系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、

3、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及 夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消 瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记

4、忆力和智能减退。肌肉骨骼系统： 无关节肿痛、 运动障碍、 关节畸形、 肢体麻木、 痉挛、萎缩 个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触 史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、 粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。婚育史： 27 岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有一女，体健。家族史：父母亲均健在，父亲患有高血压病史 10 余年，无兄弟姐妹，否认 家族中有类似患者，否认其它家族遗传病史。体格检查体温38.6 C,脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg 。一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，检

5、查合作。 皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜 瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡 和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官： 头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见 充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视， 巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大

6、、直径约 4 毫米、对光反射灵敏、集 合反射、调节反射存在。耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物， 鼻窦无压痛。口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白 ,无溃疡，口腔粘膜无出血点、 溃疡、色素沉着， 腮腺导管开口正常， 咽红肿，咽反射存在， 扁桃体无肿大。颈部：对称 ,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象 ,未见颈静脉怒张 ,肝颈 回流征阴性 ,气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或

7、叩痛，胸壁无静脉曲 张,无皮下气肿。肺：视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主 ,肋间隙无增宽或变窄。 触诊：胸廓扩张度对称 , 无增强或减弱 ,前胸语颤对称、无增强或减弱，背部 右侧第 8 至 9 肋间语颤增强，左侧无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：右侧肩胛线第 8、9 肋间叩诊为浊音，其余为鼓音，肺下界位于右锁 骨中线第 6 肋间，右侧肩胛线第 9 肋间，左侧肩胛线第 10 肋间，移动度为 4CM 。听诊：双肺呼吸音清晰，于右侧肩胛线第 8、9 肋间可闻及小水泡音及管状 呼吸音。无胸膜摩擦音、捻发音。心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘

8、米处 最明显，搏动范围直径约 2 厘米。未发现异常的心脏搏动。触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦 感。叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示右(cm)肋间左(cm)2.5n2.52.5川3.53IV7V8.5左锁骨中线距前正中线9cm听诊：心率100次/分，律齐，心音正常，无心音分裂， A2=P2，无额外 心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉：脉率100次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管 弹性正常。周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部：视诊：稍隆起，腹式呼吸为主，未见

9、胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲 张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、 胆囊肋下未触及，Murphy 征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压 痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，无肝区和脾区叩击痛， 移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及振水音和血管杂音。肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物， 无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，

10、关节无红 肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 5级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称，无增强或减弱。双侧 Babinski征、Oppenheim 征、Gordon征均阴 性。脑膜刺激征 Kernig征、Brudz in ski征均阴性。实验室及器械检查结果血常规：白细胞 10.39 X109/L, N 0.648。胸部X线检查：右下肺炎病历摘要潘冠深，男，36岁，工人。发热四天伴咳嗽、咳痰2天。4天前起无明 显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰

11、。咳白色粘液样痰， 量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困 难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。查体：体温 38.6 C，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg ，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸 部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管 状呼吸音，心腹检查未见异常。血常规：白细胞 10.39 X109/L，N 0.648 ;胸部X线检查：右下肺炎。入院诊断： 1、右下肺炎2、高血压病？诊断依据：1、右下肺炎(细菌性)诊断依据：(1)低热 4 天，咳嗽、咳痰 2 天(2)体温38.6 C，咽红肿，急性面容( 3

12、)右侧肩胛线第 8、9 肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音 及管状呼吸音。(4) WBC : 10.39 X109/l，胸片示：右下肺炎2、高血压待查：监测血压，在不同的时间测量。鉴别诊断：( 1 )肺结核 支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶 尖后段或下叶尖段。不支持点：无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触 史。结论：肺结核不排除，行 PPD 皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可 以明确诊断。( 2)病毒性肺炎 支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。不支持点：儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全 身肌肉酸痛、

13、无呼吸困难。胸片无间质性肺炎改变。结论：可基本排除。（3）急性气管支气管炎 支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。可有双肺呼吸音粗糙及散在 干湿性 啰音。不支持点： 多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变， 胸片表现为肺纹 理增粗，该病人检查不支持。结论：可基本排除。诊疗计划：1.完善相关检查：三大常规，生化常规，痰细菌培养， PPD 皮试、血沉、痰 涂片找结核杆菌、肝功一组。2.予以抗感染治疗，对症支持治疗。3.嘱病人勤翻身拍背，促排痰。4.视病情及相关检查结果调整治疗方案。医生签名：完整住院病历（二）姓名：陈XX 职业：工人性别：女 住址：年龄： 33 岁 病史叙述者；病者本人婚姻：

14、已婚 可靠程度：可靠籍贯：贵州 入院日期： 2007-7-7民族：汉 记录日期： 2007-7-7主诉： 畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。现病史：患者近一月前因受凉出现畏寒、 咳嗽、咳白色粘痰， 伴咽痛、鼻塞、流清涕，无寒战。2日后出现畏寒后发热，伴气促，体温 38 C左右，平均每日一次，自服药物和输液后12小时体温可降至37 C，具体药物不详，咳嗽无明显变化痰量增多， 转为黄色脓痰， 无胸闷、心悸，无恶心、 呕吐，无腹痛、腹泻。两周前症状加重，发热是体温升至 39 C左右，最高体温达4C伴大汗，右肩胛及右肩部疼痛，咳嗽时加重，伴腹泻、便秘，即于东莞石排医院就诊。门诊查胸 片示“右下肺炎”

15、，按肺炎予以治疗，症状可暂时缓解，但仍反复发作。患者今 日来我院就诊，门诊查 CT 示“右下肺炎”为进一步诊治收入我院。患病以来， 精神、睡眠欠佳，食欲不振一周，有便秘、腹泻，小便如常，体重无明显下降。既往史： 患者于 1998 年诊断为“心肌炎”，治疗后未再发。否认“肝炎” “结核”、“寄生虫”病史，无手术外伤史、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。无输血史系统回顾：呼吸系统：有咳嗽、咳痰、气促，无发绀，无胸痛史， 无盗汗、结核接触史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、 性功能改变。无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震 颤现象。神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识