阑尾炎病人的护理.docx

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阑尾炎病人的护理

临床护理-生理范畴-外科

第一节急性阑尾炎病人的护理

【概述】

一、定义：

急性阑尾炎（acuteappendicitis）是指阑尾管壁组织结构被细菌侵入、侵蚀、破坏，同时机体局部产生炎症对抗细菌的病理过程。

是外科最常见的急腹症之一。

二、（与临床有关的）阑尾的解剖生理：

阑尾是一个细长的管道，其组织结构由粘膜层、肌层、浆膜层构成，其中粘膜层具有避免细菌侵入的屏障作用。

阑尾的体表位置，一般位于麦氏点（右髂前上棘至脐连线的中外1/3处），故麦氏点为阑尾手术切口的标记点。

阑尾的血液供应，阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，当血运发生障碍时，易致阑尾坏死；阑尾的静脉与动脉伴行，最终回流入门静脉，当阑尾发炎时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。

阑尾的神经，由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第10~11胸节，故急性阑尾炎初期常表现为脐周牵涉痛，属内脏性疼痛。

阑尾的淋巴，阑尾的粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织，呈纵行分布，这是阑尾感染常沿粘膜下扩散的原因。

近年证明阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生与成熟，具有一定的免疫功能，故对附带阑尾切除，临床上有不同看法。

【护理评估】

一、疾病过程-阑尾炎所致的结构功能的破坏

（一）病因

1、阻塞

阑尾是盲肠的盲端，内有阑尾粘膜保护，不容易感染。

但是阑尾细且长，阑尾粘膜内有丰富的淋巴滤泡，当身体某些部位感染时，如呼吸道感染、肠道感染，粘膜内淋巴滤泡增生，产生抗体以对抗感染，此时会导致阑尾腔内阻塞；此外，有人认为暴饮暴食、进食后过度活动，肠蠕动增加，粪石落入，也会导致阑尾腔阻塞。

当阑尾阻塞时，阑尾腔内压增高、血运障碍，粘膜受损（屏障破坏），阑尾腔内大肠杆菌乘虚侵入。

还有人认为，阑尾阻塞后，细菌产生的内外毒素，会直接破坏阑尾粘膜。

2、细菌侵入

阑尾腔内的细菌，主要是大肠杆菌，当阑尾粘膜破坏后，细菌利用其粘附因子、鞭毛等方式侵入人体组织，释放毒素破坏组织细胞，并吸取组织营养而大量繁殖，进一步的释放毒素，破坏更多的组织。

（二）病理

1、单纯性阑尾炎

阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常外观，表面少量纤维素性渗出物。

这些现象说明,此阶段细菌侵入限于粘膜和粘膜下层，细胞破坏少；炎症发生（轻度）；植物神经受刺激-肠道排异功能激发-恶心、呕吐现象。

2、化脓性阑尾炎

阑尾外观肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以脓性渗出物，渗出液里有白细胞、坏死组织、细菌。

此阶段侵及肌层和浆膜层，细胞破坏多且液化；阑尾腔内积脓，腔内压↑；躯体神经受刺激-痛点明确。

3、坏疽穿孔

阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。

发生穿孔，阑尾腔内脓液涌出，污染腹腔。

此阶段细菌破坏＋压力封闭动脉血管→全层坏死、穿孔；细菌可扩散至腹腔，造成腹膜、肠管细胞受感染。

4、阑尾周围脓肿

大网膜具有移动性,有些情况下，穿孔的阑尾可被大网膜包裹。

5、合并症

当阑尾炎发展到化脓性的阶段，细菌有可能通过肠系膜静脉进入门静脉，导致门静脉炎和肝脓肿。

当阑尾炎发展到坏疽穿孔阶段时，腔内细菌进入腹腔，破坏腹膜和肠壁，造成急性化脓性腹膜炎和麻痹性肠梗阻，继而引发组织灌流的改变（休克）及内环境的紊乱（脱水）。

二、临床表现及辅助检查

（一）症状

1、转移性右下腹疼痛疼痛多开始于上腹部或脐周，位置不固定，数小时（6~8小时）后转移并固定于右下腹。

临床意义：

反映病变由粘膜层向肌层的发展；植物神经→躯体神经。

2、胃肠道反应食欲下降、恶心、呕吐。

特点:

常很早发生，但多不严重。

临床意义：

反映出病变的初始阶段，植物神经受到激惹，引起的反射性反应。

3、全身症状：

病人有乏力、头痛等全身中毒症状；体温在38℃左右；若阑尾穿孔，体温可明显升高；若并发门静脉炎，可有寒战、高热和黄疸。

体温升高的临床意义：

提示毒素入血,刺激脑干体温中枢,调高体温恒定点。

（二）体征

1、右下腹固定压痛压痛点通常位于右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处，即麦氏点。

反映出病变部位。

2、腹膜刺激征腹肌紧张、压痛、反跳痛。

特点:

先出现在右下腹，继而向全腹扩散。

反映出病变由肌层向浆膜层乃至腹腔发展。

3、特殊检查

结肠充气试验（Rovsing征）：

一手压住左下腹另手按压近端结肠结肠积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。

腰大肌试验（psoas征）：

左侧卧位，右下肢向后过伸→右下腹痛→说明阑尾在盲肠后位。

闭孔内肌试验（obturator征）：

仰卧位，右髋、右膝屈曲90°，向内旋转→右下腹痛→阑尾靠近闭孔内肌。

肛门指检：

肛门指检也称直肠指检，用一两根手指头伸进患者的肛门，阑尾炎者，直肠右前方可有触痛。

4、右下腹包块：

其右下腹可扪及位置固定、边界不清的压痛性包块,其反映了腹膜包裹、阑尾脓肿

5、巩膜黄染：

除体温较高外皮肤巩膜可见黄染，是细菌侵入门静脉，导致门静脉炎、肝脓肿的证据。

（三）辅助检查:

1、血常规：

有白细胞计数和中性粒细胞比例的增高。

白细胞计数可高达10-20×109/L，可发生核左移现象。

反映出毒素入血，刺激骨髓造血系统造血。

2、腹部平片-盲肠扩张、液气平面

3、B超-可见肿大阑尾

4、CT-与B超同

三、医疗处置

（一）术前的必要诊断

1、血尿粪常规

2、凝血酶原时间

3、必要时，B超或CT

（二）治疗

1、非手术治疗

针对细菌侵入，机体抵抗力较好的病人

措施:

禁食、补液、大剂量抗生素协助机体抵抗力杀灭细菌

2、手术治疗

针对细菌侵入严重，机体抵抗力较差的病人切除坏死阑尾避免病情恶化。

【医护合作问题及护理诊断】

一、医护合作问题

1、阑尾组织结构的破坏/与细菌侵入有关

阑尾组织结构的破坏/与细菌侵入有关，是阑尾炎病人最主要的问题，这是医生和护士共同需要解决的,视为医护合作性问题。

根据疾病过程，从理论上我们知道，阑尾粘膜被破坏之后细菌侵入，对阑尾管壁各层组织进行破坏，这种破坏是有阶段性的，比如在单纯性阑尾炎阶段，病变在粘膜层，医疗处置往往仅需给予抗生素，而在化脓性阶段则需要手术处理。

不同的处置，我们护理人员与医生合作的内容不同。

在临床上，在医生诊断明确的基础上，如果我们知道疾病过程，知道疾病过程各个阶段的临床表现，我们就能通过解释临床表现，发现病人处于疾病的哪个阶段，继而明确与医生合作的内容。

链接：

疾病过程与临床表现的对应关系

在单纯性阑尾炎阶段，阑尾管壁组织的破坏局限在粘膜层,炎症轻微，毒素刺激内脏神经，患者仅出现数小时（6~8小时）上腹部或脐周疼痛，多可忍受，伴有胃肠道反应，如食欲下降、恶心、呕吐。

发展到化脓性阑尾炎阶段，阑尾管壁组织的破坏发展到肌层，毒素通过浆膜层渗出到腹腔（局部），刺激了腹膜上的躯体神经，故患者腹部疼痛转移到右下腹，右下腹固定压痛、严重者局部还有反跳痛、腹肌紧张，出现体温升高，白细胞计数升高等表现。

化脓性阑尾炎演变至门静脉炎、肝脓肿阶段，则可有寒战、高热和黄疸。

当阑尾坏疽穿孔，阑尾腔内细菌涌入腹腔，腹腔内腹膜组织受到破坏，全腹出现腹膜刺激征，即腹肌紧张、压痛、反跳痛。

进一步的发展演变可至肠梗阻、腹膜炎，继而休克,对应出现相应的临床表现。

链接：

疾病过程与治疗的对应关系

阑尾炎的疾病过程可以分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿和合并症。

在单纯性阑尾炎阶段，如果细菌毒力小，机体抵抗力强，机体尚可自愈。

此时，医疗处置给予抗生素，协助机体共同杀死细菌，是为保守治疗。

一旦进入化脓性阑尾炎阶段，疾病已经不可逆，需要手术切除阑尾。

如果阑尾穿孔，细菌进入腹腔，则在切除阑尾的同时，还需要做腹腔清理，腹腔引流；如果发生门静脉炎、肝脓肿，除手术切除阑尾之外，还需要大剂量的抗生素的应用；如果发生腹膜炎、肠梗阻，医疗处置还会发生变化。

2、与医疗处置有关的潜在并发症的发生

术后早期并发症：

（1）切口感染

切口类型分为清洁切口、污染切口和感染切口。

阑尾炎的手术切口属于污染切口。

清洁切口和污染切口被感染，就叫切口感染。

即手术切口下组织被细菌破坏。

手术切开使病人皮肤屏障破坏，虽然术前、术中使用了无菌技术进行预防，但术后如若忽视护理，细菌仍然会侵入伤口，造成切口感染。

常发生于术后3-4天，发生率3%-4%。

临床表现:

①切口红肿、疼痛增加。

严重者②体温升高、脉搏加速③白细胞计数↑。

（2）切口裂开

切口裂开是指，术后被切开的皮肤与皮下组织被缝线连接，若皮肤及皮下组织长时间不愈合，当腹压升高时，缝线断裂，组织裂开这么一个状态。

与营养缺乏自愈能力低下、局部感染愈合能力低下等有关。

（3）腹腔脓肿

腹腔脓肿是指腹腔内某一间隙或部位组织因残留的细菌坏死液化，被肠曲、内脏、腹壁、网膜或肠系膜等包裹，形成局限性脓液积聚。

包括膈下脓肿、肠间脓肿和盆腔脓肿。

术中彻底清理腹腔和安置引流管是预防腹腔脓肿的措施。

三种类型的腹腔脓肿对病人危害最轻，处理最容易的是盆腔脓肿。

链接：

膈下脓肿的临床表现

（1）毒血症：

早期为细菌性毒血症的表现，即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高烧，有时是寒战、高热、食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。

（2）疼痛：

上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重，有持续性钝痛向肩背部放散，脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或打嗝。

（3）膈下和季肋区有叩击痛、压痛若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。

（4）患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显。

（5）肝浊音界升高。

（6）约25%的病例脓腔中含有气体可叩击出四层不同之音响区，最下层为肝浊音或脓腔的浊音，上层为气体之鼓音，再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音，最上层为肺之清音。

（7）患侧肺底部呼吸音减弱或消失。

（8）白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。

晚期并发症：

粘连性肠梗阻

粘连性肠梗阻（AdhesiveIntestinalObstruction）是指由于腹腔内组织的破坏、炎症引起肠管黏连导致肠道不通。

参见肠梗阻。

二、护理诊断

1、恐惧（Fear）/与失控和后果不可预测有关

恐惧是指，个体或群体在感知到可识别的危险时，所经历的生理或情绪困扰的状态。

恐惧是害怕的最高级别，与疼痛一样，是一种保护性机制。

疼痛让个体知道哪一部位出现了损害，恐惧则动员个体的“战斗或逃避”行为（能力），以应付潜在的或现存的威胁（安全的需要），是个体的因应机转。

所以，恐惧是对危险的正常的适应性反应。

住院、手术、麻醉、有侵入性检查等，使病人处于失控和后果不可预测的状态，这时病人有些病人就会发生恐惧，而有些病人不会。

故护理人员在诊断恐惧时，需要注意收集证据。

主要特征：

恐惧、惊骇和警戒的表情

次要特征：

⑴主诉：

恐慌和不能摆脱的感觉；

⑵行为表现：

哭泣、攻击、逃脱、过度警觉、强迫性举止；

⑶内脏与躯体活动：

①骨骼肌抖动、肌肉紧张、四肢无力②心血管表现为心悸、脉快、血压增加③呼吸系统表现出气短、呼吸频率加快④消化系统表现食欲不振、恶心/呕吐、腹泻/急迫便意、口/喉干⑤泌尿生殖系统表现为尿频尿急⑥皮肤表现出潮红或苍白、出汗⑦中枢神经系统／知觉系统表现为：

晕厥、失眠、注意集中困难、情绪激惹、恶梦、瞳孔增大。

2、不舒适/与疼痛有关

疼痛是一个常见的现象，是机体的一种保护性机制，让个体知道那一部位出现了损害。

可是，急慢性疼痛却是造成个体不舒适的最主要的相关因素，此外还有不能活动或禁食也能造成个体不舒适。

阑尾炎病人术前的禁食和疼痛，都会使病人处于不舒适的状态。

主要特征：

个体自述或表现出某种不舒适（如：

疼痛、恶心、呕吐、瘙痒）

次要特征：

⑴自主神经对急性疼痛的反应，如血压升高、脉搏加快、呼吸加快、出汗、瞳孔放大。

⑵防御姿势。

⑶面部表情痛苦、哭泣、呻吟。

【治疗配合与护理计划】

一、治疗配合

（一）阑尾组织结构的破坏

护理人员需要明确的是：

术前协助医生完善检查，