厦门市用人单位职业卫生档案.docx
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厦门市用人单位职业卫生档案
附件1
厦门市用人单位职业卫生档案
单位名称
建厂（矿）时间
注册地址
邮政编码
作业场所地址
邮政编码
法定代表人
联系电话
职业卫生负责人
联系电话
职业卫生管理部门
联系电话
主管部门
组织机构代码
1、档案之一前期预防档案
2、档案之二职业卫生管理制度档案
3、档案之三职业卫生管理实施档案
4、档案之四职业卫生宣传教育档案
5、档案之五职业卫生监测档案
6、档案之六职业健康监护档案
7、档案之七卫生行政部门监督档案
档案之一前期预防档案
1、职业病危害项目申报表和申报回执
2、产生或存在职业病危害的设备一览表（表1-1）
3、产生或存在职业病危害的化学品、放射性同位素和含有放射性物质的材料一览表（表1-2）
4、产生或存在职业病危害的设备、材料和化学品中文说明书或检验报告等
5、职业病防护设施一览表（表1-3）
6、职业病个人防护用品一览表（表1-4）
7、新、改、扩和技改、技引建设项目基本情况表（表1-5）
8、建设项目批准文件、提交卫生行政部门审查的相关材料、卫生行政部门审查批复文件等
表1-1产生或存在职业病危害的设备一览表
设备名称
型号
生产或供货单位
存在的作业场所
可能产生的职业病危害因素
有无中文说明书
是否设置警示标识
和中文警示说明
※作业场所即工序/装置或车间/工种，下同。
※如不够填写可加页续填，下同。
表1-2产生或存在职业病危害的化学品、放射性同位素和含有放射性物质的材料一览表
材料或化学品名称
生产或供货单位
用途
主要成分
使用的作业场所
可能产生的职业病危害因素
年使用量
有无中文说明书
是否设置警示标识
和中文警示说明
表1-3职业病防护设施一览表
防护设施
名称
型号
生产或供货单位
产品合格证明（有/无）
防护用途
安装的作业场所
安装日期
表1-4职业病个人防护用品一览表
个人防护用品名称
型号
产品合格证明（有/无）
防护用途
购买日期
购买数量
生产或供货单位
使用的作业场所
表1-5新、改、扩和技改、技引建设项目职业卫生审查情况表
建设项目名称
建设单位
职业卫生负责人（或联系人）
联系电话
审查类别
审查日期
公文批复文号
预评价报告审核（备案）
防护设施设计审查
防护设施竣工验收（备案）
档案之二职业卫生管理制度档案
1、职业卫生管理机构或组织（※可参考样例）
2、职业病防治纳入法定代表人目标管理责任制（※可参考样例）
3、职业卫生管理制度一览表（表2-1）
4、职业卫生管理制度（※可参考样例）
5、职业卫生操作规程一览表（表2-2）
6、职业卫生操作规程
表2-1职业卫生管理制度
制度名称
制订日期
公布方式和地点
职业卫生档案与监护档案管理制度
职业卫生教育培训制度
职业病危害因素监测评价制度
职业健康检查与诊治制度
职业病危害告知制度
职业病防护设备管理制度
个人防护用品管理制度
职业卫生检查与奖惩制度
职业病危害事故应急救援预案
表2-2职业卫生操作规程一览表
操作规程名称
存在的作业场所
公布方式或地点
※对存在职业病危害的作业场所制定相应的职业卫生操作规程。
档案之三职业卫生日常管理档案
1、历年职业病防治计划与实施方案（※可参考样例）
2、历年职业病防治经费一览表（表3-1）（※可备页供每年使用）
3、职业病危害防护设备维护和检修记录表（表3-2）（※可备页供每次使用）
4、个人防护用品发放记录表（表3-3）（※可备页供每次使用）
5、职业卫生日常检查和处理记录表（表3-4）（※可备页供每次使用）
表3-1年度职业病防治经费一览表
用途
工作内容
经费（元）
备注
管理部门工作经费
工作环境改造
生产工艺改进
防护设施配置与维护
个人防护用品配置与更新
工作场所危害因素检测与评价
接危职工职业健康监护
警示标识设置
职业卫生宣传培训
职业病人诊疗
工伤保险
合计
负责人（签名）：
日期：
年月日
表3-2职业病危害防护设施维护、检修记录表
车间名称
车间负责人
防护设施名称
检修时间
检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：
验收意见
负责人（签名）：
日期：
年月日
检修人：
检修日期：
年月日
表3-3个人防护用品发放记录表
车间名称
个人防护用品名称
型号
数量
领取人
领取日期
负责人（签名）：
日期：
年月日
表3-4职业卫生日常检查和处理记录表
车间名称
车间负责人
检查地点
检查情况记录：
1、警示标识设置情况：
2、防护设施运行情况：
3、应急救援设施、报警装置运行情况：
4、个人防护用品使用情况：
5、操作规程执行情况：
6、其他：
检查人员（签名）：
日期：
年月日时分-时分
整改意见：
负责人（签名）：
日期：
年月日
落实情况
车间负责人（签名）：
日期：
年月日
档案之四职业卫生宣传教育档案
1、公告栏公布与宣传记录表（包括规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施、工作场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等资料公布，以及有关职业病防治相关法律法规、职业卫生防治知识等资料宣传）（表4-1）
2、用人单位负责人或职业卫生管理人员职业卫生培训记录表（表4-2）3、用人单位负责人或职业卫生管理人员职业卫生培训通知及培训材料等
4、劳动者职业卫生培训签到表（表4-3）（※可备页供每次使用）
5、劳动者职业卫生培训通知及培训教材
6、接触职业病危害的劳动者合同告知范本
表4-1公告栏公布与宣传记录表
公告或宣传日期
公告或宣传内容
公告或宣传时限
公告或宣传部门
表4-2用人单位负责人或职业卫生管理人员职业卫生培训记录表
培训机构
培训时间
培训地点
培训内容
到会人员
部门
职务
表4-3劳动者职业卫生培训签到表
（一）、时间：
（二）、地点：
（三）、主讲人：
（四）、培训部门：
（五）、培训内容：
（六）、签到表（可附件）：
车间/部门
签名
车间/部门
签名
车间/部门
签名
档案之五职业卫生监测档案
1、工作场所职业病危害因素日常监测资料（表5-1）
2、职业病危害因素定期检测与评价报告
3、关于职业病危害因素检测与评价结果的报告（※在收到检测报告后10日内向卫生行政部门报告）
表5-1工作场所职业病危害因素日常监测记录表
检测日期
危害因素名称
车间
工种
地点（岗位）
结果（浓、强度范围）
档案之六职业健康监护档案
1、接触职业病危害因素人员汇总表（表6-1）
2、职业健康检查汇总表（表6-2）
3、历年职业健康检查结果通知书
4、关于职业健康检查结果的报告（※在收到体检结果后10日内
向卫生行政部门报告）
5、职业健康监护档案建立情况（表6-3）
6、职业病病人情况表（表6-4）
7、关于职业病和疑似职业病病人的报告（※在收到诊断结果后10日内向卫生行政部门报告）
表6-1接触职业病危害因素人员汇总表
汇总
日期
作业场所
人数合计
（）类
（）类
（）类
（）类
名称
接触人数
名称
接触人数
名称
接触人数
名称
接触人数
计
男
女
计
男
女
计
男
女
计
男
女
表6-2职业健康检查汇总表
检查日期
体检类别
体检人数
检查结果
上岗前
在岗期间
离岗时
离岗后医学随访
应急时
应检人数
实检人数
检出职业禁忌证人数
检出疑似职业病人人数
职业健康检查汇总
表6-3职业健康监护档案建立情况
建档日期
职工总人数
接触职业病危害人数
应建档数
新建档数
建档总数
备注
表6-4职业病病人情况表
姓名
性别
出生年月
工种
专业
工龄
诊断病名
诊断日期
诊断单位
转归
备注
备注：
在岗的请注明现在从事的工种，离岗的请注明去向。
档案之七卫生行政部门监督档案
1、现场监督笔录
2、卫生监督意见书
3、卫生监督意见和整改情况记录表（表7-1）（※可备页供每次使用）
4、处罚等其他文书资料
表7-1卫生监督意见和整改情况记录表
监督检查部门
检查日期
发现的问题
（主要内容摘录）：
监督检查部门提出要落实的整改意见
单位领导审批意见
负责人（签名）：
日期：
年月日
整改情况
负责人（签名）：
日期：
年月日
备考表：
职业卫生管理人员档案交接记录：
日期
交接人
联系电话
接管人
联系电话
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
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