金秋助学表格和公示样式 1.docx

金秋助学表格和公示样式 1.docx

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金秋助学表格和公示样式1

附件1

困难职工申请书

（样式）

工会：

我叫，是单位的困难职工（农民工）。

现因

（家庭成员基本情况、困难原因等）造成生活困难。

特向XXX工会申请成为困难职工并给予XXX帮扶救助，恳请批准。

本人所提供的以上申请内容属实。

申请人（签名）：

年月日

附件2

家庭成员工资收入证明

（样式）

同志是我单位职工（或聘用员工），其前个月的月均工资为元，月均实发工资元。

本单位提供的以上证明内容属实。

联系电话：

经办人（签名）：

工会委员会（盖章）

年月日

附件3

困难职工入户调查表（样式）

填报单位:

申请人及家庭成员基本情况

姓名

身份证号码

性别

与申请人关系

民族

政治面貌

户籍性质（农民、居民）

婚姻

状况

身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）

联系

电话

住址

所在单位（或就读学校）

月收入（含工资、养老金、经营性收、出租收入等）（元）

（申请人）

（家庭成员）

（家庭成员）

（家庭成员）

（家庭成员）

（家庭成员）

致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害等其他原因）

申请人家庭财产情况

住房情况:

1、家庭共有房产套，面积共平米，其中按揭套，全款套。

拥有汽车情况:

营运（生产）性汽车辆，非营运（生产）性汽车辆。

申请人声明：

本人保证所提供的情况属实。

入户核查员意见：

申请人签字：

核查员签字：

年月日

年月日

*职工编号

*困难类别

*姓名

*民族

*性别

*政治面貌

*身份证号

*出生日期

*健康状况

残疾类别

*工作状态

*劳模类型

*住房类型

建筑面积

手机号码

其他联系方式

邮政编码

*工作时间

*所属行业

*婚姻状况

*户口类型

*家庭住址

工作单位

单位性质

企业状况

是否单亲

*本人月平均收入

*家庭其他非薪资年收入

*家庭年度总收入

*家庭人口

家庭月人均收入

*户口所在地行政区划

*医保状况

是否有一定自救能力

是否为零就业家庭

家庭

主要

成员

姓名

关系

性别

政治面貌

身份证号

出生日期

健康状况

月收入

身份

医保状况

单位或学校

致困原因（个人或家庭成员）

1.无劳动能力；2.有劳动能力而未就业；3.下岗失业；4.未参加社会保险；5.社会保险待遇落实不到位；

6.患重特大疾病；7.遭受自然灾害；8.遭受意外事故；9.子女上学；10.其他。

主要致困原因（限选一项）：

次要致困原因（最多选三项）：

开户银行

支行名称

银行卡号

附   件

附件类型

附件名称

备注

*建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（是否）（确定时间：

年月日），对解困脱困对象确定以下类别中的选项

五类

重点

群体

1.低保范围内有劳动能力而未充分就业

2.收入或生活水平低于低保线而未纳入低保

3.支出性生活困难

4.城市困难农民工

5.供给侧结构性改革中的困难职工

6.其他（注明）

“四个

一批”

措施

1.就业创业发展

2.纳入社保制度覆盖

3.纳入大病保险和医疗互助保险保障

4.社会救助兜底

5.其他（注明）

七个

行动

计划

1.技能培训促就业计划

2.创业援助计划

3.阳光就业计划

4.职工医疗互助计划

5.金秋助学计划

6.一帮一结对计划

7.送温暖精准化计划

8.其他（注明）

备注

职工签字

*建档人

*审核人

帮扶单位

帮扶责任人

录入人

附件4困难职工档案表（*为必填项样表）

填表说明：

1．困难类别：

请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

2．政治面貌：

请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

3．身份证号：

必须是18位。

4．健康状况：

请填写“良好”、“恶性肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”、“.严重运动神经元病”、“残疾”。

其中残疾类型包括：

视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾

“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”、“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”、“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”、“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度）”、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”、“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”、“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”、“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）”、“多重残疾三级（中度）”、“多重残疾四级（轻度）”。

5．工作状态：

请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”。

6．劳模类别：

请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。

7．住房类型：

请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。

8．建筑面积：

请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。

9．手机号码和其他联系方式任填其一。

10．所属行业：

请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、“卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和社会组织”或“国际组织”。

11．婚姻状况：

请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。

12．户口类型：

请填写“城镇居民”或“农村居民”。

13．单位性质：

请填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。

14．企业状况：

请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。

15．是否单亲：

请填写“是”或“否”。

16．“本人月平均收入”，“家庭其他年收入”，“家庭年度总收入”“家庭人口”“家庭月平均收入”（“家庭年度总收入”和“家庭人口”和“家庭人均月收入”这三项由系统根据“本人月平均收入”和“家庭其他年收入”自动算出。

）

17．医保状况：

请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“其他”。

18．是否有一定自救能力：

请填写“是”或“否”。

19．是否为零就业家庭:

：

请填写“是”或“否”。

20．家庭成员关系中，关系请填写“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”、“父亲”、“母亲”、“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“祖父母”、“外祖父母”、“孙子女”、“外孙子女”、“兄弟”、“姐妹”、“儿媳”、“女婿”、“其他”。

政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“职工”、“农民”、“农民工”、“军人”、“自由职业”、“无业”、“学生”、“学龄前”。

21．主要致困原因：

请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“本人残疾”、“家属残疾”、“本人下岗失业”、“家属下岗失业”、“收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”、“其他”中的一项。

22．次要致困原因（最少0项，最多3项）：

请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“本人残疾”、“家属残疾”、“本人下岗失业”、“家属下岗失业”、“收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”中的零项或多项。

23．开户银行：

请填写“中国工商银行”、“招商银行”、“中国农业银行”、“中国银行”、“中国建设银行”、“交通银行”、“中信银行”、“上海浦东发展银行”、“中国民生银行”、“光大银行”、“兴业银行”、“华夏银行”、“广东发展银行”、“深圳发展银行”、“中国邮政储蓄银行”、“城市商业银行”、“城市信用合作社”、“农村商业银行”、“农村合作银行”、“农村信用合作社”、“恒丰银行”、“浙商银行”、“渤海银行”、“徽商银行”、“上海农村商业银行”、“北京银行”、“平安银行股份有限公司”、“南京银行”、“江苏银行”、“宁波银行”、“上海银行”、“杭州银行”、“中国农业发展银行”、“东莞农村商业银行”、“浙江商业银行”、“珠海南通银行”、“宁波国际银行”、“福建亚洲银行”、“三峡银行”、“东亚银行”、“新韩银行”、“韩亚银行”、“花旗银行”、“友利银行”、“韩国企业银行”、“广东华兴银行”、“汇丰银行”、“渣打银行”、“南洋商业银行”、“重庆银行”、“南昌银行”、“吉林九台农商行”、“重庆农村商业银行”、“其他银行”。

24．支行名称：

请填写支行名称。

25．银行卡号：

必须是10~30位之间。

附件5

困难职工公示

（样式）

本次本单位共有户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。

根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，现予以公示。

公示期为年月日至年月日。

各位会员如有异议的，请在年月日前向本单位工会反映。

公示内容

申请人

家庭成员（人数）

申请人

月均收入（元）

家庭月人均

收入（元）

致困原因

单位工会联系人：

联系电话：

工会委员会（章）

年月日

附件6

困难职工公示无异议证明

（样式）

我单位本次共有户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。

根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，已于年月日至年月日进行公示，公示期间无异议。

特此证明

工会委员会

年月日

附件7

困难职工救助申请书

（样式）

工会：

我叫，是单位的困难职工（农民工）。

现因

（家庭成员基本情况、困难原因等）造成生活困难。

本人所提供的相关材料真实有效，特向工会申请救助（生活救助、医疗救助、助学救助），恳请批准。

申请人（签名）：

年月日

附件8

困难职工子女助学救助申报表（样式）

姓名

性别

相片

出生日期

民族

新录或在读学校

新生□在读□院校系专业年级

中、高考分数（新生填写）

第批本科

录取分数线文科□理科□

毕业中学

家庭困难主要原因

家

庭

情

况

住址

邮政编码

单亲女职工子女

是□

否□

农民工子女

是□

否□

联系电话

家庭人口

家庭月人均收入（元）

是否在最低保障线以下：

是□/否□

父亲姓名

父亲工作单位

母亲姓名

母亲工作单位

基层工

会意见

帮扶中心意见

审批单位意见

附件9

困难职工救助公示

（样式）

我单位困难职工XXX等XXX人向工会申请困难职工帮扶救助。

根据《广西工会困难职工帮扶资金使用管理实施细则》的规定和XXX总工会《关于XXX年XXX的通知》精神，经我会摸底调查并核实，拟上报下列人员为XXX年XXX帮扶救助对象。

序号

姓名

救助原因

现对以上人员情况予以公示。

公示期为年月日至年月日。

如有异议请在年月日前请以书面形式或电话向本单位工会反映。

联系人：

XXX

电话：

XXX

工会委员会（盖章）

年月日

附件10

公示无异议证明

（样式）

根据XXX总工会《关于XXX年XXX活动的通知》，我单位经过摸底调查并核实，拟上报XXX等XXX位人员为XXX年的帮扶救助对象，并于XXX年X月X日至X月X日进行了公示，公示期间无异议。

特此证明

XXXX工会委员会

XXX年X月X日