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1、XXXX临床执业助理医师实践技能复习笔记XXXX临床执业(助理)医师实践技能复习笔记 第三部分:病史采集 测试项目编号。:001 病史简介:男，56岁，发热伴有皮肤发红及右下肢疼痛 要求:作为住院医师，您根据住院病例标准的要求，重点关注以上主诉。请描述如何查询患者当前病史及相关内容 时间:7分钟总分:15分诊断:右下肢丹毒1分，查询内容(13分)(1)当前病史(10分) 1分。根据主诉及相关的差异询问(8分) 1，足癣有什么原因？皮肤损伤等。(1分)(2分)发热、特定体温、有无寒战(2分) (3分)下肢皮肤红肿疼痛等特征，范围界限是否清晰，是否有肿胀、流质和疼痛性质。是否影响行走(2分) 伴随

2、症状:是否有全身中毒症状(2分)排便、饮食、睡眠(1分)2。诊疗流程(2分) 去过医院吗？这些检查(1分)和(2)治疗情况如何(1分)和(2)相关病史(3分)1。有无药物过敏史(1分) 2。与疾病相关的其他病史:有无类似发作、糖尿病、肝病、丝虫病(2分)2、询问技巧(2分) (1分)合理性差、不能掌握关键点(扣0.5分)(2)未询问有关疾病(扣0.5分) (3)询问语言不当(扣0.5分)(4)暗示性询问(扣0.5分)试验流浪膝关节疼痛1个月 要求:作为住院医师，应根据住院病例标准的要求重点关注以上主诉。请描述如何查询患者当前病史及相关内容 时间:7分钟总分:15分诊断:风湿性关节炎1分，查询内

3、容(13分)(1)当前病史(10分) 1分。根据主诉及相关辨证询问(8分) 关节痛的性质和特点:关节迁移性红肿疼痛(2分) 关节外表现:包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)。)，皮下结节和皮肤循环红斑(3分)；发病前有上呼吸道感染史(1分)；小关节肿痛和晨僵(1分)256199饮食、睡眠、大便和体重变化(1分)2。诊疗(2分) (1)你去过医院吗？这些检查(1分)和(2)治疗情况如何(1分)和(2)相关病史(3分)1。是否有药物过敏史(1分) 2。与疾病相关的其他病史:是否有既往结核病、风湿病史(2分)2、询问技巧(2分) (1分)合理性差、抓不住重点(0.5分扣除) (2分)未询问周围病情(0.

4、5分扣除)(3)询问语言不当(0.5分扣除)(4)暗示性询问(0.5分扣除)检测次数:0000 要求:作为住院医师，您根据住院病例标准的要求，重点关注以上主诉。请描述如何查询患者当前病史及相关内容 时间:7分钟总分:15分诊断:开放性胸部创伤，右侧气胸1分，查询内容(13分)(1)当前病史(10分) 1分。根据主诉及相关辨证询问(8分) 1受伤部位、受伤方式、刀具状况(2.5分) (2分)伤口是否有大量出血和起泡、胸部是否有皮下气肿(2分)及(3)伴随症状:是否有心悸、紫绀、呼吸困难和胸痛程度(2.5分)及(4)其他部位是否有损伤表现。如腹痛、腹胀(1分)2。诊疗过程(2分) 伤口是否被覆盖、

5、按压(1分)是否单纯治疗或注射(1分)(2)相关病史(3分)1。您是否有药物过敏史(1分) 2。你有出血性疾病的病史吗？有无心肺疾病史(2分)2、询问技巧(2分) (1)组织不良、无法掌握关键点(扣0.5分) (2)未询问患者病情(扣0.5分)(3)询问语言不当(扣0.5分)(4)暗示性询问(扣0.5分)检查试题编号:004 200请描述如何查询患者当前病史及相关内容 时间:7分钟总分:15分诊断:高血压1分查询内容(13分)(1)当前病史(10分) 1分。根据主诉及相关辨证询问(8分) 1头晕和头痛的性质和程度，发作的部位和时间(3分)伴随症状:恶心、呕吐、发热、耳鸣、眼花、心悸等。(2分)

6、激励(2分) 饮食、睡眠、大便和体重变化(1分)2。诊疗流程(2分) 你去过医院吗？那些检查(1分)和(2)治疗情况如何(1分)和(2)相关病史(3分) 1。是否有高血压病史和家族史(1分) 2。是否有继发性高血压的因素:肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。(1分)3。吸烟和饮酒史，职业(0.5分)4。有无药物过敏史(0.5分) 2，询问技巧(2分) (1)组织不力，抓不住重点(扣0.5分)(2)没有询问周围病情(扣0.5分)(3)询问语言不当(扣0.5分)(4)暗示性询问(扣0.5分)检查试题编号:007 。 右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，要求烦躁3小时 :作为住院医师，您应根据住院病例标准的要求，

7、重点关注以上主诉。 请描述如何查询患者当前病史及相关内容 时间:7分钟总分:15分 诊断:外科感染性休克(化脓性胆囊炎)1、查询内容(13分)(1)当前病史(10分) 1。根据主诉及相关差异询问(8分) 腹痛部位、性质、程度、有无放射性、诱因及止痛方法(2分)查表、体温及是否持续发热。是否有寒战(2分) 伴发症状:黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿(2分)是否测过血压，血压值是多少(1分)饮食、睡眠、大便和体重的变化(1分)2。诊疗(2分) 你去过医院吗？那些检查(1分)治疗如何(1分)(2)相关病史(3分)1。有无药物过敏史(1分) 2。有无胆道疾病、胆结石病史(1分)3。有无溃疡病史

8、(1分)2、询问技巧(2分) (1)组织不良、无法掌握关键点(扣0.5分)(2)未询问病情(扣0.5分)(3)询问语言不当(扣0.5分)(4)暗示性询问(扣0.5分)测试项目编号:008 病史简介:男，XXXX年。咳嗽1周大量脓痰 要求:作为住院医师，应根据标准住院病例的要求，重点关注以上主诉。请描述如何查询患者当前病史及相关内容 时间:7分钟总分:15分诊断:支气管扩张1分，查询内容(13分)(1)当前病史(10分) 1分。根据主诉及相关辨证询问(8分) 1咳嗽性质、时间及咳嗽节律(早晨起床或改变体位时加重)、咳嗽音色(2分)、(2)痰的颜色、性状、数量、气味与体位的关系(3分)、(3)发病

9、原因及有无发热、胸痛、咯血、呼吸困难(2分)、(4)饮食、睡眠的变化、 大便和体重(1分)，(2)诊疗过程(2分) (1)你去过医院吗？ 那些检查(1分)和(2分)治疗怎么样？如何缓解呼吸困难(1分) (2)相关病史(3分)1。有无药物过敏史(1分) 2。其他与疾病相关的病史:百日咳、支气管肺炎、肺结核、咯血、吸烟史(2分)2、询问技巧(2分) (1)组织不良、无法掌握关键点(扣0.5分)(2)未询问疾病(扣0.5分)(3)询问语言不当(扣0.5分)(4)暗示性询问(扣0.5分)测试项目编号:015 简要病史:女性，40岁，有 咳嗽半个月和脓痰5天 要求:作为住院医师，应根据住院病例标准的要求

10、重点关注以上主诉。 请描述如何查询患者当前病史及相关内容 时间:7分钟总分:15分诊断:肺脓肿 1，查询内容(13分)(1)当前病史(10分) 1。根据主诉及相关辨证询问(8分) 体温、持续发热、寒战(1分) 咳嗽性质、咳嗽发生时间及节律(早晨开始或改变体位时加重)、咳嗽音颜色(2分)痰色、性状、痰量、气味与体位的关系。咳出脓痰后体温是否下降(2分)(4)是否有发作诱因及伴随症状如咯血、胸痛、呼吸困难(2分)(5)饮食、睡眠、大便及体重变化(1分)(2)诊断和治疗过程(2分) (1)是否去过医院，那些检查(1分) 治疗(1分)(199)如何有无药物过敏史(1分) 2。与疾病相关的其他病史:是否

11、有口腔和鼻咽疾病的外科病史？吸烟史(2分)2、询问技巧(2分) (1)组织不良、无法掌握关键点(扣0.5分)(2)未询问病情(扣0.5分)(3)询问语言不当(扣0.5分)(4)暗示性询问(扣0.5分)检测次数:016 简要病史:女性，28岁，间歇性大咯血伴有脓痰1周 要求请描述如何查询患者当前病史及相关内容 时间:7分钟总分:15分 诊断:支气管扩张(右中下叶病变)1、查询内容(13分)(1)当前病史(10分) 1。根据主诉及相关辨证询问(8分)，咯血特征、数量、频率、颜色(2分)2561992个诱发因素，是否有咳嗽、发热、胸痛等伴随症状。(2分)(3)脓痰的气味、颜色、数量及其与体位变化的关

12、系(2分)() (4)是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦、排便和睡眠(2分)2。诊断和治疗为(2分) 抗生素治疗、痰菌培养、痰量控制、出血控制(1分) 影像学诊断(胸片、支气管造影部位、支气管扩张的范围和特征)、支气管镜检查-咯血的起源(0.5分) 既往肺部感染史。咯血病史及其治疗(0.5分)(2)相关病史(3分)1。有无药物过敏史(1分) 2。肺结核史、哮喘史、心脏病史(2分)2、询问技巧(2分) (1)组织不良、抓不住重点(扣0.5分)(2)未询问周围病情(扣0.5分)(3)询问语言不当(扣0.5分)(4)提示性询问(扣0.5分)检查题号:017 病史简介:男，40岁，反复

13、上腹痛，伴有反酸和突发上腹痛4小时 要求:作为住院医师，根据标准住院病例的要求，应重点关注以上主诉。请描述如何查询患者当前病史及相关内容 时间:7分钟总分:15分诊断:溃疡穿孔1分，查询内容(13分)(1)当前病史(10分) 1分。根据主诉及相关辨证询问(8分) 1疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食的关系(2分)、(2分)、(2分)、(3分)、(2分)、(2分)、(4分)、(2分)、(2分)、(2分)、(2分)、(2分)、(2分)、(2分)、(2分)、(2分)、(2分)、(2分)、(2分)、(2分)、( 诊疗(1分)、(2分)x线诊断及胃镜检查有无高血压、胃肠道疾病及家族史(1分)，(2)

14、有无胆道疾病史(1分)，(3)有无药物过敏史(1分)，(2)询问技巧(2分)256199(1分)合理性差，抓不住重点(扣0.5分)，(2)没有询问周围病情(扣0.5分)，(3)询问语言不当(扣0.5分)(4)暗示性询问(扣0.5分)检查题数:018 256110分暗红色血便2周 要求:作为住院医师，您根据住院病例标准的要求，重点关注以上主诉。请描述如何查询患者目前病史及相关内容 时间:7分钟总分:15分诊断:结肠癌 1，查询内容(13分)(1)目前病史(10分) 1。根据主诉及相关辨证询问(8分)(1)血便的性质和数量，次数(2分)256199伴发症状(腹痛、腹胀、腹部肿块)(2分)是否伴有大

15、便习惯改变(2分)256199是否伴有消瘦、乏力、发热、食欲不振、头晕、心悸、小便(2分)2561992561992分。诊疗流程(2分) 内科及传染科诊疗流程(0.5分) 血红蛋白、大便隐血及胃肠造影。内镜检查(1.5分)(2)相关病史(3分) 1。有无胃十二指肠疾病和胃肠息肉(1分)2。有无肝胆疾病(1分) 3。有无药物过敏或抗凝剂应用史(1分)2。询问技巧(2分) (1)组织不良，无法掌握关键点(扣0.5分)(2)未询问病情(扣0.5分)(3)询问语言不当(扣0.5分)(4)暗示性询问(扣0.5分)测试编号:019 病史简介:男，56岁。巩膜和皮肤黄染1个月 要求:作为住院医师，应根据住院

16、病例标准的要求，重点关注以上主诉。请描述如何查询患者当前病史及相关内容 时间:7分钟总分:15分诊断:梗阻性黄疸(胰头癌)1、查询内容(13分)(1)当前病史(10分) 1。根据主要投诉及相关差异查询(8分)1。你曾经接触过肝炎吗？药物中毒史(2分)(2分)() (3分)(2分)(+2分)(2分)( 4分)(2分)( 4)伴皮肤瘙痒，大便颜色是什么(2分)2。诊疗流程(2分) (1分)内科及传染科诊疗(1分)2。影像诊断(1分)(2分)相关病史(3分)1。你曾经患过肝炎或肝硬化吗(1分)2。你有过胆道疾病吗(1分)3。你曾经有过药物过敏(1分)2。讯问技能(2分) (1)组织不良，无法掌握关键

17、点(扣0.5分)(2)未询问病情(扣0.5分)(3)讯问语言不当(扣0.5分)(4)暗示性讯问(扣0.5分)测试项目编号:020 病历简介:女，30岁。暴饮暴食、消瘦、心悸3周要求 :作为住院医师，应根据标准住院病例的要求，重点关注上述主诉。请描述如何查询患者当前病史及相关内容 时间:7分钟总分:15分诊断:甲亢1分，查询内容(13分)(1)当前病史(10分) 1分。根据主诉及相关差异查询(8分) 体重减轻了多少？日常饮食是多少，与平时相比增加了多少，是否与体力活动增加或怀孕有关(3分)心悸发生时间与活动的关系，以及脉率是否有规律。睡眠时脉率是多少(2分) 发病后食物摄入、睡眠、大便和体重的变化(2分)2。诊疗过程(2分)256199上消化道造影、胃镜检查结果(1分)(2)内科治疗(1分)(2)相关病史(3分)(1)有无胃、肝胆病史(2分)(2)有无药物过敏史(1分)(2)，问诊技巧(2分)256199(1)组织不良，抓不住重点(扣0.5分)(2)没有询问周围病情(扣0.5分)(3)问诊用语不当