标准化安全表格.docx
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标准化安全表格
第三部分
检查及验收记录
目录
一、安全检查
1—1、（）公司施工现场安全检查记录；
1—2、安全评价（或上级部门）检查情况登记表；
1—3、施工现场轻伤险肇事故调查记录和处理结果；
二、安全教育
2—1、施工现场特种作业人员名单；
2—2、“三级”安全教育卡；
2—3、安全教育记录
三、班前活动
3—1、（）班组成员状况登记表；
3—2、班前安全活动记录；
四、文明施工
4—1、（）阶段施工现场总平面布置图；
4—2、（）阶段施工现场安全标志布置总平面图；
4—3、施工现场动火三级申请审批表；
4—4、夜间（规定时间以外）施工手续；
4—5、卫生许可证、健康证登记表；
4—6、施工现场义务消防人员名单；
4—7、文明施工检查验收记录；
五、脚手架
5—1、落地式钢木脚手架搭设验收单；
5—2、落地式操作平台验收单；
5—3、特殊类型脚手架搭设验收单；
5—4、悬挂式脚手架检查验收记录；
5—5、悬挂式钢平台验收单；
六、基坑支护和模板工程
6—1、毗邻建筑物及道路管线沉降观测记录；
6—2、基坑支护变形监测记录；
6—3、模板工程验收记录；
6—4、模板拆除（安全）申请表；
6—5、混凝土强度报告（复印件）登记；
七、“三宝”、“四口”
7—1、洞口临边防护验收单；
7—2、安全网验收记录；
7—3、安全防护设施交接验收记录；
7—4、安全用品验收记录；
八、施工用电
8—1、临时用工用电验收记录；
8—2、接地电阻测试记录；
8—3、绝缘电阻测试记录；
8—4、漏电保护器试跳监测记录；
8—5、施工现场临时用电电工巡视维修记录；
九、物料提升机与外用电梯
物料提升机分段验收记录；
施工电梯首次验收记录；
施工电梯分段验收记录；
10、塔吊
10—1、塔吊技术资料登记表；
10—2、塔吊基础钢筋验收单；
10—3、固定式塔吊基础验收单；
10—4、行走式塔吊路基与轨道验收记录；
10—5、塔吊分段验收记录；
10—6、塔吊拆装前检查记录；
10—7、塔吊安装过程检查表；
10—8、塔吊顶升前后检查表；
10—9、塔吊安装拆除队伍资质证明有关复印件；
10—10、塔吊拆装日记；
11、施工机具
11—1、小型机具验收单；
11—2、砼搅拌机、灰浆机验收记录；
11—3、钢筋机械验收记录；
11—4、木工机械验收单。
一
安全检查
1-1（东奥五分公司）公司施工现场安全检查记录
工程项目名称
通化市滨江新区丽景人家二期
检查时间
检查部门
检查人员
安全管理
文明施工
脚手架
基坑支护与模板工程
三宝四口
施工用电
物料提升机与外用电梯
塔吊
起重吊装
施工机具
整改措施及处理意见
整改人员整改限定时间年月日时
复
查
情
况
复查人：
年月日时
受检现场项目经理：
1-2安全评价（或上级部门检查）情况登记表
评价：
优良合格不合格
评语：
年月日
检查单位
检查人员
检查反馈单
项目经理：
年月日
1-3施工现场轻伤和险肇事故调查记录和处理结果登记
事故（险肇）事故发生地点
事故（险肇）事故发生时间
年月日时
作业种类：
起因物：
事故类别：
受伤人员情况
姓名：
性别：
年龄：
工种：
用工形式：
安全教育情况：
伤害部位：
损失工作日：
事故（险肇）简要经过
预防事故重复发生的措施
针对性的安全技术措施：
执行措施负责人：
完成期限：
验收人：
对事故（险肇）责任者的处理意见
被处理人：
年月日
项目经理：
年月日
二
安全教育
2-1施工现场特种作业人员名册
工程名称：
通化丽景人家二期
序
号
姓名
性
别
工
种
发证部门及编号
复审
期限
建设行
业证
发证
日期
其它部
门证
发证
日期
2-2“三级”安全教育记卡
姓名：
编号：
出生年月：
身份证号码：
家庭住址：
单位名称：
班组及工种：
进场日期：
三级安全教育内容
教育人
受教育人
一级教育
进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容是：
1、党和国家的安全生产方针、政策；
2、安全生产法规、标准和法制观念；
3、本单位施工过程及安全生产规章制度、安全纪律；
4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；
5、发生事故后如何抢救伤员、排除、保护现场和及时进行报告。
签名：
签名：
年月日
二级教育
进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是：
1、本单位施工特点及施工安全基本知识；
2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项；
3、本工种的安全技术操作规程；
4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；
5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；
6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。
签名：
签名：
年月日
三级教育
进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是：
1、本班组作业特点及安全操作规程；
2、班组安全活动制度及纪律；
3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动保护用品；
4、本岗位易发生的不安全因素及其防范对策；
5、本岗位的作业环境及使用的机构设备、工具的安全要求。
签名：
签名：
年月日
2-3安全教育记录
教育类别：
教育课时：
年月日
单位名称
主讲单位（部门）
主持人
工程名称
受教育单位（部门）
人数
教育内容：
记录人：
参加人员（签名）：
注：
教育类别分：
变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性、节假日等类
三
班前活动
班组成员状况登记表
班组：
序号
姓名
性别
年龄
身份证号
班前安全活动记录
出勤人数
人
作业部位
（区域）
天气状况
工作内容及安全活动内容
发现问题
处理意见
记录人：
班组长：
日期：
年月日
四
文明施工
阶段施工现场总平面布置图
4-1
绘制：
审批：
年月日
阶段施工现场安全标志布置总平面图
4-2
工程项目名称
图例说明：
制图人
审核人
项目经理
施工现场三级申请审批表
4-3
施工单位
吉林东奥工程有限公司
工程名称
动火等级
动火须知：
1、禁火区域内；
2、油罐、油箱、油槽和储存过可燃气体、易燃液体的容器以及连接在一起的辅助设备；
3、各种受压设备；
4、危险性较大的登高焊、割作业；
5、比较密封的室内、容器内、地下室内等场所；
6、现场堆有大量可燃和易燃物质的场所；
7、一级动火由所在单位行政负责人填写动火申请审批表；
编制安全技术措施方案，报企业保卫部门或消防部门审查后方可动火。
二级动火：
1、在具有一定危险因素有非禁火区域内进行临时焊割等动火作业；小型油箱等容器及登高焊、割作业等动火作业均属二级动火作业；
2、二级动火，申请人应在四天前提出，批准最长期限为三天，期满应重新申请；
3、二级动火作业申请审批表由工程负责人填写，并附安全技术方案、报本单位主管部门批准；
三级动火：
1、在非固定的、无明显危险因素的场所进行动火作业的均属三级动火；
2、三级动火作业由作业班组长填写动火申请审批表，工程负责人批准；
3、三级动火、申请人应在三天前提出，批准后最长期限为七天，期满后应重新申请。
动火部位
动火时间
年月日
年月日
防火措施
审批意见
焊工姓名
监护人姓名
申请动火人签名
批准人
签名
申请
日期
年
月日
批准
日期
年
月日
注：
本表一式四份：
一联存底，动火人，动火监护人及动火审批人各执一联存查。
4-4夜间（规定时间以外）施工审批手续
夜间（规定时间以外）施工申请表
施工单位
吉林东奥工程有限公司
工程名称
通化丽景人家二期
施工部位
技术原因：
技术负责人：
项目经理：
申请施工时间
向何部门申请
批准部门意见
负责人：
年月日
4-5卫生许可证、健康证登记表
项目部：
证件类别
发证部门
发证时间
备注
4-6施工现场义务消防队人员名单
队长：
副队长：
抢
险
组
组长：
组员：
救
护
组
组长：
组员：
通
讯
组
组长：
组员：
警
戒
组
组长：
组员：
文明施工检查验收记录
4-7
序号
检查验收项目
检查验收内容
单项实测值或实查情况
单项验收结果
1
现场
围挡
在规定的范围内工地周围应设置高于2.5米的围挡，一般路段应设置高于1.8米的围挡。
围挡材料应采用标准定型钢板，且要坚固、稳定、整洁、美观。
2
封闭
管理
施工现场进出口设置开启式大门，建立门卫制度并设门卫。
进入施工现场人员须戴工作卡，门头要有企业标志。
进出口处须设高压洗车水枪及冲洗场地。
进出口处是否往街路上甩泥带土。
工程公告内容是否齐全。
3
施工
现场
施工现场场地应做硬化处理。
施工道路是否通畅，有无排水设施。
现场应有防止泥浆、污水、废水外流或堵赛市政下水管道的措施。
场地是否有积水。
现场在适当位置应设吸烟室。
温暖季节有绿化。
4
材料
堆放
材料、构件、器具是否按平面布置图堆放。
料堆是否有名称、品种、规格、产地等内容标牌，且要堆放整齐。
是否做到工完、料净、场地清。
建筑垃圾清运应及时，未及时清运的应堆放整齐，并做标志。
易燃、易爆、易中毒物品必须分类存放，并做好标志，设专人管理。
材料堆放是否有非法占道及公用设施情况。
5
现场
住宿
是否有在建工程兼作宿舍，办公室情况。
作业区、办公区、生活区是否明显划分或隔离。
宿舍是否有床铺，生活用品设置要整齐。
每个宿舍人数应在20人以内，无乱拉接电线，违章使用电器现象。
宿舍照明是否采用安全电压。
宿舍周围环境要清洁卫生、安全。
6
现场
防火
现场要建立消防制度，成立消防组织机构。
在各有火灾危险部位应设置足够的灭火器材、消防水源，应能满足消防要求。
按规定办理动火审批手续，且设专人监护。
7
治安综
合管理
生活区应给工人设置活动室，建立治安保安保卫制度，无失盗事件发生。
8
施工
现场
标牌
“五牌二图“内容要齐全规范、整齐。
要设宣传栏、读报栏、黑板报。
现场要有醒目的宣传标语。
9
生活
设施
要设置水冲厕所，无随地大小便现象。
食堂应符合卫生要求。
现场应保证供应卫生饮用水。
要有淋浴室，且可以供水、使用。
要设生活垃圾箱。
炊事员要有健康体检证，讲究个人卫生。
10
保健
急救
要设保健医药箱，有急救器材和急救措施。
有经过培训的急救人员。
有卫生防病宣传教育活动。
11
社区
服务
应防粉尘、防噪音措施。
夜间施工须经审批许可手续。
现场夫焚烧有毒、有害物质情况发生。
不向建筑物内外抛掷垃圾。
建立施工不扰民措施。
验收意见：
验收人员签字：
年月日
五
脚手架
落地式钢木脚手架搭设验收单
5-1
项目部：
工程名称：
通化丽景人家二期
序号
验收项目
搭设要求
检点记录
结果
脚手架施工方案
必须有经审批的方案及技术交底，否则不予验收。
1
立杆基础
坚实平整、有排水措施，木脚手杆埋地或设扫地杆。
2
架体与建筑物拉结
拉结点间距、水平垂直距离符合要求，拉结材料符合要求。
3
防护栏杆及围芭或网
自第二步起设拦杆扶手，按规定设置围栏封闭，密目安全网符合要求。
4
施工层度芭满铺
底芭与大横杆绑扎不少于4点。
5
剪刀撑设置
按规范要求设置剪力撑，夹角为45~60度，自上而下连续设置。
（包括横向剪力撑）
6
脚手架材质
钢管脚手管为φ48×3.5或φ51×3.0，不得混用。
无严重锈蚀、裂纹、变形。
木脚手材质符合规范要求。
7
脚手架宽度
按设计（）M设置。
8
立杆间距
立杆垂直偏差不大于全长的1/200，立杆间距按设计（）设置。
9
大小横杆过牵杆
横杆竖直、大横杆固定间距符合要求，挠度不大于杆长1/150。
10
四步一隔离
每隔四步一道隔离措施。
11
登高设施
应设在脚手架的外侧，斜道坡度按设计（/）设置并设防滑条，上下爬梯装设稳固。
12
杆件搭设
接头错开，剪刀撑杆件接长扣距离不得小于40cm，竹脚手立杆搭接不得小于1.8m。
13
扣件、铅丝
铅丝绑圈数符合绑扎的杆件要求，扣件坚固力矩45~55N·m。
14
通道口防护
按结构高度、搭设通道防护棚：
长度（）m。
15
钢管脚手架接地
四角应设接地保护及避雷装置。
16
安全网
按规定要求设置。
17
立杆
立杆对接必须交叉进行。
验收意见：
注：
验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据或文字说明。
此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后
挂一次牌，验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。
脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度。
脚手架
总高度
验收
日期
维修
负责人
参加验
收人员
验收时
搭设高度
合格牌
编号
搭设班组
及负责人
工程项目
负责人
落地式操作平台验收单
5-2
项目部：
平台形式：
固定、移动平台编号：
单位名称
吉林东奥工程有限公司
验收日期
工程名称
通化丽景人家二期
平台面积
搭设高度
容许荷载
kg
合格牌编号
序号
验收内容
1
必须有经审批施工方案、技术交底，否则不予验收。
结果
2
底部坚实平稳、符合施工组织设计、有排水措施。
3
立杆垂直、间距符合规定、大小横杆纵横平稳。
4
剪刀撑搭设、间距、角度、设置符合规定。
5
拉结、支撑设置的间距、方式符合规定。
6
架体的立杆材质、连接部位的方式符合规定。
7
操作、施工作业面四周防护严密、牢靠、安全。
8
操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙。
9
登高扶梯齐全。
10
进入作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高低。
11
设置操作平台的限载标志牌（内外）。
12
验收意见：
搭设班组负责人
验收人员
单位工程项目负责人
保养人
特殊类型脚手架搭设验收单
5-3
项目部：
五分公司脚手架类别：
验收部位：
单位名称
吉林东奥工程有限公司
验收日期
工程名称
通化丽景人家二期
平台面积
序号
验收要求
结果
1
必须有经审批施工方案、技术交底，否则不予验收。
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
验收意见：
验收人员：
验收日期：
搭设班组负责人
验收人员
单位工程项目负责人
保养人
注：
此单供特殊脚手架验收使用，按不同类型脚手架专项设计方案确定验收的项目、验收要求可填写在空格中。
悬挑式脚手架检查验收记录
5-4
验收部位：
时间：
年月日
验收项目
验收内容及标准
存在问题
实际偏差
验收结果
悬挑梁与
架体稳定
外挑杆件与建筑结构连结要牢固
悬挑梁安装要符合设计要求
立杆底部要牢靠
架体要按规定与建筑结构结牢
脚手板
脚手板要严铺牢
脚手材质要符合要求
不得有探头跳板
杆件间距
立杆间距不得超过规定要求
大横杆距间不超过规定要求
架体防护
施工层外侧要设置1.2m高护栏和设18cm高挡脚板
脚手架外侧要挂密目网，并且网间要严密
层间防护
作业层下要设平网防护，并且防护要严密
脚手架
材质
杆件直径，型钢规格及材质要符合规定要求
交底
要搭设安全技术交底记录
架设人员：
使用人员：
工地负责人：
悬挑式钢平台验收单
5-5
项目部：
五分公司平台编号：
单位名称
吉林东奥工程有限公司
验收日期
载重量（kg）
工程名称
通化丽景人家二期
层次
合格牌编号
设计制作安装要求
序号
验收内容
结果
1
必须有审批施工方案、技术交底，否则不予验收。
2
搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工或设备上。
3
斜位杆或钢丝绳，构造上两边各设前后两道，两道中的每道抣应作单道受力计算，一道作保险钢丝绳。
4
设置4个经过验算过的吊环，用甲类3号沸腾钢制作，连接部位应使用卡环。
5
安装时，钢丝绳采用卡固定不得少于4个，间距10~12cm，并设安全弯。
6
建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外口应略高于内口，左右不得晃动。
7
平台铺设牢固、密缝、不准使用竹芭，三侧面设0.8~1.20m围护栏杆，栏杆红、白漆相间。
8
显著标明容荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载。
验收意见：
搭设人员
参加验收人员
工程项目负责人
验收日期
注：
1、悬挑式钢平台，每移位一次须重新验收。
2、悬挑式钢平台不宜过大，应控制其面积。
六
基坑支护和模板工程
毗邻建筑物及道路管线沉降观测记录
6-1
项目部：
观测物名称：
编号：
仪器型号
施测单位
施测时间
观测点、仪器位置、基准点平面图：
观测点
编号
实测标高
沉降量（mm）
建（构）筑物状态及地基荷载情况
上次
本次
本次
累计
施工员
施测人
监理工程师意见：
技术员
监测人
基坑支护变开监测记录
6-2
项目部：
变形监测部位：
工程名称：
监测负责人：
序号
部位与项目
监测日期：
年月日
监测情况
1
边坡
稳定
土坡变形
地面开裂
2
支护描
固稳定
支撑变形
土体异常
3
坑边
荷载
地面积水
基坑排水
4
周边建筑物、构筑物
5
临边防护设施
隐患处理记录：
隐患处理人签名：
监测人：
模板工程验收记录
6-3
项目部：
单位工程名称：
验收时间：
年月日
验收部位：
立柱高度（M2）
序号
项目
验收标准及记录
1
管
理
必须有专项设计方案，否则不予验收。
现浇砼模板的支撑系统有设计计算：
专项安全施工组织设计（方案）履行了审批手续：
安装之前的安全技术交底
2
立
柱
材
质
钢管
无弯曲、无裂缝、无焊头及严重锈蚀
设计规格
测量记录：
直径cm
壁厚cm
木
材
材质要求
木材应顺直，不得使用腐朽、虫蛀和有枯节的材料
立杆小头
直径
设计规格
cm
禁止钢竹、钢木或木竹混支
立柱高度超边4M时，禁止使用木杆作支柱
3
立
柱
距间
设计规定
纵向M
横向M
垫板
设计规定
实际尺寸
纵向M
横向M
实际使用
纵向水平拉杆
设计规定
测量记录
横向水平拉杆
纵向剪力撑
模向剪力撑
钢管立柱应垂直稳立在铁制底座及垫木或砼块、槽钢上
立柱底部不得用砖垫高
4
支
模
木方料不得使用腐朽，虫蛀和有枯节的材料
支模高处作业安全防护措施符合规范的要求
在模板上运送砼应有走道垫板，垫板应当稳固
5
作业通道
升级会员 