标准化安全表格.docx

1、标准化安全表格第 三 部 分检 查 及 验 收 记 录目 录一、安全检查11、（ ）公司施工现场安全检查记录；12、安全评价（或上级部门）检查情况登记表；13、施工现场轻伤险肇事故调查记录和处理结果；二、安全教育21、施工现场特种作业人员名单；22、“三级”安全教育卡；23、安全教育记录三、班前活动31、（ ）班组成员状况登记表；32、班前安全活动记录；四、文明施工41、（ ）阶段施工现场总平面布置图；42、（ ）阶段施工现场安全标志布置总平面图；43、施工现场动火三级申请审批表；44、夜间（规定时间以外）施工手续；45、卫生许可证、健康证登记表；46、施工现场义务消防人员名单；47、文明施工

2、检查验收记录；五、脚手架51、落地式钢木脚手架搭设验收单；52、落地式操作平台验收单；53、特殊类型脚手架搭设验收单；54、悬挂式脚手架检查验收记录；55、悬挂式钢平台验收单；六、基坑支护和模板工程61、毗邻建筑物及道路管线沉降观测记录；62、基坑支护变形监测记录；63、模板工程验收记录；64、模板拆除（安全）申请表；65、混凝土强度报告（复印件）登记；七、“三宝”、“四口”71、洞口临边防护验收单；72、安全网验收记录；73、安全防护设施交接验收记录；74、安全用品验收记录；八、施工用电81、临时用工用电验收记录；82、接地电阻测试记录；83、绝缘电阻测试记录；84、漏电保护器试跳监测记录；

3、85、施工现场临时用电电工巡视维修记录；九、物料提升机与外用电梯物料提升机分段验收记录；施工电梯首次验收记录；施工电梯分段验收记录；10、塔吊101、塔吊技术资料登记表；102、塔吊基础钢筋验收单；103、固定式塔吊基础验收单；104、行走式塔吊路基与轨道验收记录；105、塔吊分段验收记录；106、塔吊拆装前检查记录；107、塔吊安装过程检查表；108、塔吊顶升前后检查表；109、塔吊安装拆除队伍资质证明有关复印件；1010、塔吊拆装日记；11、施工机具111、小型机具验收单；112、砼搅拌机、灰浆机验收记录；113、钢筋机械验收记录；114、木工机械验收单。一安 全 检 查1-1 （ 东奥五

4、分公司 ）公司施工现场安全检查记录工程项目名称通化市滨江新区丽景人家二期检查时间检查部门检查人员安全管理文明施工脚手架基坑支护与模板工程三宝四口施工用电物料提升机与外用电梯塔吊起重吊装施工机具整改措施及处理意见整改人员 整改限定时间 年 月 日 时复查情况 复查人： 年 月 日 时受检现场项目经理：1-2 安全评价（或上级部门检查）情况登记表评价： 优良 合格 不合格评语： 年 月 日检查单位检查人员检查反馈单 项目经理： 年 月 日1-3 施工现场轻伤和险肇事故调查记录和处理结果登记事故（险肇）事故发生地点事故（险肇）事故发生时间 年 月 日 时作业种类： 起因物： 事故类别：受伤人员 情

5、况姓名： 性别： 年龄： 工种： 用工形式：安全教育情况： 伤害部位： 损失工作日：事故 （险肇） 简要 经过预防 事故 重复 发生 的 措施针对性的安全技术措施：执行措施负责人： 完成期限： 验收人：对事故 （险肇） 责任 者的 处理 意见 被处理人： 年 月 日 项目经理： 年 月 日二安 全 教 育2-1 施工现场特种作业人员名册工程名称：通化丽景人家二期序号姓 名性别工种发证部门及编号复 审期 限建设行业 证发 证日 期其它部门 证发 证日 期2-2 “三级”安全教育记卡姓 名： 编 号：出生年月： 身份证号码：家庭住址： 单位名称：班组及工种： 进场日期：三级安全教育内容教育人受教育

6、人一级教育进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容是：1、 党和国家的安全生产方针、政策；2、 安全生产法规、标准和法制观念；3、 本单位施工过程及安全生产规章制度、安全纪律；4、 本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；5、 发生事故后如何抢救伤员、排除、保护现场和及时进行报告。签名：签名：年 月 日二级教育进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是：1、 本单位施工特点及施工安全基本知识；2、 本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项；3、 本工种的安全技术操作规程；4、 高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5、 防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况

7、安全处置和安全疏散知识；6、 防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。签名：签名：年 月 日三级教育进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是：1、 本班组作业特点及安全操作规程；2、 班组安全活动制度及纪律；3、 爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动保护用品；4、 本岗位易发生的不安全因素及其防范对策；5、 本岗位的作业环境及使用的机构设备、工具的安全要求。签名：签名：年 月 日2-3 安全教育记录 教育类别： 教育课时： 年 月 日单位名称主讲单位（部门）主持人工程名称受教育单位（部门）人 数教育内容： 记录人：参加人员（签名）： 注：教育类别分：变换工种、

8、操作规程和技能、经常性、季节性、节假日等类三班 前 活 动班组成员状况登记表班组：序号姓 名性 别年 龄身份证号班前安全活动记录出勤人 数人作 业 部 位（区域）天气 状 况工 作 内 容 及 安 全 活 动 内 容发 现 问 题处 理 意 见 记录人： 班组长： 日期： 年 月 日四文 明 施 工 阶段施工现场总平面布置图4-1绘制： 审批： 年 月 日阶段施工现场安全标志布置总平面图4-2工程项目名称图例说明：制图人审核人项目经理施工现场三级申请审批表 4-3施工单 位吉林东奥工程有限公司工程 名 称 动火等级动火须知：1、 禁火区域内；2、 油罐、油箱、油槽和储存过可燃气体、易燃液体的容

9、器以及连接在一起的辅助设备；3、 各种受压设备；4、 危险性较大的登高焊、割作业；5、 比较密封的室内、容器内、地下室内等场所；6、 现场堆有大量可燃和易燃物质的场所；7、 一级动火由所在单位行政负责人填写动火申请审批表；编制安全技术措施方案，报企业保卫部门或消防部门审查后方可动火。二级动火：1、 在具有一定危险因素有非禁火区域内进行临时焊割等动火作业；小型油箱等容器及登高焊、割作业等动火作业均属二级动火作业；2、 二级动火，申请人应在四天前提出，批准最长期限为三天，期满应重新申请；3、 二级动火作业申请审批表由工程负责人填写，并附安全技术方案、报本单位主管部门批准；三级动火：1、 在非固定的

10、、无明显危险因素的场所进行动火作业的均属三级动火；2、 三级动火作业由作业班组长填写动火申请审批表，工程负责人批准；3、 三级动火、申请人应在三天前提出，批准后最长期限为七天，期满后应重新申请。动火部位动火时间 年 月 日年 月 日防火措施审批意见焊工 姓名监护人 姓 名申请动火人签名批准人 签名申请日期 年 月 日 批准日期 年 月 日 注：本表一式四份：一联存底，动火人，动火监护人及动火审批人各执一联存查。4-4 夜间（规定时间以外）施工审批手续 夜间（规定时间以外）施工申请表施工单位吉林东奥工程有限公司工程名称通化丽景人家二期施工部位技术原因：技术负责人： 项目经理：申请施工时间向何部门

11、申请批准部门意见 负责人： 年 月 日4-5 卫生许可证、健康证登记表 项目部：证件类别发证部门发证时间备 注4-6 施工现场义务消防队人员名单队长： 副队长：抢 险组组长：组员：救 护组组长：组员：通讯组组长：组员：警戒组组长：组员：文明施工检查验收记录4-7序号检查验收项目检查验收内容单项实测值或实查情况单项验收结果1现场围挡在规定的范围内工地周围应设置高于2.5米的围挡，一般路段应设置高于1.8米的围挡。围挡材料应采用标准定型钢板，且要坚固、稳定、整洁、美观。2封闭管理施工现场进出口设置开启式大门，建立门卫制度并设门卫。进入施工现场人员须戴工作卡，门头要有企业标志。进出口处须设高压洗车水

12、枪及冲洗场地。进出口处是否往街路上甩泥带土。工程公告内容是否齐全。3施工现场施工现场场地应做硬化处理。施工道路是否通畅，有无排水设施。现场应有防止泥浆、污水、废水外流或堵赛市政下水管道的措施。场地是否有积水。现场在适当位置应设吸烟室。温暖季节有绿化。4材料堆放材料、构件、器具是否按平面布置图堆放。料堆是否有名称、品种、规格、产地等内容标牌，且要堆放整齐。是否做到工完、料净、场地清。建筑垃圾清运应及时，未及时清运的应堆放整齐，并做标志。易燃、易爆、易中毒物品必须分类存放，并做好标志，设专人管理。材料堆放是否有非法占道及公用设施情况。5现场住宿是否有在建工程兼作宿舍，办公室情况。作业区、办公区、生

13、活区是否明显划分或隔离。宿舍是否有床铺，生活用品设置要整齐。每个宿舍人数应在20人以内，无乱拉接电线，违章使用电器现象。宿舍照明是否采用安全电压。宿舍周围环境要清洁卫生、安全。6现场防火现场要建立消防制度，成立消防组织机构。在各有火灾危险部位应设置足够的灭火器材、消防水源，应能满足消防要求。按规定办理动火审批手续，且设专人监护。7治安综合管理生活区应给工人设置活动室，建立治安保安保卫制度，无失盗事件发生。8施工现场标牌“五牌二图“内容要齐全规范、整齐。要设宣传栏、读报栏、黑板报。现场要有醒目的宣传标语。9生活设施要设置水冲厕所，无随地大小便现象。食堂应符合卫生要求。现场应保证供应卫生饮用水。要

14、有淋浴室，且可以供水、使用。要设生活垃圾箱。炊事员要有健康体检证，讲究个人卫生。10保健急救要设保健医药箱，有急救器材和急救措施。有经过培训的急救人员。有卫生防病宣传教育活动。11社区服务应防粉尘、防噪音措施。夜间施工须经审批许可手续。现场夫焚烧有毒、有害物质情况发生。不向建筑物内外抛掷垃圾。建立施工不扰民措施。验收意见： 验收人员签字： 年 月 日五脚 手 架落地式钢木脚手架搭设验收单5-1 项目部： 工程名称： 通化丽景人家二期 序号验收项目搭 设 要 求检点记录结果脚手架施工方案必须有经审批的方案及技术交底，否则不予验收。1立杆基础坚实平整、有排水措施，木脚手杆埋地或设扫地杆。2架体与建

15、筑物拉结拉结点间距、水平垂直距离符合要求，拉结材料符合要求。3防护栏杆及围芭或网自第二步起设拦杆扶手，按规定设置围栏封闭，密目安全网符合要求。4施工层度芭满铺底芭与大横杆绑扎不少于4点。5剪刀撑设置按规范要求设置剪力撑，夹角为4560度，自上而下连续设置。（包括横向剪力撑）6脚手架材质钢管脚手管为483.5或513.0，不得混用。无严重锈蚀、裂纹、变形。木脚手材质符合规范要求。7脚手架宽度按设计（ ）M设置。8立杆间距立杆垂直偏差不大于全长的1/200，立杆间距按设计（ ）设置。9大小横杆过牵杆横杆竖直、大横杆固定间距符合要求，挠度不大于杆长1/150。10四步一隔离每隔四步一道隔离措施。11

16、登高设施应设在脚手架的外侧，斜道坡度按设计（/）设置并设防滑条，上下爬梯装设稳固。12杆件搭设接头错开，剪刀撑杆件接长扣距离不得小于40cm，竹脚手立杆搭接不得小于1.8m。13扣件、铅丝铅丝绑圈数符合绑扎的杆件要求，扣件坚固力矩4555Nm。14通道口防护按结构高度、搭设通道防护棚：长度（ ）m。15钢管脚手架接地四角应设接地保护及避雷装置。16安全网按规定要求设置。17立杆立杆对接必须交叉进行。验收意见：注：验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据或文字说明。此验收表只能作一次使用，分阶段验收合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌，验收合格牌必须有编号，并注明验收日期。 脚手架在使用过

17、程中，必须要有定期的检查、保养制度。脚手架总高度验 收日 期维 修负责人参加验收人员验收时搭设高度合格牌编 号搭设班组及负责人工程项目负责人落地式操作平台验收单5-2 项目部： 平台形式：固定、移动 平台编号：单位名称吉林东奥工程有限公司验收日期工程名称通化丽景人家二期平台面积搭设高度容许荷载 kg合格牌编号序号验 收 内 容1必须有经审批施工方案、技术交底，否则不予验收。结 果2底部坚实平稳、符合施工组织设计、有排水措施。3立杆垂直、间距符合规定、大小横杆纵横平稳。4剪刀撑搭设、间距、角度、设置符合规定。5拉结、支撑设置的间距、方式符合规定。6架体的立杆材质、连接部位的方式符合规定。7操作、

18、施工作业面四周防护严密、牢靠、安全。8操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙。9登高扶梯齐全。10进入作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高低。11设置操作平台的限载标志牌（内外）。12验收意见：搭设班组负责人验收人员单位工程项目负责人保 养 人特殊类型脚手架搭设验收单5-3项目部： 五分公司 脚手架类别： 验收部位：单位名称吉林东奥工程有限公司验收日期工程名称通化丽景人家二期平台面积序号验 收 要 求结 果1必须有经审批施工方案、技术交底，否则不予验收。23456789101112131415验收意见：验收人员： 验收日期：搭设班组负责人验收人员单位工程项目负责人保 养 人注：此单供特殊脚手架验

19、收使用，按不同类型脚手架专项设计方案确定验收的项目、验收要求可填写在空格中。悬挑式脚手架检查验收记录5-4验收部位： 时间： 年 月 日验收项目验收内容及标准存在问题实际偏差验收结果悬挑梁与架体稳定外挑杆件与建筑结构连结要牢固悬挑梁安装要符合设计要求立杆底部要牢靠架体要按规定与建筑结构结牢脚手板脚手板要严铺牢脚手材质要符合要求不得有探头跳板杆件间距立杆间距不得超过规定要求大横杆距间不超过规定要求架体防护施工层外侧要设置1.2 m高护栏和设18cm高挡脚板脚手架外侧要挂密目网，并且网间要严密层间防护作业层下要设平网防护，并且防护要严密脚手架材质杆件直径，型钢规格及材质要符合规定要求交底要搭设安全

20、技术交底记录 架设人员： 使用人员： 工地负责人：悬挑式钢平台验收单5-5项目部： 五分公司 平台编号： 单位名称吉林东奥工程有限公司验收日期载重量 （kg）工程名称通化丽景人家二期层 次合格牌编号设计制作安装要求序 号验 收 内 容结 果1必须有审批施工方案、技术交底，否则不予验收。2搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工或设备上。3斜位杆或钢丝绳，构造上两边各设前后两道，两道中的每道抣应作单道受力计算，一道作保险钢丝绳。4设置4个经过验算过的吊环，用甲类3号沸腾钢制作，连接部位应使用卡环。5安装时，钢丝绳采用卡固定不得少于4个，间距1012 cm，并设安全弯。6建筑物

21、锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外口应略高于内口，左右不得晃动。7平台铺设牢固、密缝、不准使用竹芭，三侧面设0.81.20 m围护栏杆，栏杆红、白漆相间。8显著标明容荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载。验收意见：搭 设 人 员参加验收人员工程项目负责人验 收 日 期注： 1、悬挑式钢平台，每移位一次须重新验收。2、悬挑式钢平台不宜过大，应控制其面积。六基 坑 支 护 和 模 板 工 程毗邻建筑物及道路管线沉降观测记录6-1 项目部： 观测物名称： 编号：仪器型号施测单位施测时间观测点、仪器位置、基准点平面图：观测点编 号实测标高沉降量（mm）建（构）筑物状态及地基荷载情况

22、上次本次本次累计施工员施测人监理工程师意见：技术员监测人基坑支护变开监测记录6-2项目部： 变形监测部位：工程名称： 监测负责人：序号部位与项目监测日期： 年 月 日监 测 情 况1边 坡稳 定土坡变形地面开裂2支 护 描固 稳 定支撑变形土体异常3坑 边荷 载地面积水基坑排水4周边建筑物、构筑物5临边防护设施隐患处理记录：隐患处理人签名：监测人：模板工程验收记录6-3项目部：单位工程名称：验收时间： 年 月 日验收部位：立柱高度（M2）序号项目验 收 标 准 及 记 录1管理必须有专项设计方案，否则不予验收。现浇砼模板的支撑系统有设计计算：专项安全施工组织设计（方案）履行了审批手续：安装之前的安全技术交底2立柱材质钢管无弯曲、无裂缝、无焊头及严重锈蚀设计规格测量记录：直径cm壁厚cm木材材 质 要 求木材应顺直，不得使用腐朽、虫蛀和有枯节的材料立杆小头直 径设计规格cm禁止钢竹、钢木或木竹混支立柱高度超边4M时，禁止使用木杆作支柱3立柱距间设计规定纵向M横向M垫板设计规定实际尺寸纵向M横向M实际使用纵向水平拉杆设 计 规 定测量记录横向水平拉杆纵向剪力撑模向剪力撑钢管立柱应垂直稳立在铁制底座及垫木或砼块、槽钢上立柱底部不得用砖垫高4支模木方料不得使用腐朽，虫蛀和有枯节的材料支模高处作业安全防护措施符合规范的要求在模板上运送砼应有走道垫板，垫板应当稳固5作业通道