揭阳市基本医疗保险医疗费用结算办法试行Word格式文档下载.docx

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市财政局牵头确定年度基本医疗保险统筹基金总额预算；

市卫生健康局牵头做好协议医疗机构权重系数、病种库及其分值的年度调整工作，协调推进各协议医疗机构病案首页的应用上报工作，加强对协议医疗机构的监督管理。

市医疗保障经办机构负责参保人基本医疗费用结算的经办、管理、统计和测算工作。

第二章病种分值结算

第五条参保人在协议医疗机构发生的属基本医疗保险统筹基金支付范围的住院基本医疗费用按病种分值或住院床日费用分值结算。

按照“总额控制、分值计算、按月预付、年终清算”的办法，将参保人在协议医疗机构住院基本医疗费用的年度可分配资金总额（下称年度可分配资金总额），根据病种或住院床日费用的分值以及各协议医疗机构权重系数等进行分配结算。

第六条年度可分配资金总额=当年度基本医疗保险统筹基金收入总额（包括城镇职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金,剔除一次性趸交收入后加上一次性趸交分摊计入额）-风险调剂金（以当年度基本医疗保险统筹基金收入总额的8%计）-普通门诊统筹费用-门诊特定病种及家庭病床费用-异地联网即时结算费用-现金报销费用（不含已纳入医院按分值结算的部分）-其他支出

月预付资金总额按照全市上年度基本医疗保险统筹基金按分值结算实际支付总额的月平均值确定。

第七条根据协议医疗机构上年度实际医疗费用发生情况筛选出常见病、多发病，剔除省确定的按单病种结算的部分病种后，建立按分值结算的病种库，按国际疾病分类标准ICD-10予以分类，结合治疗方式汇总统计各病种住院次均基本医疗费用、除以固定参数对各病种确定分值。

精神病患者在精神专科协议医疗机构（包括综合医院，下同）的住院基本医疗费用按床日确定分值。

第八条根据各协议医疗机构级别、病种次均基本医疗费用的客观差异及协议医疗机构绩效考核情况，合理确定各协议医疗机构的权重系数，作为协议医疗机构病种分值权重分配系数。

协议医疗机构权重系数对应的级别，必须与协议医疗机构执行的收费标准、参保人住院起付标准及报销比例所对应的级别相一致。

第九条协议医疗机构应按规定使用住院病人病案首页。

严格按照国际疾病分类标准ICD-10对疾病进行分类编码，并在参保人出院后10日内上传准确的疾病编码。

第十条参保人在协议医疗机构发生的按分值结算的病种，按参保人出院的临床第一诊断（主要诊断）及其诊治方式确定其所对应的分值。

参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一协议医疗机构住院的（急性发作或其他特殊原因除外），不重复计算分值。

住院参保人在同一协议医疗机构内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。

精神病患者在精神专科协议医疗机构住院时间超过365天的，以365天作为一次住院周期结算。

第十一条协议医疗机构有分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的，当次住院的分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减。

参保人在协议医疗机构住院发生的按分值结算的基本医疗费用因协议医疗机构原因未记账的，参保人在医疗保障经办机构办理现金报销后，统一纳入该协议医疗机构的分值结算，参保人已支付的当次住院全部基本医疗费用计入该医疗机构参保人支付费用总额。

第十二条当月分值单价=（月预付资金总额+全市当月按分值结算参保人住院个人自付总额+相应的“一站式”结算及补充保险、大病保险支付额）÷

全市当月各协议医疗机构总分值之和

协议医疗机构总分值＝协议医疗机构分值总数×

协议医疗机构权重系数

第十三条各协议医疗机构住院基本医疗保险费用月预付金额（下称月预付金额）=当月协议医疗机构总分值×

当月分值单价-当月协议医疗机构按分值结算病种的参保人住院个人自付总额-相应的“一站式”结算、补充保险及大病保险支付额

当月统筹基金发生额小于月预付金额时，按统筹基金发生额预付给协议医疗机构；

当月统筹基金发生额大于月预付金额的，按月预付金额预付给协议医疗机构。

第十四条年度结束，如各协议医疗机构住院统筹基金发生额总和未达到年度可分配资金总额的,按统筹基金发生额总额的103%作为年度可分配资金总额，但最高不超过按本办法第六条第一款计算的数额。

第十五条当年度分值单价=（年度可分配资金总额+全年按分值结算病种的参保人个人自付总额+相应的“一站式”结算、补充保险及大病保险支付额）÷

当年各协议医疗机构总分值之和

当年度分值单价高于上年度分值单价的110%的，以上年度分值的110%作为当年度分值单价。

第十六条年度清算时应偿付给各协议医疗机构的住院基本医疗费用（下称年度应偿付总额）=当年协议医疗机构总分值×

当年分值单价-当年协议医疗机构按分值结算病种的参保人个人自付总额-相应的“一站式”结算、补充保险及大病保险支付额。

如协议医疗机构住院统筹基金发生额未达到按上述公式计算出的年度应偿付总额的，按实际发生统筹费用的103%作为其年度应偿付总额，但最高不超过按上述公式计算的年度应偿付总额。

年度清算应偿付额=年度应偿付总额-月预付金额总额

第十七条医疗保障经办机构可向协议医疗机构拨付周转金，用于协议医疗机构为参保人提供医疗服务（含药品、医用耗材）的资金周转。

周转金采取由协议医疗机构申请、医疗保障经办机构核拨的方式办理。

最高拨款额度不得超过上年度该医疗机构统筹基金记账住院医疗费用的月平均值的２倍。

周转金的申请、预付、清算、回收等由医疗保障经办机构在《揭阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》（下称服务协议）中明确。

第十八条年度可分配资金总额经实际分配后仍有结余的，可根据基金运行、各协议医疗机构医疗服务等情况依程序报批后进行二次分配。

第三章其他结算方式

第十九条参保人在协议医疗机构发生的普通门诊、门诊特定病种及家庭病床基本医疗费用，医疗保障经办机构按“人均限额”或“医疗服务项目”等方式结算。

第二十条参保人发生的不纳入分值结算的住院基本医疗费用以及在协议医疗机构门诊发生的其他医疗费用的结算方式，由医疗保障经办机构与协议医疗机构通过签订服务协议明确。

第四章结算管理

第二十一条协议医疗机构要遵循合理检查、合理用药、合理治疗服务原则，严格按照有关规定提供基本医疗服务，使用超出基本医疗保险范围的医疗服务及用药，需经患者或其家属同意并签字。

第二十二条协议医疗机构于每月15日前，向医疗保障经办机构申报结算上月记账的基本医疗费用。

医疗保障经办机构应于上报资料截止日起30个工作日内支付月预付金额，并预留5%作为服务质量保证金。

第二十三条市医疗保障经办机构应在服务协议中约定各协议医疗机构年度自费率及转院率等控制指标，并纳入协议医疗机构续签协议、服务质量保证金等考核目标进行控制。

第二十四条各协议医疗机构在规定的时间内申报结算年度基本医疗费用的，医疗保障经办机构在每年3月底前完成上年度年度清算工作，并按照市级统筹服务协议等有关规定结算服务质量保证金。

第二十五条医疗保障经办机构按比例随机抽查协议医疗机构申报病例，经审核属违规的医疗费用，按抽查比例放大后在应拨付的费用中予以扣减。

第五章监督管理

第二十六条各协议医疗机构应加强对医务人员诊疗行为的规范和管理，按要求开展病案首页和疾病编码的应用工作，按照病案管理和本办法的要求做好病案首页填报工作。

第二十七条医疗保障经办机构应加大对协议医疗机构执行服务协议情况的检查和基本医疗保险统筹基金支出的稽核。

对协议医疗机构违反服务协议约定的，应当追究违约责任；

涉嫌违法的，应及时向同级医疗保障行政部门报告。

第二十八条医疗保障行政部门应加强对协议医疗机构遵守基本医疗保险法律、法规及有关规定情况的监督检查。

协议医疗机构违反法律、法规及有关规定的，行为发生地的医疗保障行政部门应依法予以查处；

属卫生健康、市场监督管理等行政部门职责管理范围的，医疗保障行政部门应及时移交相关部门处置；

涉嫌犯罪的，应移送司法机关追究刑事责任。

第二十九条卫生健康部门应加强各协议医疗机构病案系统管理及病案管理培训工作，定期对疾病编码工作进行指导和检查。

加强对本地区医疗费用增长率等情况的监测。

加强对协议医疗机构及医务人员执业行为的监督管理，及时查处违法违规执业行为并予以通报。

第三十条市医疗保障经办机构会同市卫生健康局不定期组织专家对各协议医疗机构提供医疗服务和执行医疗保险政策规定等情况进行监督检查，加强对基本医疗保险费用支出的监管。

第六章附则

第三十一条本市按分值结算的病种、住院床日费用及分值、各协议医疗机构权重系数等指标，初次确定工作由市医疗保障局牵头，会同市卫生健康局、市财政局确定并公布；

本办法实施之后，因医疗技术、服务、费用等情况变化需要调整的，由市卫生健康局牵头，会同市医疗保障局、市财政局共同确定并联合公布。

第三十二条参保人在协议医疗机构住院发生的基本医疗费用因特殊情况未能记账或者参保人符合规定在非协议医疗机构就医发生的基本医疗费用，由参保人垫付后到医疗保障经办机构办理报销手续，具体经办流程由市医疗保障经办机构另行制定。

第三十三条本市符合规定纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的一次性材料支付标准另文规定。

第三十四条市医疗保障经办机构应拟定协议医疗机构按分值结算的月预付资金总额及年度清算方案，报市财政局、市医疗保障局核准后实施。

第三十五条协议医疗机构住院基本医疗费用以每年1月1日至12月31日为一个结算年度。

第六条中的“一次性趸交分摊计入额”按“上年度12月底在保的一次性预缴基本医疗保险费的人数×

上年度在岗职工人平工资×

缴费比例”计算；

“费用”系指按规定应由基本医疗保险统筹基金支付的费用；

“其他支出”系指按规定应由基本医疗保险统筹基金支付但未在公式中明确列出的费用支出。

第三十六条本办法由市医疗保障局负责解释。

第三十七条本办法从2020年1月1日起试行，有效期至2021年12月31日止。

有效期届满，经评估认为需要继续施行的，根据评估情况重新修订。

此前与本办法不一致的，以本办法为准。

本办法施行前已发生但未结算的基本医疗费用，其完整年度的结算工作继续沿用原有的规定办理。

附件：

基本医疗保险病种分值确定方法

附件

为做好我市基本医疗保险病种分值结算工作，根据《揭阳市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》的规定，病种分值的确定按本方法执行。

一、病种分值按以下方式确定：

（一）根据各协议医疗机构上年度出院参保人病历资料，按出院的临床第一诊断（主要诊断）病种发生频率（年发生大于5例）、按国际疾病分类ICD-10编码小数点后1位（亚目）筛选出常见病、多发病病种，剔除省确定单病种结算的部分病种，结合治疗方法分别计算出各病种的次均住院基本医疗费用（下称次均住院费用）。

不属省确定单病种、且未纳入上述按分值结算的病种视为一个特别病种。

（二）统计已确定病种上年度实际发生的住院基