常见症状的病史采集要点.docx

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常见症状的病史采集要点

常见症状的病史采集要点

一发热

发热的病因

1感染性发热见于各种病原体的感染。

2非感染性发热

无菌性坏死物质吸收术后的组织损伤、烧伤、

脏器梗死、细胞破坏。

抗原-抗体反应风湿热、药物热、血清病

内分泌与代谢疾病甲亢

皮肤散热减少广泛性皮炎

体温调节中枢功能失常又称中枢性发热见于

中暑、脑出血等。

3自主神经功能紊乱生理热、夏季热、感染后低

热。

热型

1稽留热持续在39~40以上数天或数周，24小时

内波动笑语1。

（大叶肺炎、伤寒）

2弛张热39以上，24小时内波动大于2。

（败血症、

风湿热）

3间歇热体温骤升数小时后正常1至数天，交替

出现。

（疟疾、肾盂肾炎）

4波状热5回归热6不规则热

伴随症状

寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大

出血关节肿痛皮疹昏迷

问诊要点

1发热出现的具体时间病程缓急程度诱因及

缓解因素。

尤其注意药物的影响。

2有无畏寒或寒战，出汗、盗汗。

3按系统询问有无头痛、咽痛、咳嗽、咳痰、喀血、

胸痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿

痛、腰痛、关节痛、口腔及肛周情况。

4一般情况。

5诊疗经过。

6传染病接触史、疫区史、手术史、过敏史、生产

xx、服药xx及职业

二、疼痛（头痛、胸痛、腹痛）

胸痛

胸痛的xx因

1胸壁疾病皮肤疾病、带状疱疹、肋间神经炎、

肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、

白血病2心血管疾病冠心病、心肌病、瓣膜病、心肌病、心包炎、胸主动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压、神经症

3呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺癌、肺炎。

4纵隔疾病纵隔炎症、气肿及肿瘤5其他过渡通气综合症、痛风、食管疾病、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死。

胸痛的发病特点与临床意义

1发病年龄

青壮年胸膜炎、气胸、心肌炎、风湿性心脏病中年以上心绞痛、心肌梗死、肺癌2胸痛部位

固定部位伴压痛胸壁疾病伴皮肤红、肿、热、痛等改变皮肤炎症性疾病

单侧沿神经分布的水泡带状疱疹软骨部分局限性隆起、压痛肋软骨炎胸骨后方、心前区、剑突下心绞痛、心肌梗死等

胸背部向下放射夹层动脉瘤侧胸部胸膜疾病

胸骨后食管、纵隔疾病等

右下胸部肝胆疾病、膈下脓肿等肩部及腋下肺癌

3胸痛性质

刀割样或灼热样带状疱疹

烧灼样食管炎

阵发性刺痛肋间神经痛

压榨样、窒息感心绞痛

剧痛、濒死感心肌梗死

撕裂样、与呼吸有关气胸

隐痛、钝痛或刺痛与呼吸有关胸膜炎胸背撕裂样、夹层动脉瘤

突发性剧痛或绞痛伴呼吸困难肺梗死等4持续时间

阵发性平滑肌痉挛或血管狭窄导致的缺血性疼痛

持续性炎症、肿瘤、梗死

5影响因素

劳力或紧张加剧心血管疾病进食发作加剧食管疾病

咳嗽或呼吸加剧胸膜或心包疾病胸痛的伴随症状与可能疾病伴有咳嗽、咳痰和（或）发热气管、支气管或肺部疾病

呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞等

喀血肺癌、肺栓塞

血压下降、休克心肌梗死、夹层动脉瘤、大面

积肺栓塞

吞咽困难食管疾病

问诊要点

1一般资料年龄、发病急缓、发作诱因、加重

与缓解方式

2胸痛表现部位、性质、程度、时间及放射情况

3伴随症状主要包括呼吸、心血管、消化等各个

系统的相关症状

腹痛

腹痛的病因与可能的疾病

1急性腹痛

腹腔器官急性炎症急性胃炎、肠炎、胰腺炎、

阑尾炎等

空腔脏器阻塞扩张肠梗阻、肠套叠、胆石症、

胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等

脏器扭转或破裂肠扭转或绞榨、胃肠穿孔、卵

xx扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂

腹膜炎症胃肠穿孔导致腹膜炎或自发腹膜炎

腹腔内血管阻塞缺血性肠炎、夹层动脉瘤、门

静脉血栓

腹壁疾病外伤、脓肿、带状疱疹等

胸腔疾病导致的腹痛肺炎、肺梗死、心绞痛、

心肌梗塞、心包疾病、食道裂孔疝

牵扯性疼痛胸椎结核

全身疾病腹性过敏紫癜、糖尿病酮症酸中毒、

尿毒症、铅中毒

2慢性腹痛

腹腔脏器慢性炎症、消化道运动障碍、消化

性溃疡、腹腔脏器的扭转或梗阻、脏器包膜

的牵张肝郁血、肝炎、肝脓肿、肝脏肿瘤

中毒与代谢障碍铅中毒、尿毒症等

胃肠神经功能紊乱胃肠神经症

腹痛部位、性质和程度与疾病关系

1中上腹痛：

间断隐痛或持续剧痛胃、

十二指肠和胰腺疾病

2右上腹：

持续性剧痛或阵发性绞痛胆囊

炎、胆石症、肝脓肿。

阵发性钻顶样疼痛胆道蛔虫症

3右下腹痛：

持续剧痛或隐痛急性阑尾炎4脐部或脐周痛：

间断性小肠疾病5下腹部或左下腹痛：

间断性隐痛、胀痛、突发剧烈疼痛结肠病变、膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂

6弥漫性或部位不定

腹痛诱因与疾病关系

进油腻食物餐后痛胆囊炎或胆石症酗酒、暴饮暴食餐后痛急性胰腺炎腹部手术数天或十余年机械性肠梗阻腹部受暴力作用受伤后肝脾破裂与月经有关：

月经期子宫内膜异位症月经间期卵泡破裂饥饿痛餐后2~4小时十二指肠溃疡腹痛与体位的关系

左侧卧位可使疼痛减轻胃粘膜脱垂胸膝或俯卧位减轻十二指肠淤滞症仰卧时腹痛明显胰体癌

前倾位或俯卧位时减轻返流性食管炎腹痛的常见伴随症状与相关疾病

发热、寒战、黄疸、休克、呕吐、返酸、嗳气、腹泻、血尿

腹痛的问诊要点

1腹痛的起病情况：

急性起病者注意和各种急腹症鉴别慢性起病者涉及功能性与器质性、良性与恶性疾病的区别

2发病诱因

3腹痛与年龄、性别、职业的关系

幼儿常见先天性畸形、肠套叠、蛔虫病；青壮年多见阑尾炎、胰腺炎、消化道溃疡等；中老年人以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄期妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕；有长期铅接触史者要考虑铅中毒4腹痛的部位和性质；腹痛的性质和程度5腹痛的时间、与进食、体位的关系6伴随症状

7既往相关病史

有消化道溃疡史要考虑溃疡复发或穿孔育龄期妇女有停经史要考虑宫外孕有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎有心血管意外史要考虑血管栓塞三、呼吸困难

呼吸困难的病因与常见疾病

1呼吸系统的疾病

气道阻塞：

喉、气管及支气管的炎症、水肿、

肿瘤。

肺部疾病：

肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血、

肺间质病、肺泡细胞癌

胸壁、胸廓、胸膜疾病：

胸壁炎症、胸廓畸形、

胸腔积液、气胸、外伤

神经肌肉疾病：

重症肌无力、药物导致呼吸肌

麻痹

膈运动障碍：

膈肌麻痹、大量腹腔积液、妊娠

末期

2循环系统疾病心衰、心包填塞、肺栓塞、肺动脉

高压、上腔静脉压迫等

3中毒糖尿病酮症酸中毒、镇静药中毒、有机磷

中毒、亚硝酸盐、一氧化碳中毒

4神经精神病脑出血及外伤、脑炎、脑肿瘤；精

神因素等

5血液系统疾病重症贫血、高铁血红蛋白血症、硫

化血红蛋白血症

呼吸困难的伴随症状

发热、胸痛、哮鸣音、咳嗽、咳痰、意识障碍

呼吸困难的问诊要点

呼吸困难的诱因有无基础病，中毒，颅脑外伤

呼吸困难的缓急突发或渐进可能与疾病类型

有关

呼吸困难的表现吸气性？

呼气性？

深大还是

浅快，是否夜间发作

与活动、体位的关系活动是否加重，立位是

否缓解，单侧卧位是加重还是缓解

四、水肿

各种类型水肿的病因和临床特点

1全身水肿

（1）心源性水肿（右心衰）下垂部位先出现，休

息减轻，对称，凹陷，坚实，可有胸腹水、

心脏增大，肝脏肿大。

（2）肾源性水肿（肾炎、肾病）颜面部开始，发

展快，软，常有尿量改变，高血压等。

（3）肝源性水肿（肝硬化失代偿）腹水为主，头

面部及上肢一般不肿。

（4）营养不良性水肿消瘦，体重减轻，水肿从

足部开始

（5）其他全身性水肿粘液性水肿（非凹陷性水肿）、经前期紧张综合症、药物性水肿、特发性水肿

其他血管神经性水肿，妊娠中毒症2局部性水肿

血栓性静脉炎，丝虫病，局部炎，病变局部水肿症，创伤，过敏。

水肿的伴随症状和相关疾病

呼吸困难心脏病，上腔静脉阻塞综合症消瘦营养不良等

蛋白尿肾脏疾病

肝脏肿大心源性，肝源性，营养不良与月经有关经前期紧张综合症问诊要点

1水肿出现的时间，部位，蔓延情况2水肿的性质，局部还是全身，是否对称，是否凹陷

3水肿与活动、体位的关系

4有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病。

5伴随症状

6药物（皮质激素、性激素、钙拮抗剂、甘草制剂、胰岛素）、饮食（含盐分较多的腌制食品）及与月经的关系

五、黄疸

黄疸分类溶血性，肝细胞性，胆汁淤积性伴随症状发热，腹痛，肝大，胆囊肿大，脾大，腹水

黄疸问诊要点

1是否是真性黄疸

2起病的缓急

3注意黄疸出现的时间有无波动性4注意询问有无发热，腹痛，包块，尿液的颜色情况

5全身情况询问：

大小便的颜色，肝功能损害要问凝血功能以及精神症状

六、少尿、无尿及多尿的问诊要点与临床意义1少尿与无尿

出现的时间；少尿的程度；导致少尿的诱因；泌尿系统疾病的病史；伴随症状；全身情况（注意肿瘤）；药物应用（注意肾毒性药物）2多尿

出现的时间；尿量；有无烦渴，多饮及饮水量

伴随症状；泌尿系统疾病病史（炎症，中毒）；是否服用药物（利尿剂）