健康评估表完整优秀版.docx

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健康评估表完整优秀版

住址：

健康体检及评估表编号□□□□□

姓名：

性别：

联系方式：

身份证号码：

体检日期

年月日

责任医生

内容

检查项目

症

状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛

一

般

状

况

体温

℃

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

cm

体重

kg

腰围

cm

体质指数

（BMI）Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

□

老年人生活自理能力自我评估*

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）

□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　

□

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

□

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁

□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

1是2否

□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

□/□/□/□

脏

器

功

能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿

3龋齿

4义齿（假牙）

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

□

□

□

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见

□

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

□

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他

□

肺

桶状胸：

1否　　2是

□

呼吸音：

1正常2异常

□

罗音：

1无　2干罗音3湿罗音4其他

□

心脏

心率次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐杂音：

1无2有

腹部

压痛：

1无2有包块：

1无2有肝大：

1无2有

脾大：

1无2有移动性浊音：

1无2有

□

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消

失

辅

助

检

查

血常规*

血红蛋白____g/L白细胞___×109/L血小板___×109/L其他___

尿常规*

尿蛋白_____尿糖______尿酮体____尿潜血_____其他_________

空腹血糖*

_______mmol/L或___________mg/dL

心电图*

1正常2异常

□

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/谷草转氨酶U/L总胆红素μmol/L

肾功能*

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白mmol/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

中医体质辨识*

平和质

1是2基本是

□

气虚质

1是2倾向是

□

阳虚质

1是2倾向是

□

阴虚质

1是2倾向是

□

痰湿质

1是2倾向是

□

湿热质

1是2倾向是

□

血瘀质

1是2倾向是

□

气郁质

1是2倾向是

□

特秉质

1是2倾向是

□

现存

主要

健康

问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6心前区疼痛7其他

□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

□/□/□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他

神经系统疾病

1未发现2有

□

其他系统疾病

1未发现2有

□

主要

用药

情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律　2间断　3不服药

1

2

3

健康

评价

1体检无异常2有异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

异常1异常2异常3异常4

健

康

指

导

1纳入慢性病患者健康管理

2建议复查

3建议转诊

□/□/□/□

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）

6建议接种疫苗7其他

评定结果

1、健康状况良好2、健康状况一般3、亚健康4、身体虚弱，疾病状态

制定健康计划

老年人健康评估

协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。

完成以下表格

表1老年人健康评估表

评估日期：

护士资料提供人/关系：

健康档案/家庭护理病历号：

姓名：

性别：

年龄：

民族：

宗教：

号码：

一般情况

1.婚姻状况

（1）独身

（2）已婚（3）再婚（4）丧偶（5）其他

2.居住类型

（1）独自

（2）同配偶一起（3）和子女一起（4）配偶、子女一起（5）其他（注明）

3.住房类型

（1）楼房（楼层）

（2）电梯：

①有②无（3）平房（4）其他

4.居住环境

（1）采光及通风：

①好②一般③差

（2）人均面积：

㎡

（3）宠物：

①猫狗②鸟③其他

5.室内温度

（1）冬季取暖设备：

①暖气②空调③煤炉④其他

（2）夏季降温设备：

①空调②电扇③其他

6.卫生间

（1）居室内：

①坐厕②蹲厕

（2）公共厕所（3）其他

7.主要生活来源

（1）离退休金

（2）儿女（3）救济金（4）储蓄（5）其他亲属

8.医疗费支付方式

（1）自费

（2）半自费（3）劳保（4）公费（5）社会保险

9.参加的社会活动类型

（1）公园

（2）老年活动站（3）老年大学（4）其他（注明）

健康状况（对有问题者在序号上划勾）

1.一般情况：

①身高㎝②体重㎏③身体指数④腰围/臀围⑤体温

⑥脉搏次/分⑦呼吸次/分⑧血压㎜Hg9血糖

病史：

过敏史（药物、食物）:

家庭病史:

2.皮肤：

①潮湿②干燥③出疹④指/趾甲问题⑤瘙痒⑥发炎/红肿/溃疡：

部位⑦黄染

3.头/颈部：

①头痛②眩晕③强直④压痛⑤肿块⑥活动受限

4.眼/视力：

①疼痛②溢泪③发痒④水肿⑤视力减退⑥使用助视器：

远视、近视镜

5.耳/听力：

①听力下降②使用助听器③异常分泌物④耳鸣⑤眩晕

6.鼻部：

①流涕②异常分泌物③鼻出血④疼痛⑤嗅觉异常⑥鼻塞

7.口/咽喉：

①疼痛②溃疡③嘶哑④吞咽困难⑤牙龈出血⑥味觉迟钝⑦龋齿⑧义齿⑨打鼾

8.呼吸系统：

①咳嗽②呼吸困难③咯血④咳痰⑤胸痛

9.循环系统：

①心前区疼痛②胸闷、憋气③心律不齐④发绀⑤心悸

10.消化系统：

①食欲不振②恶心/呕吐/呕血③鼻/口饲④腹胀腹痛⑤便秘⑥便血⑦腹泻

11.泌尿系统：

①排尿困难②尿潴留③小便混浊/疼痛④尿失禁⑤血尿⑥尿频⑦多尿⑧夜尿多⑨尿急

12.血液系统：

①异常出血②淋巴结肿大③贫血

13.生殖系统：

①分泌物异常②疼痛/瘙痒③男：

前列腺增生/睾丸肿痛④女：

性交疼痛/下腹痛⑤性生活困难

14.神经系统：

①痴呆②偏瘫③四肢/局部麻痹④震颤/痉挛⑤感觉异常⑥协调障碍⑦记忆障碍

15.运动系统：

①活动减少②歩态不稳/常跌倒③关节强硬④坐姿失衡⑤肢体震颤⑥使用助行器

慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）

1.高血压2.糖尿病3.心血管疾病4.脑卒中5.恶性肿瘤6.哮喘/慢阻肺7.结核8.骨折/脱臼9.关节炎/神经痛10.慢性腰痛11.白内障/青光眼12.肝脏疾病13.消化性溃疡14.肾脏疾病15其他

心理评估（对有问题者在序号上划勾）

记忆功能①今天几日②今天星期几③您出生日期④讲出现处地址⑤现在国家主席是谁⑥中秋节是哪一天

认知功能

意识状况：

①清醒②嗜睡③模糊④浅昏迷⑤深昏迷

情绪表现：

①平静②不安③急躁④激动⑤忧虑⑥冷漠

决断与认知：

①独立，合理并一贯性②需要他人提示或指引③不能做任何决定

备注：

历史疾病、手术记录

用药记录：

（用药品明、剂量、服用方法）

手术部位：

有无器官摘除：

其他：

日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力）

自理（10）需要帮助（5）全靠他人（0）

1.穿衣：

包括扣纽扣、拉链及穿鞋1050

2.进食1050

3.仪表：

洗脸、梳头、剃须1050

4.入厕1050

5.沐浴1050

6.变换座位及卧位1050

7.走动（可用助行器）1050

8.上楼梯1050

9.排尿控制1050

10排便控制1050

总分：

（评价标准：

好=100~90分一般=85~40分差<=35分）

自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，越低说明能力越强）

使用

（1）能自己打

（2）能拨熟悉的（3）能接但不能打（4）不能使用

购物

（1）能购买所需之物

（2）能独立买小东西（3）购物时需陪伴（4）不能自行购买

食物准备

（1）能独立烹调

（2）有原料则能烹调（3）对做熟的食物能加热（4）需别人提供食物

家务料理

（1）能独自完成所有家务

（2）完成较轻的家务（3）完成部分较轻的家务（4）所有家务均需帮助

洗衣

（1）能洗自己所有衣物

（2）能洗小衣物（3）不能洗衣

交通方式

（1）能独自使用交通工具

（2）在别人帮助下能乘出租车或公共汽车（3）不能出外旅行

服药能力

（1）能主动准确服药

（2）能服用事先准备好的药物（3）不能正确服药

经济理财

（1）能自行理财

（2）能计划日常购物，储蓄及消费时需帮助（3）必能自行理财

总分：

（评价标准：

好=8分一般=10~19分差>=20分）

表2功能独立康复程度表

独立

依赖

序日常生独立完成部分独立号活动作12

需要督促一些帮助很大帮助完全帮助

3456

吃饭

洗澡

穿上衣

穿裤子

自行排尿

自行排便

动身上床

上轮椅

去卫生间

洗衣服

控制轮椅

上/下楼梯

理解能力

表达能力

社会交流

记忆力

总计：

从最低分1分至高分6分累计。

评分标准：

生活独立：

好=16分一般=17分~32分;

生活依赖者：

一般=33分~48分，较差=49分~64分，差=65分~80分，很差>80分

表3家庭访问记录

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

家庭健康档案号：

日期

访问次数

体温

脉搏（次/分）

呼吸（次/分）

血压（㎜Hg）

血糖（㎜ol/L）

体重（Kg）