版美国艰难梭菌感染临床实践指南丁香园.docx

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版美国艰难梭菌感染临床实践指南丁香园

2015版美国艰难梭菌感染临床实践指南-丁香园

此艰难梭菌感染临床实践指南是由美国结肠和直肠外科医师学会所制定，旨在为所有执业医师、健康护理工作者和渴望得到指南中疾病的相关诊治信息的病人提供使用。

需要认识到这些指南不应该被视为包含所有适合方法或者排除一些疗效相似的方法。

关于任何特定疗法的适合性，医生必须根据个体病人呈递的所有病情作出最终的判断。

艰难梭菌感染（CDI）简介艰难梭状芽孢杆菌是一种厌氧、革兰氏阳性杆菌。

1.大部分是因为抗生素的使用，菌群细菌组分的改变能够引起菌群生态失调，使难辨梭菌群增殖，同时诱发致病菌反应。

2.较高发生率已经被认为发生于那些长期暴露于抗生素、以及具有严重潜在并存病的病人中。

3.感染的症状变化范围广泛，从无症状状态或轻度艰难梭菌感染（CDI）到严重及威胁生命的状态（术语定义见表1）。

表1.艰难梭菌感染相关定义4.艰难梭菌感染最常见的发生部位是结肠，因为内窥镜下常见结肠黏膜上附有一伪膜，因此结肠感染又称为「伪膜性结肠炎」。

罕见情况下也可发生在小肠。

问题所在在发达国家，难辨梭菌是院内感染性腹泻的首要病因：

高达20％报道的抗生素相关性腹泻，以及近乎所有的假膜性结肠炎。

1.尽管此细菌存在于0-3％的正常成人粪便中，但是暴露于院内的多达50％的病人是无症状携带者。

2.自从21世纪初，艰难梭菌感染的发生率和严重性急剧上升。

3.全球范围内，CDI愈发盛行与严重，这可能是由于某一种菌株（比如核糖核酸型）的缘故，其不仅可以引起威胁生命的感染也可以导致外科急症。

4.各种各样的实践方法和合作努力已被施行以扭转此种局面，但成果甚微。

据报道，2000年到2005年CDI增长了200％，而且每年几近指数式地继续增长。

此实践指南着重于CDI的评估、管理和预防。

方法依次系统性检索了Medline、Pubmed、Embase和theCochraneDatabaseofCollectedReviews，截止时间是2014年6月（具体检索策略请参考原文）。

最终的推荐等级是参照推荐等级的评估、制定与评价体系（GRADEsystem）而评定的（表2）。

表2.推荐等级标准推荐1.评估

（1）当怀疑CDI时，应该询问其疾病特异性病史，要着重于症状、危险因素、潜在并存病、和进展性疾病的征象。

推荐等级：

1C。

症状a.CDI的胃肠道症状因细菌性毒素引起，导致结肠粘膜炎症与液体分泌。

b.艰难梭菌感染严重程度的表现可由单一腹泻到中重度感染包括腹痛、腹胀、水样便和白细胞增多。

严重感染表现为水样便伴有脱水、中毒性结肠炎和脓毒血症，并且需要重症护理和紧急外科会诊。

c.大概占5％－10％将会发展为复杂CDI的严重类型，其可导致高死亡率。

症状典型的可持续2到3天，但中断抗生素疗法后可延迟2到3个月。

危险因素a.CDI的主要危险因素是近期使用过抗生素，一项研究表明96％的无症状性病人14天内接受过抗生素、以及所有症状性病人均在3个月内接受过抗生素。

b.虽然任何抗生素都可以引起微生物生态的失平衡，但是某些药物如青霉素、克林霉素、氟喹诺酮和第三代头孢菌素更与其发生相关。

c.其他的危险因素包括老年、住院治疗、免疫抑制（如HIV、化疗、恶性疾病）、胃肠和紧急手术、管饲、肠道准备、营养不良、炎症性肠病（尤其是溃疡性结肠炎）、和并存病如糖尿病、肾衰竭等。

d.特殊的，使用质子泵抑制剂的酸抑制和抗组胺剂（如H2阻滞剂）疗法也被认为与CDI增加相关，尽管有一些研究质疑它们的关联。

（2）应该对病人进行全面的评估以测定艰难梭菌感染的严重性，如腹膜炎和/或多器官衰竭。

推荐等级：

1C。

a.只依靠体检难以对艰难梭菌感染进行诊断，全面体检联合实验室检查（全血计数、肾脏和肝脏功能）可以反映严重的病情和相关败血症的有无。

b.直肠指检可以排除其他病理、测定括约肌紧张度，但其对艰难梭菌感染的评估没有特异性。

c.体检的局限性：

①艰难梭菌感染常会引起腹胀、腹痛和腹泻，而非艰难梭菌感染性结肠炎也常常会引起这些症状。

这就突出强调了粪便学的重要性。

②通过体检发现对CDI与其他传染性结肠炎、炎症性结肠炎、或缺血性结肠炎进行鉴别也不可靠。

注意：

①关键病史的确定如近期病人接触（如养老院、病人同伴、近期入院）、旅游史、前期使用抗生素、以及免疫抑制等将会增加CDI的怀疑指数。

②检出局限性或弥散性腹膜炎是十分重要的发现，指示转入监护病房和紧急外科会诊。

但据报道，不幸的是，不管紧急手术与否，死亡率高达80％。

d.发展出多系统器官衰竭是一种不祥之兆。

Meta分析和多学科数据显示此为艰难梭菌感染性结肠炎紧急手术后预示死亡的一种最强烈的因素。

（3）内镜检查和放射学评估有助于疾病的诊断和判断严重程度。

推荐等级：

2B。

a.在评估CDI时，尽管常常使用CT扫描、诊断性结肠镜和乙状结肠镜，但它们的指证具有争议。

①现今尚缺乏比较性研究恰当的描述它们（内镜和放射学检查）的作用；②这些研究和规程主要作为一种辅助手段，由外科医师决定、在某一情况下有益，但让其应用于所有艰难梭菌感染的病人尚缺乏经验性证据。

③它们在指导药物治疗或手术决定时也缺乏确定性预测价值。

b.CT扫描和内镜在评估较为严重类型的艰难梭菌感染时十分有用，其旨在为治疗选择上（药物治疗vs手术）提供尽可能多的临床相关数据，尽管两者的权重尚不明确。

内镜a.常用结肠镜和乙状结肠镜测定管腔疾病的长度（直肠炎vs左侧或全结肠炎）。

①但是管腔疾病的长度并没有作为评估药物治疗成功可能性的预测因素，也不是评估需要手术干预的预测因素。

②也缺乏数据表明在疾病临床进程中是什么影响伪膜发生的长度。

注意：

①在仅基于内镜发现、不考虑其他临床数据时，临床医生应该避免武断的或主观的评估CDI的严重性。

②尽管艰难梭菌感染相关性全结肠炎（近端延伸到结肠脾曲）也许说明感染较为严重，但不如其他结肠炎如IBD、仅发现管腔疾病不太可能在指导病人护理决策或指示结肠切除的时间与程度上提供有用的信息。

b.对于CDI病人来说，诊断性下消化道内镜的主要优点是能与其他类型的结肠炎如巨细胞病毒、移植物抗宿主病、炎症性肠病和缺血性结肠炎相鉴别。

但是结肠镜可能引入内镜性穿孔的风险，尽管发生率较低，具体发生率尚未量化。

c.随着快速的、敏感的和特异的基于PCR的大便化验的发展，内镜的诊断性作用受到了限制，尽管其在并存情况时混杂了诊断或需要得到较为紧急的结果时可以提供有价值的信息。

d.伪膜是此感染的特异性特点，但是伪膜仅发生于45％-55％基于实验室证据的CDI，甚至在并存免疫缺陷或炎症性肠炎的病人中发生率更低。

e.活检本质上对诊断没有影响，在小系列病例中活检结果更易显示为非特异性结肠炎，而不是伪膜性结肠炎。

放射学检查a.尽管急腹痛时腹部和盆部CT扫描常为部分检查手段，但放射学对艰难梭菌感染的诊断作用有限。

b.CT扫描常表现为结肠壁增厚、结节状结肠袋增厚、或「折叠表现」，但尚没有证据表明CDI病人具有特异性CT表现。

c.爆发性CDI常为出现腹水、缆绳征和显著的静脉对比结肠壁增强影。

肠系膜静脉气体、积气和气腹较少见到，这也预示着严重威胁生命的疾病。

d.据报道，CT的敏感性和特异性分别是52-85％、48-92％。

CT能够提供结肠受累长度上信息，直肠和乙状结肠最常受到累及、占＞70％。

e.相当多比例的CDI病人（约40％）CT表现正常、无结肠炎放射学发现。

d.放射学发现对预测药物治疗失败、需要手术治疗和疾病相关的死亡率的价值尚未得到评估。

f.CT扫描的结果只能提供另一种评估CDI病人的模式，即建立一种疾病严重性的总体认识。

（4）诊断CDI通常要包括实验室检查。

推荐等级：

1A。

a.实验室检查的现状与注意大约有30％的抗生素相关腹泻是继发于艰难梭菌感染，这强调获得粪便化验以确定或排除CDI的重要性。

尽管现在存在检测艰难梭菌感染的一些不同的实验室检查，但是必须送检的是水性或稀松粪便样本而不是棉签试样。

可惜的是，检测CDI的单个检查存在一些限制如增加了假阳性和假阴性率。

尽管现在存在一些联合检测，但是普遍上培养阳性是此细菌存在的标志，然而毒素的发现更常表示临床相关性肠道疾病。

b.大便培养与毒性检测联合策略①细胞毒性试验是检测因毒素A和B引起的细胞病变，据报道其敏感性在60％到100％之间。

②相对比下，大便培养具有较高的敏感性，但是却不能区别急性感染和艰难梭菌感染的种类；非产毒性、非病理性菌株也可在培养时生长。

因此，培养检测常常联合毒性检测。

c.酶联免疫分析法①使用酶联免疫分析检测毒素A和毒素B的抗原识别法即便宜又快速，因此增加了使用。

②不管其具有足够高的特异性，但由于低敏感性（39-76％）导致此检查手段较不适合单独使用。

d.谷氨酸脱氢酶（GDH）是另一种检测CDI的高敏感性但低特异性的酶。

e.两步法是一种用于克服其他方法局限性的策略，即第一步通过酶联免疫分析检测GDH作为首先筛查；第二步对GDH阳性的样本进行细胞毒性或产毒培养。

①优点：

据报道，二步法的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别是91.5％、98.07％、99.03％和84.44％。

一项荟萃分析研究了21篇文献，最终确定了使用GDH的特异性和敏感性均＞90％。

②缺点：

在单中心，两种检测方法缺少广泛的利用；得出结果需要48到96小时。

f.靶向于染色体毒性基因（通常是毒性B基因tcdB或调控基因tcdC）的核酸扩增检测法逐渐多的被采用用于CDI的诊断。

基于人群的数据已证明这些基因的发生率高到43％到67％；同时假检测率比酶联免疫分析增加了2-3倍。

因此一些学者推荐常规使用核酸扩增法。

g.PCR检测法除了改善敏感性和特异性外，还增加了更为快速的优点。

实际上，尽管较为昂贵，使用PCR法检测CDI的机构降低了病人隔离的时间、安排的检查和经验性抗生素疗法。

总结现今，最常推荐的是两步法。

由于可通过试剂盒获得，核酸扩增作为一种单独式或与其他法联合式的检测策略正赢得代替二步法的支持。

2.药物治疗

（1）应该对入院的艰难梭菌感染结肠炎病人采取感染控制措施。

推荐级等级：

1C。

在结肠中，艰难梭菌感染以功能状态的繁殖体存在，且对抗菌药物敏感。

但是，在非结肠部位，艰难梭菌感染以孢子状态存活，因此对热、酸、化学性和抗生素高度耐受。

a.在院内，艰难梭菌感染能通过医疗工作者的手、衣服和使用的器械快速传播。

污染也能够通过与住院病人皮肤密切区域简单接触而发生。

因此，疾病的控制依赖于隔离、保护性器械、以及与每个病人接触后使用肥皂和水洗手以去除污染手的表面。

①常常使用的是酒精手消，其也能够与手套联合使用以避免污染并且每隔几次手清洁使用肥皂和水清洗。

②但是，对于任何潜在的风险，由于不能杀死孢子，手消的作用是不够的，因此不应该单独使用用于清洁污染的手。

③另外，当为艰难梭菌感染相关性腹泻病人提供护理时，除了勤用温水和擦洗保持手卫生外，防范措施包括常规带手套能有助于减低医源性传播的风险。

b.在门诊，应该对感染病人设立相似的质量控制措施包括对正确洗手卫生和对潜在表面清洗的注意。

c.在医院内，也提倡对病人进行隔离和穿防护服，但是尚缺乏支持此法效果的证据。

d.一项系统性回顾评估了医院建筑设计的影响，最终在纳入的8个研究中有5个表明其对传播率没有影响。

e.如果在一间病房住有多个病人，应尽力顾及到每一个便盆。

f.当腹泻停止，病人不需考虑具有传染性，防护措辞也应该终止，尽管此种做法有些争议、机构间做法也不同。

注意：

要求恰当的清理病人腾出的病房和艰难梭菌感染病人使用过的器械。

次氯酸钠溶液已被证明清洁表面有效。

g.对潜在感染者的筛查现今存在争议①无症状慢性艰难梭菌感染定殖确定的发