XXXX临床执业助理医师实践技能复习笔记.docx

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XXXX临床执业助理医师实践技能复习笔记

XXXX临床执业（助理）医师实践技能复习笔记

第三部分:

病史采集

测试项目编号。

:

001

病史简介:

男，56岁，发热伴有皮肤发红及右下肢疼痛

要求:

作为住院医师，您根据住院病例标准的要求，重点关注以上主诉。

请描述如何查询患者当前病史及相关内容

时间:

7分钟总分:

15分诊断:

右下肢丹毒1分，查询内容（13分）

（1）当前病史（10分）

1分。

根据主诉及相关的差异询问（8分）

1，足癣有什么原因？

皮肤损伤等。

（1分）（2分）发热、特定体温、有无寒战（2分）

（3分）下肢皮肤红肿疼痛等特征，范围界限是否清晰，是否有肿胀、流质和疼痛性质。

是否影响行走（2分）

④伴随症状:

是否有全身中毒症状（2分）⑤排便、饮食、睡眠（1分）2。

诊疗流程（2分）

①去过医院吗？

这些检查（1分）和

（2）治疗情况如何（1分）和

（2）相关病史（3分）1。

有无药物过敏史（1分）

2。

与疾病相关的其他病史:

有无类似发作、糖尿病、肝病、丝虫病（2分）2、询问技巧（2分）

（1分）合理性差、不能掌握关键点（扣0.5分）

（2）未询问有关疾病（扣0.5分）

（3）询问语言不当（扣0.5分）（4）暗示性询问（扣0.5分）试验流浪膝关节疼痛1个月

要求:

作为住院医师，应根据住院病例标准的要求重点关注以上主诉。

请描述如何查询患者当前病史及相关内容

时间:

7分钟总分:

15分诊断:

风湿性关节炎1分，查询内容（13分）

（1）当前病史（10分）

1分。

根据主诉及相关辨证询问（8分）

①关节痛的性质和特点:

关节迁移性红肿疼痛（2分）

②关节外表现:

包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）。

），皮下结节和皮肤循环红斑（3分）；③发病前有上呼吸道感染史（1分）；④小关节肿痛和晨僵（1分）256±199⑤饮食、睡眠、大便和体重变化（1分）2。

诊疗（2分）

（1）你去过医院吗？

这些检查（1分）和

（2）治疗情况如何（1分）和

（2）相关病史（3分）1。

是否有药物过敏史（1分）

2。

与疾病相关的其他病史:

是否有既往结核病、风湿病史（2分）2、询问技巧（2分）

（1分）合理性差、抓不住重点（0.5分扣除）

（2分）未询问周围病情（0.5分扣除）（3）询问语言不当（0.5分扣除）（4）暗示性询问（0.5分扣除）检测次数:

0000

要求:

作为住院医师，您根据住院病例标准的要求，重点关注以上主诉。

请描述如何查询患者当前病史及相关内容

时间:

7分钟总分:

15分诊断:

开放性胸部创伤，右侧气胸1分，查询内容（13分）

（1）当前病史（10分）

1分。

根据主诉及相关辨证询问（8分）

1受伤部位、受伤方式、刀具状况（2.5分）

（2分）伤口是否有大量出血和起泡、胸部是否有皮下气肿（2分）及（3）伴随症状:

是否有心悸、紫绀、呼吸困难和胸痛程度（2.5分）及（4）其他部位是否有损伤表现。

如腹痛、腹胀（1分）2。

诊疗过程（2分）

①伤口是否被覆盖、按压（1分）②是否单纯治疗或注射（1分）

（2）相关病史（3分）1。

您是否有药物过敏史（1分）

2。

你有出血性疾病的病史吗？

有无心肺疾病史（2分）2、询问技巧（2分）

（1）组织不良、无法掌握关键点（扣0.5分）

（2）未询问患者病情（扣0.5分）（3）询问语言不当（扣0.5分）（4）暗示性询问（扣0.5分）检查试题编号:

004200请描述如何查询患者当前病史及相关内容

时间:

7分钟总分:

15分诊断:

高血压1分查询内容（13分）

（1）当前病史（10分）

1分。

根据主诉及相关辨证询问（8分）

1头晕和头痛的性质和程度，发作的部位和时间（3分）②伴随症状:

恶心、呕吐、发热、耳鸣、眼花、心悸等。

（2分）③激励（2分）

④饮食、睡眠、大便和体重变化（1分）2。

诊疗流程（2分）

①你去过医院吗？

那些检查（1分）和

（2）治疗情况如何（1分）和

（2）相关病史（3分）

1。

是否有高血压病史和家族史（1分）

2。

是否有继发性高血压的因素:

肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。

（1分）3。

吸烟和饮酒史，职业（0.5分）4。

有无药物过敏史（0.5分）

2，询问技巧（2分）

（1）组织不力，抓不住重点（扣0.5分）

（2）没有询问周围病情（扣0.5分）（3）询问语言不当（扣0.5分）（4）暗示性询问（扣0.5分）检查试题编号:

007

。

右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，要求烦躁3小时

:

作为住院医师，您应根据住院病例标准的要求，重点关注以上主诉。

请描述如何查询患者当前病史及相关内容

时间:

7分钟总分:

15分

诊断:

外科感染性休克（化脓性胆囊炎）1、查询内容（13分）

（1）当前病史（10分）

1。

根据主诉及相关差异询问（8分）

①腹痛部位、性质、程度、有无放射性、诱因及止痛方法（2分）②查表、体温及是否持续发热。

是否有寒战（2分）

③伴发症状:

黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿（2分）④是否测过血压，血压值是多少（1分）⑤饮食、睡眠、大便和体重的变化（1分）2。

诊疗（2分）

①你去过医院吗？

那些检查（1分）②治疗如何（1分）

（2）相关病史（3分）1。

有无药物过敏史（1分）

2。

有无胆道疾病、胆结石病史（1分）3。

有无溃疡病史（1分）2、询问技巧（2分）

（1）组织不良、无法掌握关键点（扣0.5分）

（2）未询问病情（扣0.5分）（3）询问语言不当（扣0.5分）（4）暗示性询问（扣0.5分）测试项目编号:

008

病史简介:

男，XXXX年。

咳嗽1周大量脓痰

要求:

作为住院医师，应根据标准住院病例的要求，重点关注以上主诉。

请描述如何查询患者当前病史及相关内容

时间:

7分钟总分:

15分诊断:

支气管扩张1分，查询内容（13分）

（1）当前病史（10分）

1分。

根据主诉及相关辨证询问（8分）

1咳嗽性质、时间及咳嗽节律（早晨起床或改变体位时加重）、咳嗽音色（2分）、

（2）痰的颜色、性状、数量、气味与体位的关系（3分）、（3）发病原因及有无发热、胸痛、咯血、呼吸困难（2分）、（4）饮食、睡眠的变化、大便和体重（1分），

（2）诊疗过程（2分）

（1）你去过医院吗？

那些检查（1分）和（2分）治疗怎么样？

如何缓解呼吸困难（1分）

（2）相关病史（3分）1。

有无药物过敏史（1分）

2。

其他与疾病相关的病史:

百日咳、支气管肺炎、肺结核、咯血、吸烟史（2分）2、询问技巧（2分）

（1）组织不良、无法掌握关键点（扣0.5分）

（2）未询问疾病（扣0.5分）（3）询问语言不当（扣0.5分）（4）暗示性询问（扣0.5分）测试项目编号:

015

简要病史:

女性，40岁，有咳嗽半个月和脓痰5天

要求:

作为住院医师，应根据住院病例标准的要求重点关注以上主诉。

请描述如何查询患者当前病史及相关内容

时间:

7分钟总分:

15分诊断:

肺脓肿

1，查询内容（13分）

（1）当前病史（10分）

1。

根据主诉及相关辨证询问（8分）

①体温、持续发热、寒战（1分）

②咳嗽性质、咳嗽发生时间及节律（早晨开始或改变体位时加重）、咳嗽音颜色（2分）③痰色、性状、痰量、气味与体位的关系。

咳出脓痰后体温是否下降（2分）（4）是否有发作诱因及伴随症状如咯血、胸痛、呼吸困难（2分）（5）饮食、睡眠、大便及体重变化（1分）

（2）诊断和治疗过程（2分）

（1）是否去过医院，那些检查（1分）

②治疗（1分）（199）如何有无药物过敏史（1分）

2。

与疾病相关的其他病史:

是否有口腔和鼻咽疾病的外科病史？

吸烟史（2分）2、询问技巧（2分）

（1）组织不良、无法掌握关键点（扣0.5分）

（2）未询问病情（扣0.5分）（3）询问语言不当（扣0.5分）（4）暗示性询问（扣0.5分）检测次数:

016

简要病史:

女性，28岁，间歇性大咯血伴有脓痰1周

要求请描述如何查询患者当前病史及相关内容

时间:

7分钟总分:

15分

诊断:

支气管扩张（右中下叶病变）1、查询内容（13分）

（1）当前病史（10分）

1。

根据主诉及相关辨证询问（8分），①咯血特征、数量、频率、颜色（2分）256±199±2个诱发因素，是否有咳嗽、发热、胸痛等伴随症状。

（2分）（3）脓痰的气味、颜色、数量及其与体位变化的关系（2分）（

）（4）是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦、排便和睡眠（2分）2。

诊断和治疗为（2分）

①抗生素治疗、痰菌培养、痰量控制、出血控制（1分）

②影像学诊断（胸片、支气管造影部位、支气管扩张的范围和特征）、支气管镜检查-咯血的起源（0.5分）

③既往肺部感染史。

咯血病史及其治疗（0.5分）

（2）相关病史（3分）1。

有无药物过敏史（1分）

2。

肺结核史、哮喘史、心脏病史（2分）2、询问技巧（2分）

（1）组织不良、抓不住重点（扣0.5分）

（2）未询问周围病情（扣0.5分）（3）询问语言不当（扣0.5分）（4）提示性询问（扣0.5分）检查题号:

017

病史简介:

男，40岁，反复上腹痛，伴有反酸和突发上腹痛4小时

要求:

作为住院医师，根据标准住院病例的要求，应重点关注以上主诉。

请描述如何查询患者当前病史及相关内容

时间:

7分钟总分:

15分诊断:

溃疡穿孔1分，查询内容（13分）

（1）当前病史（10分）

1分。

根据主诉及相关辨证询问（8分）

1疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食的关系（2分）、（2分）、（2分）、（3分）、（2分）、（2分）、（4分）、（2分）、（2分）、（2分）、（2分）、（2分）、（2分）、（2分）、（2分）、（2分）、（2分）、（2分）、（2分）、（2分）、（

①\\诊疗（1分）、（2分）x线诊断及胃镜检查有无高血压、胃肠道疾病及家族史（1分），

（2）有无胆道疾病史（1分），（3）有无药物过敏史（1分），

（2）询问技巧（2分）256±199（1分）合理性差，抓不住重点（扣0.5分），

（2）没有询问周围病情（扣0.5分），（3）询问语言不当（扣0.5分）（4）暗示性询问（扣0.5分）检查题数:

018256±110分暗红色血便2周

要求:

作为住院医师，您根据住院病例标准的要求，重点关注以上主诉。

请描述如何查询患者目前病史及相关内容

时间:

7分钟总分:

15分诊断:

结肠癌

1，查询内容（13分）

（1）目前病史（10分）

1。

根据主诉及相关辨证询问（8分）

（1）血便的性质和数量，次数（2分）256±199②伴发症状（腹痛、腹胀、腹部肿块）（2分）③是否伴有大便习惯改变（2分）256±199④是否伴有消瘦、乏力、发热、食欲不振、头晕、心悸、小便（2分）256±199±256±199±2分。

诊疗流程（2分）

①内科及传染科诊疗流程（0.5分）

②血红蛋白、大便隐血及胃肠造影。

内镜检查（1.5分）

（2）相关病史（3分）

1。

有无胃十二指肠疾病和胃肠息肉（1分）2。

有无肝胆疾病（1分）

3。

有无药物过敏或抗凝剂应用史（1分）2。

询问技巧（2分）

（1）组织不良，无法掌握关键点（扣0.5分）

（2）未询问病情（扣0.5分）（3）询问语言不当（扣0.5分）（4）暗示性询问（扣0.5分）测试编号:

019

病史简介:

男，56岁。

巩膜和皮肤黄染1个月

要求:

作为住院医师，应根据住院病例标准的要求，重点关注以上主诉。

请描述如何查询患者当前病史及相关内容

时间:

7分钟总分:

15分诊断:

梗阻性黄疸（胰头癌）1、查询内容（13分）

（1）当前病史（10分）

1。

根据主要投诉及相关差异查询（8分）1。

你曾经接触过肝炎吗？

药物中毒史（2分）（2分）（

）（3分）（2分）（

+2分）（2分）（

4分）（2分）（

4）伴皮肤瘙痒，大便颜色是什么（2分）2。

诊疗流程（2分）

（1分）内科及传染科诊疗（1分）2。

影像诊断（1分）（2分）相关病史（3分）1。

你曾经患过肝炎或肝硬化吗（1分）2。

你有过胆道疾病吗（1分）3。

你曾经有过药物过敏（1分）2。

讯问技能（2分）

（1）组织不良，无法掌握关键点（扣0.5分）

（2）未询问病情（扣0.5分）（3）讯问语言不当（扣0.5分）（4）暗示性讯问（扣0.5分）测试项目编号:

020

病历简介:

女，30岁。

暴饮暴食、消瘦、心悸3周要求

:

作为住院医师，应根据标准住院病例的要求，重点关注上述主诉。

请描述如何查询患者当前病史及相关内容

时间:

7分钟总分:

15分诊断:

甲亢1分，查询内容（13分）

（1）当前病史（10分）

1分。

根据主诉及相关差异查询（8分）

①体重减轻了多少？

日常饮食是多少，与平时相比增加了多少，是否与体力活动增加或怀孕有关（3分）②心悸发生时间与活动的关系，以及脉率是否有规律。

睡眠时脉率是多少（2分）

③发病后食物摄入、睡眠、大便和体重的变化（2分）2。

诊疗过程（2分）256±199①上消化道造影、胃镜检查结果（1分）

（2）内科治疗（1分）

（2）相关病史（3分）

（1）有无胃、肝胆病史（2分）

（2）有无药物过敏史（1分）

（2），问诊技巧（2分）256±199

（1）组织不良，抓不住重点（扣0.5分）

（2）没有询问周围病情（扣0.5分）（3）问诊用语不当