榆林市城镇医疗保险制度相关资料.docx

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榆林市城镇医疗保险制度相关资料

榆林市城镇职工基本医疗保

险制度市级统筹暂行办法

榆林第十一小学

第一章总则

第一条为了完善城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求，进一步增强医疗保险基金的共济互助能力，根据《中共陕西省委陕西省人民政府贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的实施意见》（陕发［2009］12号），《陕西省人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》（陕政办发［2009］4号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条本市区域内所有用人单位均应依照本办法参加城镇职工基本医疗保险。

包括各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位；城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员等。

第三条城镇职工基本医疗保险实行市级统筹的基本原则：

（一）坚持以人为本，统筹兼顾，强化政府职责，维护职工健康权益。

（二）坚持建立统一保障范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息系统的医疗保险制度。

（三）坚持医疗保险基金筹集与保障水平同本市经济社会发展水平相适应，基金运行坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

（四）城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合。

（五）市级统筹，统一经办，明确职责，统一管理。

第四条市人力资源和社会保障部门负责本办法的组织实施，市医疗保险经办机构具体承办城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办管理工作。

各县区医疗保险经办机构作为业务经办前台负责本辖区城镇职工基本医疗保险业务的办理。

各县区人民政府负责本辖区内城镇职工基本医疗保险政策的贯彻落实。

第二章基本医疗保险费的筹集和征缴

第五条基本医疗保险基金以市为统筹单位，实行全市统一筹资比例，所有用人单位按上年度本单位职工工资总额的8％缴纳，职工个人按上年度本人工资总额的2％缴纳。

用人单位按年度于每年第一季度前向医疗保险经办机构一次性申报缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险费个人缴纳部分由用人单位从其职工工资中代扣代缴。

第六条全市征缴的基本医疗保险费统一纳入市级财政设立的社保基金财政专户管理，各级经办机构设立医疗保险基金收入户和支出户。

第七条基本医疗保险费征缴基数：

（一）财政供养单位及人员按其基本工资和津补贴（绩效工资）的总额作为缴费基数计算基本医疗保险费。

（二）非财政供养人员按其上年度单位职工工资总额及本人工资总额作为缴费基数计算基本医疗保险费。

单位职工平均工资高于本市上年度在岗职工平均工资300％的，以本市上年度在岗职工平均工资的300％作为缴费工资基数；单位职工平均工资低于本市上年度在岗职工平均工资60％的，以本市上年度在岗职工平均工资的60％作为缴费工资基数。

城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员，其单位和个人缴费均以本市上年度在岗职工平均工资为基数。

第八条为了推进城镇职工基本医疗保险市级统筹顺利实施，市财政对相对困难县区全额预算的财政供养人员单位缴费部分给予补助，具体补助标准按当年核定缴费基数计算。

市财政的补助比例为：

佳县、米脂、绥德、清涧、子洲、吴堡六县按缴费基数的3％补助，榆阳、横山、定边三县按缴费基数的1％补助，暂补3年。

县级财政应预算缴纳的费用到位后，市级财政补助费用按年度一次性预算划拔到社保基金财政专户。

今后根据本市区域经济发展状况，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出补助调整方案，经市政府同意后执行。

第九条建立城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度和激励约束机制，妥善解决退休人员参保缴费问题。

参加我市城镇职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年，女满25年达到法定退休年龄后，单位及个人均不再缴费，退休人员可终身享受基本医疗保险待遇。

缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。

视同缴费年限指1999年我市城镇职工基本医疗保险制度实施前在国家机关、事业单位、人民团体，国有及国有控股企业实际工作年限。

实际缴费年限指2000年1月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度改革后，用人单位及职工按规定实际参保缴费的年限。

（一）2011年12月31日以前已参加我市城镇职工基本医疗保险的单位（不包括之前已参保的个体经济组织及灵活就业人员等），其退休人员缴费年限（含视同缴费年限）达到男满30年、女满25年且实际缴费年限满10年者，参保时单位及个人均不再缴费；实际缴费年限不足10年者，单位应继续按规定缴费基数的8％缴纳退休人员基本医疗保险费，直至缴费满10年。

（二）2012年1月1日以后参加我市城镇职工基本医疗保险的单位（包括之前已参保的个体经济组织及灵活就业人员等），其退休人员缴费年限须累计男满30年、女满25年方可享受退休人员缴费及医疗保险待遇。

符合视同缴费年限条件的单位及退休人员，实际缴费年限必须满15年。

（三）参加我市城镇居民基本医疗保险满3年视同参加城镇职工基本医疗保险缴费年限1年，参加我市新型农村合作医疗满4年视同参加城镇职工基本医疗保险缴费年限1年。

不足者不予折合计算。

（四）非本市户籍人员因工作调动等原因转入本市参加城镇职工基本医疗保险的，其原工作地参加城镇职工基本医疗保险累计缴费年限可与我市参保缴费年限合并计算。

第十条市县区属国有困难企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险，由市县区财政分别根据其退休人员人数按我市上年度在岗职工平均工资的4.5％逐年预算缴纳。

不足8％的应缴部分（3.5％）由中、省、市解决关闭破产国有企业退休人员补助资金中逐年安排解决（不足部分由市县区财政解决），划拔到社保基金财政专户纳入统筹基金，同时建立个人帐户。

第十一条 依法破产、政策性关闭破产、改制企业及退休人员按相关政策规定参加城镇职工基本医疗保险。

第十二条 城镇职工基本医疗保险基金由各级医疗保险经办机构负责征缴，具体征收依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》由市人力资源和社会保障部门会同财政部门制定实施办法。

第十三条 用人单位缴纳的基本医疗保险费依照现行财政体制和现有资金渠道按下列规定列支：

（一）国家机关、事业单位、社会团体在“社会保障费”中列支；

（二）企业和其他用人单位在“职工福利费”和“劳动保障费”中列支。

第三章基本医疗保险基金的组成和使用

第十四条 基本医疗保险基金由用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费、基金利息、滞纳金及按规定纳入社会统筹基金的其他收入组成，划分为医疗保险统筹基金和个人帐户基金。

医疗保险统筹基金和个人帐户基金分别核算，不得相互挤占。

第十五条 个人帐户组成和使用

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列年龄段和比例划入个人帐户：

退休人员按本人上年度退休费的5％划入；51岁至退休年龄人员按本人缴费工资基数的2.5％划入；41岁至50岁人员按本人缴费工资基数的1.6％划入；40岁以下人员按本人缴费工资基数的1.3％划入。

每年1月1日至12月31日为一个基本医疗保险年度，个人帐户划拔后年度内不再变更。

个人帐户资金用于支付门诊医疗费用、定点药店购药费用、住院医疗费中按规定应由个人自付的费用等。

第十六条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定的比例划入个人帐户后，其余部分构成基本医疗保险统筹基金，用于支付参保人员符合基本医疗保险报销范围的住院及特殊慢性病门诊、特种检查、治疗等规定可由统筹基金支付的医药费。

第十七条 个人帐户资金归个人所有，按规定使用范围使用。

年终结余部分转入下一年度继续使用，并按规定计息。

基本医疗保险参保关系终止后，其个人帐户结余资金由本人支取或法定继承人依法继承。

第十八条 为增强城镇职工基本医疗保险抵御风险的能力，建立风险调剂金制度。

风险调剂金按全市基本医疗保险当期统筹基金征缴额的5％由市医疗保险经办机构统一提留管理使用。

第四章基本医疗保险待遇

第十九条参保人员发生的医疗费用报销必须符合省、市行政主管部门制定的《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“药品目录”）、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》等有关规定。

第二十条统筹基金支付参保人员住院医疗费用前设置起付标准。

初次住院起付标准分别为：

辖区内三级医疗机构500元，二级医疗机构300元，一级医疗机构200元，社区卫生服务机构150元。

一个参保年度内多次住院起付标准依次降低20％，一个参保年度内三次住院后最低起付标准分别为：

三级医院300元，二级医院150元，一级医院100元，社区卫生服务机构0元。

辖区外定点医疗机构不分医院等级起付标准为1000元，自主选择的非定点医疗机构起付标准为2000元，多次住院起付标准不变。

基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为10万元。

起付标准以下的医疗费用个人自付。

起付标准以上，最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围的费用按下列比例报销：

辖区内三级医院个人自付10％，二级医院个人自付8％，一级医院及社区卫生服务机构个人自付6％；辖区外定点医疗机构不分医院等级个人均自付13％；自主选择的辖区内外非定点医疗机构个人均自付18％；退休人员自付比例均降低2％。

异地安置人员比照辖区内标准执行。

“药品目录”范围内甲类药品全部纳入支付范围，乙类药品先自付10％后纳入支付范围，符合基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目，项目费用由统筹基金按80％比例报销，实行单项结算。

自主选择的非定点医疗机构就医需经辖区医疗保险经办机构审批同意方可按规定纳入报销。

未经批准的辖区内外非定点医疗机构诊疗费用一律不予报销。

特殊慢性病支付范围标准及纳入统筹支付范围的门急诊费用由市人力资源和社会保障部门另行制定管理办法。

第二十一条 用人单位未按规定按期缴纳基本医疗保险费，中断参保期间不享受城镇职工基本医疗保险待遇。

第五章大额医疗保险

第二十二条凡参加城镇职工基本医疗保险的单位和个人均须同时参加大额医疗保险，建立全市统一的大额医疗保险基金，用于支付基本医疗保险最高支付限额以上的住院医疗费用。

第二十三条大额医疗保险基金筹资标准为每人每年（含退休人员）96元，由用人单位缴纳72元，个人缴纳24元，按年度与基本医疗保险费同时缴纳。

第二十四条符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，超过年度基本医疗保险最高支付限额后，其超出部分进入大额医疗保险支付范围，按90％比例报销，上不封顶。

第二十五条大额医疗保险统筹基金以参保年度为核算单位，专款专用、单独核算、余额结转，不得挪用。

第六章医疗保险服务与管理

第二十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“两定机构”）管理。

定点资格审定和管理由人力资源和社会保障部门负责，市医疗保险经办机构制定协议文本，并与“两定机构”签订基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十七条 市医疗保险经办机构可根据本办法制定“两定机构”具体管理结算办法，与“两定机构”签订协议后执行。

第二十八条 参保人员凭本人基本医疗保险证卡按照“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的原则自主选择“两定机构”就医、购药并结算费用。

属个人现金支付的部分，由个人直接支付给“两定机构”。

属个人帐户和由社会统筹医疗基金支付的部分，由“两定机构”与医疗保险经办机构直接结算。

未经审批同意的非定点医疗机构和药店费用不予结算。

第二十九条 异地工作人员、长期居住异地的退休人员可在居住地选择2－3所定点医疗机构就医，并向参保地医疗保险经办机构备案，其在异地就医所发生的医疗费用持有效凭证到参保地医疗保险经办机构审核结算。

参保人员外出期间患急病或紧急救治时可就近就医，所发生的医疗费用持有效凭证到医疗保险经办机构审核结算。

第三十条参保人员确因病情需