人身保险核保核赔课程考核.docx

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人身保险核保核赔课程考核

人身保险核保核赔课程考核

课程名称：

人身保险核保核赔

一、课程性质与目标

（一）课程性质和特点

《人身保险核保核赔》是中国保险职业学院保险实务、医疗保险等专业的一门专业核心课程，该课程主要阐述人身保险核保与理赔的原理、人身保险核保业务知识和实务流程、人身保险理赔业务知识和实务流程，是一门理论性很强同时又与现实紧密结合的课程。

（二）课程目标与基本要求

学生通过本课程的学习，能够从人身保险核保基础理论出发深刻认识个人寿险、意外伤害保险、健康险等的核保思路，掌握各险种的核保要点，掌握针对不同人的核保思路，提高其核保实务能力；能够掌握人身保险理赔基础理论，掌握正常理赔案件的处理流程，通过具体的保险理赔案例提升自己的理赔业务技能。

　　通过本课程的学习，要求学生掌握人身保险核保与理赔的基础理论知识，掌握核保与理赔的基本流程，在具体的案例中学会分析核保的要点及理赔案例。

　　（三）与本专业其他课程的关系

　　《人身保险核保核赔》与保险专业的许多其它课程有着十分紧密的关系。

从层次上讲，《人身保险核保核赔》是保险专业中的高层次课程，属于理论与实践相结合的一门课程。

以《人身保险》、《保险医学》、《保险法》、《保险学概论》、《人身保险理论与实务》等课程为基础。

二、课程考核内容与考核目标

第一章核保基础知识

（一）学习目的和要求

　　通过本章教学使学生掌握核保的概念、原则及意义，了解核保的起源与发展。

（二）课程内容

　　第一节核保的起源与发展

第二节核保的概念、意义和原则

一、核保的概念

二、核保的意义

1.公平性——维持差别费率的公平原则

2．预防性——防止逆选择和道德风险

3.安全性——维持稳健经营及提高承保利润。

4.竞争性——利于业务人员的展业

三、核保的原则

1.保证经营安全

2.实现长期利润

3.促进业务发展

（三）考核知识点

　　核保的概念，核保的意义，核保的原则。

（四）考核要求（要求、分值占比、题型、考试方式）

　　1.核保的起源与发展

2.核保的概念、意义和原则（重点）

第二章人身保险核保

（一）学习目的和要求

通过本章教学使学生掌握人身保险核保的风险因素评估、承保方法的应用及核保结论的判断，熟悉核保的流程及投保书、生存调查报告的书写。

（二）课程内容

第一节人身保险核保的流程

营销人员的核保——第一次风险选择

（一）营销人员核保的重要性

1.健全经营

2.提高效率

3.减少合同纠纷

4.防止道德风险

（二）营销人员核保的主要步骤

（三）营销人员核保的注意事项

1.注意避免道德风险，防止逆向选择

2.注意投保人或被保险人的健康状况

3.正确指导投保人填写投保单及有关专项问卷

4.营销人员报告书要准确、详细

体检医师的核保——第二次风险选择

（一）保险医师与临床医师的不同

1.面对的人群不同

2.目的不同

3.判断的结果不同

（二）体检医师核保的步骤

1.听取被保险人的告知

2.进行身体检查

3.完成体检报告，提出核保建议

（三）体检医师核保过程中的注意事项

1.受检人的身份验证

2.引导受检人如实告知

3.发现可疑，详细记录

4.体检资料的保密

5.体检结果的处理

三、核保人员的核保——第三次危险选择

生存调查——第四次危险选择

（一）生存调查的必要性

（二）生存调查的内容

第二节核保过程中的信息资料

识，提升理赔案例的分析能力。

（二）课程内容

第一节人身保险理赔流程

一、接案

（一）报案方式及要求

（二）报案受理的内容及操作步骤

1.报案登记

2．应急措施

3.报案编号的设定

4．出险人身份确认

二、立案

（一）立案的条件

（二）立案规则

（三）作业流程

1．资料提交

2．立案审核及处理

3．立案登记

4．缮制报案登记表及理赔案件抄单

5．案件提交

三、单证审核

（一）初审的主要内容

1．审核出险时保险合同是否有效。

2．审核出险事故是否为保险责任范围内的事故

3．审核申请人所提供的证明资料是否完整、有效。

4．审核出险人是否需要进行伤残观察。

5.审核出现事故是否需要理赔

（二）审核的作业流程

1.案件移入登记

2．审核保险合同的有效性

3.审核出险事故的性质

4.审核事故证明材料

5．理赔调查确定及案件移交

四、理赔调查

（一）调查的基本要求

（二）调查的主要方法

（三）调查作业流程

1.案件移入登记

2.理赔调查

3.调查报告的撰写

4.调查结果的处理

五、理赔计算

（一）案件移交及审核

（二）拒赔处理

（三）给付处理

（四）豁免处理

（五）缮制《理赔计算书》

（六）案件提交

（七）补扣款计算说明

（八）注意事项

六、复核与审批

（一）复核内容及要点

（二）复核作业流程

1.案件提取

2.案卷复核

3.复核结果的处理

（三）审批

七、结案归档

（一）案件移入登记

（二）拒赔案件的处理

（三）给付案件的处理

（四）豁免案件的处理

（五）领款处理

（六）归档

（七）注意事项

八、预付赔款

（一）预付赔款的条件

（二）预付赔款的处理

（三）注意事项

第二节人身保险理赔实务

一、人寿保险理赔

（一）人寿保险理赔相关词语释义

死亡给付、死亡、宣告死亡、疾病死亡、意外伤害、意外伤害死亡、死亡证书、索赔、拒赔、预付赔款、故意行为、自杀、猝死

（二）人寿保险对死亡保险的限制性规定

1．被保险人的条件

2．寿险合同的订立

3．保险单的转让或质押

（三）人寿保险理赔实务

1．疾病死亡理赔

2.意外伤害死亡给付

3.宣告死亡给付

4．自杀死亡给付

二、健康保险理赔

（一）健康保险理赔词语释义

医疗证明材料、免赔额、共同保险、观察期、原位癌、必要而且合理的费用、分级累进比例给付、住院、责任免除、先天性疾病、遗传性疾病、职业病、妊娠、流产、分娩、性病、艾滋病

（二）健康保险理赔的特点

（三）健康保险理赔实务

1.医疗费用给付

2．残疾给付

3.身体高度残疾给付

三、意外伤害保险理赔

（一）意外伤害保险概述

（二）意外伤害保险理赔

（三）考核知识点

1.人身保险理赔流程、出险人身份的确认、立案的条件、单证审核的主要内容、审核的作业流程、调查报告的书写、理赔案件抄单的书写、理赔计算书的书写、预付赔款的条件。

2.概念：

死亡给付、死亡、宣告死亡、疾病死亡、意外伤害、意外伤害死亡、死亡证书、索赔、拒赔、预付赔款、故意行为、自杀、猝死、医疗证明材料、免赔额、共同保险、观察期、原位癌、必要而且合理的费用、分级累进比例给付、住院、责任免除、先天性疾病、遗传性疾病、职业病、妊娠、流产、分娩、性病、艾滋病。

（四）考核要求（要求、分值占比、题型、考试方式）

1.识记：

人身保险理赔流程、立案的条件、单证审核的内容、预付赔款的条件、死亡给付、死亡、宣告死亡、疾病死亡、意外伤害、意外伤害死亡、死亡证书、索赔、拒赔、预付赔款、故意行为、自杀、猝死、医疗证明材料、免赔额、共同保险、观察期、原位癌、必要而且合理的费用、分级累进比例给付、住院、责任免除、先天性疾病、遗传性疾病、职业病、妊娠、流产、分娩、性病、艾滋病。

2.掌握不同人身保险理赔案例的分析及给付。

第七章理赔调查和保险事故现场勘查

（一）学习目的和要求

通过本章学习，要求学生了解和掌握、理赔调查的原则、方法和流程

及人身保险理赔调查的要点。

（二）课程内容

第一节理赔调查

一、理赔调查的原则、方法和流程

（一）理赔调查基本原则

（二）理赔调查的方法

1、文件的核实调查。

2、实地调查访问

（三）理赔调查的流程

1、理赔实务流程。

2、理赔各环节工作安排说明

二、人身保险理赔调查

（一）死亡给付调查

1、非意外死亡。

2、意外死亡。

3、自杀死亡。

4、他杀死亡。

5、宣告死亡。

（二）伤残给付调查

（三）重大疾病给付理赔调查

（四）医疗费用给付调查

第二节保险事故现场查勘

一、道路交通事故现场查勘

（一）现场查勘的要点

（二）保险责任的查勘要点

（三）其它相关工作

二|、灾事故现场查勘

（三）考核知识点

理赔调查的原则、方法和流程、道路交通事故现场的勘查、灾事故现场的勘察。

（四）考核要求（要求、分值占比、题型、考试方式）

识记：

理赔调查的原则、方法和流程

理解：

道路交通事故现场的勘查、灾事故现场的勘察。

第八章保险欺诈

（一）学习目的和要求

掌握保险欺诈的含义、熟悉保险欺诈的常见情形及防范。

（二）课程内容

第一节保险欺诈概述

一、保险欺诈的含义

二、常见的保险欺诈

（一）为欺诈而在购买保单上的准备

（二）非保险损失“转化”为保险损失

（三）伪造损失

（四）夸大或扩大损失

（五）伪造投保和出险时间

（六）损失处理中的欺诈

第二节保险欺诈的防范

一、展业时做好关于保险欺诈的宣传工作

二、完善保险条款，剔除欺诈责任

三、建立科学的理赔程序，提高理赔人员素质

四、建立资料基地，发挥信息职能

（三）考核知识点

保险欺诈的含义、常见保险欺诈的情形

（四）考核要求（要求、分值占比、题型、考试方式）

识记：

保险欺诈的含义，常见保险欺诈的情形

理解：

防范保险欺诈

三、关于大纲说明和考核实施要求

（一）考试大纲的目的和作用

　　本课程考核大纲明确了《人身保险核保与理赔学》课程学习的内容以及深度与广度，也规定了本课程考试的范围和标准。

因此，本大纲既是教学的指导教材，也是本课程考试命题的依据。

（二）关于教材和主要参考书

　1、选用的教材：

《人身保险核保核赔》，保险职业学院自编教材

2、参考书目：

《保险核保与理赔》，张洪涛主编，2006年，中国人民大学出版社。

《寿险核保》，王宪章主编，2002年，中国财政经济出版社。

《寿险理赔》，王宪章主编，2002年，中国财政经济出版社。

（三）关于命题、考试工作的若干要求

　1、《人身保险核保核赔》课程的最终成绩一律以百分制评定，由“期末成绩”和“平时成绩”两个部分构成，其中期末考试成绩占70%，平时成绩占300%。

2、《人身保险核保核赔》课程的平时成绩由平时作业（6次以上）、出勤、课堂表现等几个方面构成；期末考试的形式是书面测验，题型包括名词解释、选择（单选、多选）、简答、问答、计算题等。