健康评估表完整优秀版.docx

1、健康评估表完整优秀版住址：健康体检及评估表 编号姓名： 性别： 联系方式： 身份证号码： 体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不

2、满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他/脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白

3、3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他心 脏心率 次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无 2有腹 部压痛：1无 2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有足背动脉搏动1未触及2触及双

4、侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失辅助检查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L或 _mg/dL心电图*1正常 2异常肝功能*血清谷丙转氨酶U/谷草转氨酶 U/L总胆红素mol/L 肾功能*血清肌酐mol/L 血尿素氮mmol/L血 脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白mmol/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L中医体质辨识*平和质1是 2基本是气虚质1是 2倾向是阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 2倾向是痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 2倾向是血瘀质1是 2倾向是

5、气郁质1是 2倾向是特秉质1是 2倾向是现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血 4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他/血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他/眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1

6、 异常2 异常3 异常4 健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制：/1戒烟2健康饮酒3饮食 4锻炼5减体重（目标） 6建议接种疫苗7其他评定结果1、健康状况良好2、健康状况一般3、亚健康4、身体虚弱，疾病状态制定健康计划老年人健康评估协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。完成以下表格表1 老年人健康评估表评估日期：护士资料提供人/关系：健康档案/家庭护理病历号：姓名：性别：年龄：民族：宗教： 号码：一般情况1.婚姻状况（1）独身（2）已婚（3）再婚（4）丧偶（5）其他2.居住类型（1）独自（2）同配偶一起（3）和子女一起（4）配偶、子女一起（5）其他（

7、注明）3.住房类型（1）楼房（楼层）（2）电梯：有无（3）平房（4）其他4.居住环境（1）采光及通风：好一般差（2）人均面积：（3）宠物：猫狗鸟其他5.室内温度（1）冬季取暖设备：暖气空调煤炉其他（2）夏季降温设备：空调电扇其他6.卫生间（1）居室内：坐厕蹲厕（2）公共厕所（3）其他7.主要生活来源（1）离退休金（2）儿女（3）救济金（4）储蓄（5）其他亲属8.医疗费支付方式（1）自费（2）半自费（3）劳保（4）公费（5）社会保险9.参加的社会活动类型（1）公园（2）老年活动站（3）老年大学（4）其他（注明）健康状况（对有问题者在序号上划勾）1.一般情况：身高体重身体指数腰围/臀围体温脉搏次/

8、分呼吸次/分血压Hg 9血糖病史：过敏史（药物、食物）: 家庭病史:2.皮肤：潮湿干燥出疹指/趾甲问题瘙痒发炎/红肿/溃疡：部位黄染3.头/颈部：头痛眩晕强直压痛肿块活动受限4.眼/视力：疼痛溢泪发痒水肿视力减退使用助视器：远视、近视镜5.耳/听力：听力下降使用助听器异常分泌物耳鸣眩晕6.鼻部：流涕异常分泌物鼻出血疼痛嗅觉异常鼻塞7.口/咽喉：疼痛溃疡嘶哑吞咽困难牙龈出血味觉迟钝龋齿义齿打鼾8.呼吸系统：咳嗽呼吸困难咯血咳痰胸痛9.循环系统：心前区疼痛胸闷、憋气心律不齐发绀心悸10.消化系统：食欲不振恶心/呕吐/呕血鼻/口饲腹胀腹痛便秘便血腹泻11.泌尿系统：排尿困难尿潴留小便混浊/疼痛尿失禁

9、血尿尿频多尿夜尿多尿急12.血液系统：异常出血淋巴结肿大贫血13.生殖系统：分泌物异常疼痛/瘙痒男：前列腺增生/睾丸肿痛女：性交疼痛/下腹痛性生活困难14.神经系统：痴呆偏瘫四肢/局部麻痹震颤/痉挛感觉异常协调障碍记忆障碍15.运动系统：活动减少歩态不稳/常跌倒关节强硬坐姿失衡肢体震颤使用助行器慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）1.高血压 2.糖尿病 3.心血管疾病 4.脑卒中 5.恶性肿瘤 6.哮喘/慢阻肺 7.结核 8.骨折/脱臼 9.关节炎/神经痛 10.慢性腰痛 11.白内障/青光眼 12.肝脏疾病 13.消化性溃疡 14.肾脏疾病 15其他心理评估（对有问题者在序号上划勾）记忆功能

10、今天几日今天星期几您出生日期讲出现处地址现在国家主席是谁中秋节是哪一天认知功能意识状况：清醒嗜睡模糊浅昏迷深昏迷情绪表现：平静不安急躁激动忧虑冷漠决断与认知：独立，合理并一贯性需要他人提示或指引不能做任何决定备注：历史疾病、手术记录用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）手术部位：有无器官摘除：其他：日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力）自理（10）需要帮助（5）全靠他人（0）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋 10 5 02.进食 10 5 03.仪表：洗脸、梳头、剃须 10 5 04.入厕 10 5 05.沐浴 10 5 06.变换座位及卧位 10 5 07.走动（可用助行器） 1

11、0 5 08.上楼梯 10 5 09.排尿控制 10 5 010排便控制 10 5 0总分：（评价标准：好=10090分一般=8540分差=20分）表2 功能独立康复程度表独立依赖序日常生独立完成部分独立号活动作 1 2需要督促一些帮助很大帮助完全帮助 3 4 5 6吃饭洗澡穿上衣穿裤子自行排尿自行排便动身上床上轮椅去卫生间洗衣服控制轮椅上/下楼梯理解能力表达能力社会交流记忆力总计：从最低分1分至高分6分累计。评分标准：生活独立：好=16分一般=17分32分;生活依赖者：一般=33分48分，较差=49分64分，差=65分80分，很差80分表3 家庭访问记录姓名：性别：年龄：诊断：家庭健康档案号：日期访问次数体温脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（Hg）血糖（ol/L）体重（Kg）