厦门市用人单位职业卫生档案.docx

1、厦门市用人单位职业卫生档案附件1厦门市用人单位职业卫生档案单位名称建厂（矿）时间注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话职业卫生负责人联系电话职业卫生管理部门联系电话主管部门组织机构代码1、档案之一 前期预防档案2、档案之二 职业卫生管理制度档案3、档案之三 职业卫生管理实施档案4、档案之四 职业卫生宣传教育档案5、档案之五 职业卫生监测档案6、档案之六 职业健康监护档案7、档案之七 卫生行政部门监督档案 档案之一 前期预防档案1、职业病危害项目申报表和申报回执2、产生或存在职业病危害的设备一览表（表1-1）3、产生或存在职业病危害的化学品、放射性同位素和含有放射性物质的材料一览

2、表 （表1-2）4、产生或存在职业病危害的设备、材料和化学品中文说明书或检验报告等5、职业病防护设施一览表（表1-3）6、职业病个人防护用品一览表（表1-4）7、新、改、扩和技改、技引建设项目基本情况表（表1-5）8、建设项目批准文件、提交卫生行政部门审查的相关材料、卫生行政部门审查批复文件等表1-1 产生或存在职业病危害的设备一览表 设备名称型号生产或供货单位存在的作业场所可能产生的职业病危害因素有无中文说明书是否设置警示标识和中文警示说明作业场所即工序/装置或车间/工种，下同。 如不够填写可加页续填，下同。表1-2 产生或存在职业病危害的化学品、放射性同位素和含有放射性物质的材料一览表 材

3、料或化学品名称生产或供货单位用途主要成分使用的作业场所可能产生的职业病危害因素年使用量有无中文说明书是否设置警示标识和中文警示说明表1-3 职业病防护设施一览表 防护设施名称型号生产或供货单位产品合格证明（有/无）防护用途安装的作业场所安装日期表1-4 职业病个人防护用品一览表个人防护用品名称型号产品合格证明（有/无）防护用途购买日期购买数量生产或供货单位使用的作业场所表1-5 新、改、扩和技改、技引建设项目职业卫生审查情况表 建设项目名称建设单位职业卫生负责人（或联系人）联系电话审查类别审查日期公文批复文号预评价报告审核（备案）防护设施设计审查防护设施竣工验收（备案）档案之二 职业卫生管理制

4、度档案1、职业卫生管理机构或组织（可参考样例）2、职业病防治纳入法定代表人目标管理责任制（可参考样例）3、职业卫生管理制度一览表（表2-1）4、职业卫生管理制度（可参考样例）5、职业卫生操作规程一览表（表2-2）6、职业卫生操作规程表2-1 职业卫生管理制度制度名称制订日期公布方式和地点职业卫生档案与监护档案管理制度职业卫生教育培训制度职业病危害因素监测评价制度职业健康检查与诊治制度职业病危害告知制度职业病防护设备管理制度个人防护用品管理制度职业卫生检查与奖惩制度职业病危害事故应急救援预案表2-2 职业卫生操作规程一览表操作规程名称存在的作业场所公布方式或地点对存在职业病危害的作业场所制定相应

5、的职业卫生操作规程。档案之三 职业卫生日常管理档案1、 历年职业病防治计划与实施方案（可参考样例）2、 历年职业病防治经费一览表（表3-1）（可备页供每年使用）3、 职业病危害防护设备维护和检修记录表（表3-2）（可备页供每次使用）4、 个人防护用品发放记录表（表3-3）（可备页供每次使用）5、 职业卫生日常检查和处理记录表（表3-4）（可备页供每次使用）表3-1 年度职业病防治经费一览表用途工作内容经费（元）备注管理部门工作经费工作环境改造生产工艺改进防护设施配置与维护个人防护用品配置与更新工作场所危害因素检测与评价接危职工职业健康监护警示标识设置职业卫生宣传培训职业病人诊疗工伤保险合 计负

6、责人（签名）： 日期： 年 月 日 表3-2 职业病危害防护设施维护、检修记录表车间名称车间负责人防护设施名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见负责人（签名）： 日期： 年 月 日检修人： 检修日期： 年 月 日表3-3 个人防护用品发放记录表车间名称个人防护用品名称型号数量领取人领取日期负责人（签名）： 日期： 年 月 日表3-4 职业卫生日常检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、警示标识设置情况： 2、防护设施运行情况： 3、应急救援设施、报警装置运行情况： 4、个人防护用品使用情况： 5、操作规程执行情况： 6、其他：

7、 检查人员（签名）： 日期： 年 月 日 时 分- 时 分整改意见：负责人（签名）： 日期： 年 月 日落实情况车间负责人（签名）： 日期： 年 月 日 档案之四 职业卫生宣传教育档案1、公告栏公布与宣传记录表（包括规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施、工作场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等资料公布，以及有关职业病防治相关法律法规、职业卫生防治知识等资料宣传）（表4-1）2、用人单位负责人或职业卫生管理人员职业卫生培训记录表（表4-2）3、用人单位负责人或职业卫生管理人员职业卫生培训通知及培 训材料等4、劳动者职业卫生培训签到表（表4-3）（可备页供每次使

8、用）5、劳动者职业卫生培训通知及培训教材6、接触职业病危害的劳动者合同告知范本表4-1 公告栏公布与宣传记录表公告或宣传日期公告或宣传内容公告或宣传时限公告或宣传部门表4-2用人单位负责人或职业卫生管理人员职业卫生培训记录表培训机构培训时间培训地点培训内容到会人员部门职务表4-3 劳动者职业卫生培训签到表（一）、时间：（二）、地点：（三）、主讲人：（四）、培训部门：（五）、培训内容： （六）、签到表(可附件)：车间 /部门签名车间 /部门签名车间 /部门签名档案之五 职业卫生监测档案1、工作场所职业病危害因素日常监测资料（表5-1）2、职业病危害因素定期检测与评价报告3、关于职业病危害因素检测

9、与评价结果的报告 （在收到检测报告后10日内向卫生行政部门报告） 表5-1 工作场所职业病危害因素日常监测记录表检测日期危害因素名称车间工种地点（岗位）结果（浓、强度范围）档案之六 职业健康监护档案1、接触职业病危害因素人员汇总表（表6-1）2、职业健康检查汇总表（表6-2）3、历年职业健康检查结果通知书4、关于职业健康检查结果的报告（在收到体检结果后10日内 向卫生行政部门报告） 5、职业健康监护档案建立情况（表6-3）6、职业病病人情况表（表6-4） 7、关于职业病和疑似职业病病人的报告(在收到诊断结果后10日内向卫生行政部门报告)表6-1 接触职业病危害因素人员汇总表 汇总日期作业场所人

10、数合计（ ）类（ ）类（ ）类（ ）类名称接 触 人 数名称接 触 人 数名称接 触 人 数名称接 触 人 数计男女计男女计男女计男女表6-2 职业健康检查汇总表 检查日期体检类别体检人数检查结果上岗前在岗期间离岗时离岗后医学随访应急时应检人 数实检人 数检出职业禁忌证人数检出疑似职业病人人数职业健康检查汇总 表6-3 职业健康监护档案建立情况 建档日期职工总人数接触职业病危害人数应建档数新建档数建档总数备注表6-4 职业病病人情况表 姓名性别出生年月工种专业工龄诊断病名诊断日期诊断单位转归备注备注：在岗的请注明现在从事的工种，离岗的请注明去向。档案之七 卫生行政部门监督档案1、现场监督笔录2、卫生监督意见书3、卫生监督意见和整改情况记录表（表7-1）（可备页供每次使用）4、处罚等其他文书资料表7-1 卫生监督意见和整改情况记录表 监督检查部门检查日期发现的问题（主要内容摘录）：监督检查部门提出要落实的整改意见 单位领导审批意见负责人（签名）： 日期： 年 月 日整改情况负责人（签名）： 日期： 年 月 日 备考表：职业卫生管理人员档案交接记录：日期交接人联系电话接管人联系电话年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日