口腔门诊病例模板.docx

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口腔门诊病例模板

浅龋

患者赵某，女，35岁。

主诉:

发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史:

两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。

自觉影响美观，故今来诊要求补牙。

检查:

6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。

冷诊，龈缘少量软垢，色红。

同对照牙，叩诊（-）

诊断:

6浅龋

治疗:

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。

隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱:

近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。

若不适感明显，及时复诊。

中龋

患者赵某，女，35岁。

主诉:

右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史:

一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。

否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

口腔检查:

6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。

，龈缘少量软垢，色红。

冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。

叩诊（-）

诊断:

6中龋

治疗:

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。

隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱:

近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。

若不适感明显，及时复诊。

深龋

患者赵某，女，35岁。

主诉:

右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。

现病史:

一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。

患者未进行治疗。

两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。

今来诊求治。

口腔检查:

6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微不，龈缘少量软垢，色红。

X-ray示:

6远中适，未探及穿髓孔。

冷诊同对照牙，叩诊（?

）龋坏透影未达髓腔，余未见异常。

诊断:

6深龋

治疗:

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。

修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）间接盖髓，2玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

慢性牙髓炎

患者赵某，女，35岁。

主诉:

右下后牙有洞三个月，疼痛一天。

现病史:

三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。

患者自觉可以忍受，故未曾治疗。

后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。

晨起用凉水漱口也会有刺激痛。

一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。

口腔检查:

6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微疼，龈缘少量软垢，色红。

痛，未探及穿髓孔。

冷诊较对照牙敏感，叩诊（）

X-ray示:

6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。

诊断:

6慢性牙髓炎

治疗:

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。

隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球ZOE暂封。

医嘱:

一周后复诊继续治疗。

近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊

复诊:

患牙无不适，继续治疗。

，松（-）

检查:

6暂封物在位，叩（-）。

牙龈未见异常。

处理:

去暂封，6取失活剂。

开髓，揭顶，探及MB、DML、三个根管口。

电测WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。

拔髓x?

，手扩EDTA3H2O2根管预备至35。

插主牙胶尖拍片示:

达工作长度。

隔湿干燥，封FC棉捻X?

，

ZOE暂封。

医嘱:

一周后复诊继续治疗。

因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊

复诊:

患牙无不适，继续治疗。

，松（-）

检查:

6暂封物在位，叩（-）。

牙龈未见异常。

处理:

6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。

隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?

。

拍片示:

恰填。

隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

医嘱:

充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。

不适随诊。

急性牙髓炎

患者赵某，女，35岁。

主诉:

右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。

现病史:

三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。

患者自觉可以忍受，故未曾治疗。

后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。

晨起用凉水漱口也会有刺激痛。

三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。

今因剧痛而来就诊。

自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。

口腔检查:

6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微疼，龈缘少量软垢，色红。

痛，可探及穿髓孔。

冷诊疼痛明显，叩诊（?

）

X-ray示:

6远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。

诊断:

6急性牙髓炎

治疗:

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、2%盐酸利多卡因局麻下直接开髓，6揭顶，ML、探及MB、D三个根管口。

电测WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。

拔髓x?

，手扩EDTA3H2O2根管预备至35。

插主牙胶尖拍片示:

达工作长度。

隔湿干燥，封FC棉捻X?

，ZOE暂封。

医嘱:

一周后复诊继续治疗。

因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊

复诊:

患牙无不适，继续治疗。

，松（-）

检查:

6暂封物在位，叩（-）。

牙龈未见异常。

处理:

6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。

隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?

。

拍片示:

恰填。

隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

医嘱:

充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。

不适随诊。

慢性根尖周炎

患者赵某，女，35岁。

主诉:

右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。

现病史:

患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。

此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。

近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。

故患者来诊求治。

既往史:

6三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。

口腔检查:

6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

可探及穿髓孔，无，龈缘少量软垢，色红。

颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。

探痛。

冷诊无反应，叩诊（）6根尖部可见一窦道。

X-ray示:

6远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。

诊断丝检查影像指向远中根。

余未见异常。

诊断:

6慢性根尖周炎（根尖周脓肿）

治疗:

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。

2%盐酸利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

电测WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。

拔髓x?

，手扩EDTA3H2O2根管预备至35。

插主牙胶尖拍片示:

达工作长度。

隔湿干燥，封FC棉捻X?

，ZOE暂封。

医嘱:

一周后复诊继续治疗。

因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随

诊

复诊:

患牙无不适，继续治疗。

，松（-）

检查:

6暂封物在位，叩（-）。

牙龈未见异常。

处理:

6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。

隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?

。

拍片示:

恰填。

隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

医嘱:

充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。

不适随诊。

急性根尖周炎

患者赵某，女，35岁。

主诉:

右下后牙疼痛一周，肿胀两天。

现病史:

患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。

近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。

全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。

口腔检查:

6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

可探及穿髓孔，无，松探痛。

冷诊无反应，叩诊（）动度?

?

，龈缘少量软垢，色红。

颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。

牙髓电活力测试:

5:

12，7:

14，6:

12，6:

16，6:

65右侧脸颊红肿，扪痛。

测体温38?

，WBC11000/mm3。

X-ray示:

6远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。

余未见异常。

诊断:

6急性化脓性根尖周炎

治疗:

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

15扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。

6髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。

Rx:

头孢呋辛脂0.125mg×8sig:

0.25mg/bid/po甲硝唑0.2mg×12sig:

0.4mg/tid/po布洛芬缓释胶囊0.3mg×2sig:

1/prn/po医嘱:

一天后复诊继续治疗，若有不适随诊

复诊:

患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。

，松?

?

。

前庭沟肿胀已明显消退。

检查:

6髓腔开放，叩（）处理:

6电测WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。

拔髓x?

，手扩EDTA3H2O2根管预备至35。

插主牙胶尖拍片示:

达工作长度。

隔湿干燥，封FC棉捻X?

，ZOE暂封。

医嘱:

一周后复诊继续治疗。

因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随

诊

复诊:

患牙无不适，继续治疗。

，松（-）

检查:

6暂封物在位，叩（-）。

牙龈未见异常。

处理:

6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。

隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?

。

拍片示:

恰填。

隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合

医嘱:

充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。

不适随诊。

慢性龈缘炎

患者赵某，男，35岁。

主诉:

牙龈经常出血2年。

现病史:

患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。

有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼前来就诊。

否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。

既往史:

患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。

否认药物过敏史否认系统疾病史。

个人史:

吸烟4年每天大约10支。

家族史:

父母身体健康无其他疾病。

，牙石（）

口腔检查:

全口卫生状况差，软垢、色素（），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。

BI普遍24，PD?

13mm。

多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。

未探及松动牙，叩诊均未见异常。

曲断示:

牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。

诊断:

慢性龈缘炎

治疗:

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、OHI，3双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3双氧水冲洗，上碘甘油医嘱:

半小时后再喝水。

一周后复查治疗及患者维护效果。

慢性牙周炎

患者赵某，男，35岁。

主诉:

牙龈经常出血2年。

现病史:

患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。

有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼前来就诊。

否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。

既往史:

患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。

否认药物过敏史否认系统疾病史。

个人史:

吸烟4年每天大约10支。

家族史:

父母身体健康无其他疾病。

，牙石（）

口腔检查:

全口卫生状况差，软垢、色素（），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。

BI普遍24，PD?

34mm。

多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。

未探及松动牙，叩诊均未见异常。

曲断示:

牙槽骨均吸收至根上1/3，余未见明显异常。

诊断:

慢性牙周炎

治疗:

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、OHI，3双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3双氧水冲洗，上碘甘油。

医嘱:

半小时后再喝水。

一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗。

牙周—牙髓联合病变

患者赵某，女，35岁。

主诉:

右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重3天。

现病史:

患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛，自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状。

三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。

既往史:

2年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。

后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。

后来症状略有缓解，患者便没有就医治疗。

否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。

个人史:

刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。

吸烟20年，20支/天。

不饮酒。

口腔检查:

全口卫生状况差，软垢、色素（），牙石（），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。

BI普遍24，PD?

34mm。

多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。

6近中深大龋坏，探痛（-）。

近中PD10mm，龈沟可见淡黄色脓性分泌，冷诊无反应，叩（）物，松?

?

。

探针可探入根分叉，但不能穿通。

X线显示:

牙槽骨均吸收至根上1/3;6近中牙槽骨吸收至根尖1/3，根尖区骨质有透射影。

根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常。

余未见异常。

诊断:

6牙周—牙髓联合病变伴?

?

根分叉病变

治疗:

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

电测WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。

拔髓x?

，手扩EDTA3H2O2根管预备至35。

插主牙胶尖拍片示:

达工作长度。

隔湿干燥，封FC棉捻X?

，ZOE暂封。

3、OHI，3双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3双氧水冲洗，上碘甘油。

医嘱:

一周后复诊继续治疗。

因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊

复诊:

患牙无不适，继续治疗。

，松（-）

检查:

6暂封物在位，叩（-）。

牙龈未见异常。

处理:

1、6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。

隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?

。

拍片示:

恰填。

隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

2、6碧蓝局麻下行牙周刮治术，3双氧水冲洗，上浓台式液。

医嘱:

充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。

患牙

因为有牙周病变，故需一个月后复查牙周情况，若仍有深袋，需行翻瓣术或牙半切术。

不适随诊。

智齿冠周炎

患者赵某，女，35岁。

主诉:

右下后牙肿痛一周，开口困难两天。

现病史:

患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙。

自服头孢类消炎药后略有缓解，但仍有肿胀。

两天前疼痛加剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。

估计来诊求治。

检查：

全身情况:

患者神情较疲惫，但查体配合，对答确题。

否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病。

口腔检查:

右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及波动感，无扪痛。

开口度约一指半，开口，双侧颞下颌关节动度一致。

右侧颌下区可触及一0.5x0.3cm大小淋巴结，质软，无型“”触压痛。

8近中阻生，远中龈瓣覆盖，红肿，可探及8mm深盲袋。

内含大量食物残渣，并可见黄色，。

，脓性分泌物，有探痛及触压痛。

叩（-）松（-）7牙体完整，远中未探及龋坏，叩（-），牙龈略红。

余未见异常。

松（-）曲断示:

8近中前倾阻生，87之间牙槽骨已吸收。

7远中未见龋坏透影，余未见异常。

诊断:

8近中阻生伴冠周炎

治疗:

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、8清除盲袋内容物，3双氧水生理盐水交替冲洗盲袋，上碘甘油特号线条。

医嘱:

半小时后再漱口。

若情况明显好转，可观察，择期拔除8;若症状仍较严重，明日复诊继续冲洗;若症状加重，则需输液抗炎治疗盲袋切开。

牙列缺失

患者赵某，女，35岁。

主诉:

上下牙齿全部缺失三月余，要求镶牙。

现病史:

患者原有上下活动义齿，因余留牙龋坏松动于三月前依次拔除，旧义齿固位不好，一直未曾使用，现伤口已完全愈合，故来诊要求重新镶牙。

既往史:

上述旧义齿已使用,,,年，自述使用良好。

否认全身重大身体疾病。

口腔检查:

颌面左右基本对称，面下,,,变短。

颌弓卵圆形，上颌弓略大于下颌弓，颌间距离中等，拔牙窝愈合良好。

上下牙槽嵴高宽一般（或低平，呈刃状等），无明显骨尖骨突等。

唇颊舌系带正常，舌运动自如，无明显形态变化。

黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，旧义齿固位不良。

诊断:

上下牙列缺失

治疗:

1、告知患者修复计划及费用，因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动，压痛等现象，患者同意治疗，上下总义齿修复。

2、二次印模法采印，取正中合关系（试上合托，基托边缘伸展尚可，吸力一般，恢复丰满，核对无误，划中度，修整合堤，确定合平面。

试下合托，确定正中合位，颞肌反射有力）线。

下次:

试排牙

复诊,.主诉:

复诊

检查:

如前述

处理:

试上下总义齿，调整使面下,,,高度及丰满度恢复合适，中线居中，义齿形态位置及合关系正常，患者满意。

下次:

戴牙

复诊2.

主诉:

复诊戴牙

检查:

如前述

处理:

全口总义齿初戴，修整过长基托边缘，缓冲系带，固位力尚可，选磨调合抛光后戴入，嘱须知。