公路工程施工内页A类表.docx

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公路工程施工内页A类表

第一章承包人用表（A表）

（A01-A32）

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

施工组织设计报审表A—01

致（总监理工程师）：

现上报工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。

附件：

1．施工进度计划、CPM网络图/横道图

2．详细施工方法、顺序、时间

3．材料、设备、人员进场计划，资金的安排

4．资金流动计划

5．项目管理组织设置及人员分工

6．施工安排和方法总说明

7．质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等

承包人：

年月日

总监理工程师审核意见：

签字：

年月日

业主相关部门审核意见：

签字：

年月日

业主审批意见：

签字：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

动员预付款支付申请表A—02

致（业主）：

根据合同条款第条，我已向业主提交了履约保证金和经过认可的开工预付款保函，现根据合同条款（专用条款）第款，要求支付我在投标书附件中填写的开工预付款总额的%的开工预付款元，请予审核批准。

附件：

1．履约担保

2．开工预付款保函

3．合同协议附件

承包人：

年月日

业主计划部审核意见：

签字：

年月日

业主（或业主代表）审批意见：

签字：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

施工技术方案报审表A—03

致（驻地监理工程师）：

现报上工程的技术、工艺方案、

方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。

附件：

技术、工艺方案说明和图表

承包人：

年月日

驻地监理工程师审查意见：

签字：

年月日

总监理工程师审查意见：

签字：

年月日

业主工程部审查意见：

签字：

年月日

附注：

特殊技术、工艺方案要经业主代表批准，一般的由驻地监理工程师审批。

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

施工放样报验单A—04

致（测量监理工程师）：

根据合同要求，我们已经完成

（起止桩号或工程部位）的施工放样工作，清单如下，请予查验。

附件：

1．测量及放样资料

2．导线点、水准点调整情况及一览表

3．控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图

承包人：

年月日

桩号或位置

工程或部位名称

放样内容

备注

查验结果：

测量员：

年月日

测量监理工程师意见：

签字：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

建筑材料报验单A—05

致（试验监理工程师）：

下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。

附件：

1．材料出厂质量保证书

2．材料自检试验单

承包人：

年月日

材料名称

材料产地

用途（用在何

工程或部位）

本批材料数量

承

包

人

的

试

验

试样来源

取样方式

试样数量

取样地点日期

试验人员日期

试验结果

材料预计进场日期

致（承包人）：

上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明，这些材料符合∕不符合技术规范要求，可以/不可以进场，在指定部位上使用。

试验监理工程师：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

进场设备报验单A—06

致（道路结构监理工程师）：

下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在工程中使用。

承包人：

年月日

设备名称

规格型号

合同数量

进场数量

进场日期

技术状况

拟用何处

附件：

机械的主要技术指标及最大生产能力。

致（承包人）：

以上设备，经查验：

1．性能数量能满足施工需要的设备

2．性能不符合施工要求的设备

3．数量或能力不足的设备

道路结构监理工程师：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

安装设备报验单A—06-1

致（专业监理工程师）：

下列安装设备已按合同规定到达，报请验收，并准予进场。

附件：

1、设备出厂质量保证书。

2、设备出厂测试记录。

承包人：

年月日

设备名称

型号、规格

数量

备注

其余见附表

致（承包人）：

以上设备，经查验：

1．符合合同技术规范要求的设备：

（准予进场的设备）

2．不符合合同技术规范要求的设备：

（由承包人更换后再报的设备）

专业监理工程师：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

安全生产专项资金使用申请表A—07

致（驻地监理工程师）：

根据规定，我合同段拟申请安全生产专项资金（元）用于，请予审核批准。

附件：

拟投入安全生产方面的计划、清单、说明等相关材料。

承包人：

年月日

驻地监理工程师审查意见：

签字：

年月日

总监理工程师审核意见：

签字：

年月日

业主相关部门审批意见：

签字

年月日

业主（或业主代表）审批意见：

签字

签

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

工程开工申请单（标段工程开工）A—08

致（驻地监理工程师）：

根据合同要求，我们已经做好工程的开工前的一切准备工作，现要求该工程正式开工，请予批准。

计划开工日期：

计划完工日期：

附件：

1.施工组织设计报审表

2.施工技术方案报审表

3.施工放样报验单

4.进场材料、设备报验单

5.分项工程月进度计划

承包人：

年月日

驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

总监理工程师意见：

签字：

年月日

业主相关部门意见：

签字：

年月日

业主（或业主代表）意见：

签字：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

工程开工申请单（分项工程开工）A—09

致（驻地监理工程师）：

根据合同要求，我们已经做好工程的开工前的一切准备工作，现要求该工程正式开工，请予批准。

计划开工日期：

计划完工日期：

附件：

1施工技术方案报审表

2施工放样报验单

3进场材料、设备报验单

4分项工程月进度计划

承包人：

年月日

道路结构工程师意见：

签字：

年月日

试验工程师意见：

签字：

年月日

测量工程师意见：

签字：

年月日

驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

中间检验单A—10

致（专业监理工程师）：

下列工作内容已按合同要求完成，请予检验。

工程项目：

（按质量评定标准要求填分项工程名称）

检验项目

地点桩号

检查内容

要求到现场检验时间

备注

附件：

自检资料

承包人：

年月日

道路结构工程师意见：

签字：

年月日

试验工程师意见：

签字：

年月日

测量工程师意见：

签字：

年月日

专业监理工程师意见：

签字：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

工程报验单A—11

致（驻地监理工程师）：

按合同规定要求，已完成工程，并经自检合格，报请检验。

附件：

自检资料

承包人：

年月日

查验情况：

查验项目

查验点数

合格点数

合格率

查验结果

备注

专业监理工程师意见：

签字：

年月日

驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

合同外工程单价申报表A—12

致（驻地监理工程师）：

根据第号变更令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容将用申请的单价，请审查核准。

附件：

工程单价计算表，计算依据及说明。

承包人：

年月日

项目号

项目工程

名称内容

单位

申报

单价

驻地监理

工程师

审定单价

总监理

工程师

核准单价

业主代表

核准单价

驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

总监理工程师意见：

签字：

年月日

业主计划部意见：

签字：

年月日

业主（或业主代表）意见：

签字：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

计日工单价申报表A—13

致（驻地监理工程师）：

根据第号计日工通知所确定的计日工内容，现报上下列计日工单价，请审查核准。

附件：

计日工单价计算表，计算依据及说明。

承包人：

年月日

工程及主要材

料设备名称

单位

申报单位

驻地监理

工程师

审定单价

总监理

工程师

核准单价

业主代表

核准单价

驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

总监理工程师意见：

签字：

年月日

业主相关部门意见：

签字：

月日

业主（或业主代表）意见：

签字：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

材料价格调整申报表A—14

致（驻地监理工程师）：

根据合同规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。

附件：

价格调整计算，有关证明文件及材料。

承包人：

年月日

序

号

材料名称

单位

材料进

场日期

调价起

讫日期

调价

数量

单位调整值（+、—）

调整总额

1

2

3

4

5

6

合计

驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

总监理工程师意见：

签字：

年月日

业主计划部意见：

签字：

年月日

业主（或业主代表）意见：

本次批准的调价总额作为承包人申请付款的依据

签字：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

中间计量表A—15

支付项目编号

项目名称

起止桩号

部位

图号

中间交工证书号

计量草图及几何尺寸：

承包人：

专业监理工程师：

计算公式：

计量单位

工程数量

日期

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

中间计量支付汇总表A—16

项目编号

项目名称

凭证编号

单位

单价

本月申报

业主审核

数量

金额

数量

金额

本页小计

合计

承包人：

年月日计量监理工程师：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

合同内工程月计量申报表A—17

致（计量监理工程师）：

兹申报年月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，将作为我本期申请工程进度款的依据。

附件：

中间检验申请单、计量表、工程检验认可书。

（注：

每一分项工程填一页）

承包人：

年月日

项目号

项目工程

内容

单

位

申报

数量

单价

（元）

合价

（元）

核定

工程量

核定总价

（元）

经核实测量，本项合格的可计量的工程量为上表核定数，本期该项合同工程核定完成

工作量为元，请按此提出本项工程进度付款申请。

计量监理工程师：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

合同外工程月计量申报表A—18

致（计量监理工程师）：

兹申报年月份完成的合同外工程如下表，请予核查确认，这将是我本期申请付款的依据。

附件：

1.工程检验认可书;2.工程计量、计算数据和说明。

（注：

每一分项工程填一页）

承包人：

年月日

合同外工程名称：

变更指令号：

单价申请表编号：

项目号

项目工程内容

单

位

数量

批准单价

（元）

合价

（元）

核定

数量

核定总价

（元）

合计

经核实测量、计算，本期合同外工程的计量工程量为上表核定数，本期合同外工程的计量总价为元，请据此提出本期付款申请表。

计量监理工程师：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

计日工月计量申报表A—19

致（计量监理工程师）：

兹报上本期年月份完成的计日工如下表,请予核查确定，这将是我本期申请付款的依据。

附件：

计日工程统计表、工程检验认可书。

承包人：

年月日

计日工工程名称：

计日工通知单号：

计日工单价申报表编号：

工程材料

机械名称

单位

数量

批准单价

（元）

合价

（元）

核定

用量

核定总价（元）

经核查，确认上述申报，核定本期计日工计量总价为元，请据此提出本期付款申请。

计量监理工程师：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

索赔申请单A—20

致（驻地监理工程师）：

根据合同条款的规定，由于原因，我们要求索赔金额/工期：

元/天，请予核实批准。

索赔项目：

申报索赔的详细理由及经过：

证明文件：

索赔金额/工期：

承包人：

年月日

驻地监理工程师意见：

签字：

　　　　　　　　年　　月　　日

总监理工程师意见：

　签字：

　　　　　　　　年　　月　　日

业主相关部门意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签字：

年月日

业主（或业主代表）意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签字：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

复工申请A—21

致（监理工程师）：

鉴定第号工程停工令所指工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。

附件：

具备复工条件的情况说明。

承包人：

年月日

监理工程师意见：

签字：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

设计变更报审表A—22

致（驻地监理工程师）：

现因（原因），需对（具体

项目名称）进行设计变更。

附件：

变更设计图、说明、工程量清单、工程量变更前后对照资料等。

承包人：

年月日

驻地监理工程师意见（签署明确意见并说明审核金额）：

签字：

年月日

总监理工程师意见（签署明确意见并说明审核金额）：

签字：

年月日

设计代表意见（签署明确意见并说明审核金额，注：

工程变更可不填写意见）：

签字：

年月日

业主相关部门会签意见（签署明确意见并说明审核金额）：

签字：

年月日

业主（或业主代表）意见（签署明确意见并说明审核金额）：

签字：

　　　　　　　　　　　年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

设计变更审核表

变更项目：

里程桩号：

K—KA—22—1

序号

施工项目

单位

施工单位申报

监理单位核定

设计单位核定

业主核定

工程量

单价

（元）

申报

金额

（元）

工程量

单价

（元）

申报

金额

（元）

工程量

单价

（元）

申报

金额

（元）

工程量

单价

（元）

申报

金额

（元）

合计

注：

工程量变化的应附详细计算过程。

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

计日工报审表A—23

致（驻地监理工程师）：

兹申报计日工，请予核查确定。

附件：

有关说明及计日工统计表、材料单价表等相关资料。

承包人：

年月日

驻地监理工程师意见（签署明确意见并说明审核金额）：

签字：

年月日

总监理工程师意见（签署明确意见并说明审核金额）：

签字：

年月日

业主相关部门意见（签署明确意见并说明审核金额）：

签字：

年月日

业主（或业主代表）意见（签署明确意见并说明审核金额）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签字：

　　　　　　　　　　　　　年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

事故报告单　A—24

致（驻地监理工程师）：

年月日，在

工程发生事故，现报告如下：

1．事故发生的工程部位、性质和类型：

2．事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：

3．事故责任分析：

4．现场补救措施及造成损失：

5．初步处理意见：

施工现场负责人：

年月日

承包人：

年月日

鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目

承包单位合同号

监理单位编号

付款申请　A—25

致（驻地监理工程师）：

兹申请支付年月份完成下列工程项目的进度款元，作为本期的全部付款。

附件：

各分项的计算、单价、变更、索赔等有关证明资料。

承包人：

年月日

项目号

项目名称

计量证明

表号编号

申请付款金额

驻地监理工

程师审核数

总监理工程师审核数

业主审

核数

支

付

1