4背部病例讨论.docx

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4背部病例讨论

病例4．1

13岁的女性运动员，每周训练18~24h，主诉腰痛，体格检查和x线照片显示第5腰椎应力性骨折。

临床解剖问题

·脊柱哪些重复运动可导致脊柱的应力性骨折?

·通常易伤及脊柱哪个部位和哪块椎骨?

·临床上这种骨病称做什么?

·哪种活动可能产生这种应力性骨折?

病例4．2

一名举重运动员逐渐增加举起的重量以做比赛热身。

脊柱过度仰伸时，突然感到腰部剧烈疼痛，体格检查确诊为急性腰痛。

临床解剖问题

·此人急性腰痛的可能原因是什么?

·通常损伤哪些背部肌肉?

·这类病人会出现哪些症状和体征?

·如何预防这种腰背部损伤的发生?

病例4．3

—中年男子在举一重物时，突然感到腰部和臀部剧烈疼痛，疼痛沿大腿背面向下放射，至小腿和脚背，MRI显示腰5／骶1之间椎间盘突出。

临床解剖问题

·椎间盘通常向何方突出?

·为什么髓核通常向该方向突出?

·为什么会引起下肢痛?

·肢体怎样运动会使疼痛加重?

·疼痛加重的解剖学基础是什么？

病例4．4

患者，女，52岁。

在—次打乒乓球中头部快速转动后，突然感到颈部和沿上肢的锐痛，体格检查和医学影像显示颈部脊柱有一变性椎间盘突出。

临床解剖问题

·椎间盘突出的可能原因是什么?

·什么能引起椎间盘变性?

·椎间盘变性的结果有哪些?

·颈椎问盘变性引起的疼痛有哪些减轻方法?

病例4．5

患者，男，45岁，从马上跌落摔伤。

主诉颈部疼痛剧烈，上肢有麻刺感。

x线平片显示颈椎脱位。

临床解剖问题

·此类损伤中哪块椎骨最易脱位?

·如果脱位严重，哪些组织可能易受压迫?

·患者受伤的解剖学基础是什么?

病例4．6

一孕妇开始分娩时感到剧烈疼痛，产科医生决定进行马尾阻滞。

临床解剖问题

·解释什么是马尾阻滞。

·通常麻醉哪些神经?

·进行马尾阻滞麻醉时，有哪些重要骨性标志?

病例4．7

患者可能有颅内出血，医生拟进行腰椎穿刺以确诊。

临床解剖问题

·在何位置进针?

·为何选取这些椎骨位置?

·这些位置在婴儿安全吗?

·为什么在进行腰椎穿刺时，病人的背部要尽量屈曲

病例4．8

患者主诉颈痛。

在体格检查和磁共振成像扫描后，确诊为C5椎间盘突出。

临床解剖问题

·第5颈椎间盘突出将会伤及哪条神经?

·解释你的答案。

病例4．9

患者，男，68岁，主诉背部、腿部疼痛。

MRI显示椎管狭窄。

临床解剖问题

·什么是椎管狭窄?

·狭窄怎样引起背部和腿部疼痛?

·椎管狭窄的原因有哪些?

病例4．10

一次例行的x线检查中，在一年轻人的背部观察到常见的椎弓先天性畸形，无背痛体征。

临床解剖问题

·脊柱的常见发育畸形有哪些?

·这些发育异常的人的脊髓和脊膜正常吗?

·常见的畸形能引起背痛吗?

病例4．11

患者，男，16岁。

在一次群殴中，颈后部被刀刺中，当曲颈部以闪避攻击者时，突然摔倒，颈部以下完全不能运动。

临床解剖问题

·此种严重的损伤可能是如何发生的?

·用你知道的脊柱及其内容的解剖学知识解释此损伤的基础。

·如何将这些知识应用于诊断和治疗神经系统疾病及给予麻醉剂?

病例4．12

患者，男，51岁。

在等待交通绿灯时，车被“追尾”，使其身体前冲，而头部却猛烈后甩。

其脑部受到轻微震荡，感觉摇晃。

与肇事司机和交通官员交谈时，说自己并未受到严重伤害。

但交通官员注意到，他的头部在车厢内并未抬到可防止颈部过度仰伸的水平。

第二天早晨，患者颈部僵直而疼痛，左侧颈部和左臂疼痛，头部运动时，颈部疼痛加剧，遂来就诊。

体格检查患者头部僵直并偏向右侧，下颌偏向左侧，而颈部略屈曲。

颈后触诊检查到下部颈椎棘突上方触痛，左侧肱二头肌反射减弱，拟进行颈部脊柱X线检查。

X线检查报告颈5与颈6之间和颈6与颈7之间的椎间盘变薄，在颈5、颈6和颈7椎体间的相对缘有小的唇样骨性赘生物。

诊断颈部过度仰伸伤

临床解剖问题

·病人脑震荡、颈部僵直和颈部、臂部疼痛的解剖学基础是什么?

·可能压迫哪条脊神经根?

·可能影响哪些肌肉?

·病人椎间盘变薄的原因是什么?

颈椎体边缘的唇样骨性赘生物的成因是什么?

病例4．13

患者，男，45岁。

在搬运很重的一个书箱时，突然感到腰痛，不久感到左大腿后外侧钝痛，疼痛经小腿放射至足部。

腰部脊柱侧向偏移，大腿不能伸直，走路跛行。

咨询家庭医生，医生建议他休息，此后，他又去看了背部专家。

体格检查患者背部肌肉痉挛，疼痛最剧烈处在腰部，左侧踝反射消失。

患肢伸直上抬时，疼痛加剧。

拟进行X线和MRI检查。

影像学检查报告X线平片显示腰5／骶1椎体间隙轻度变窄。

MRI显示腰5／骶1椎间盘髓核脱出。

诊断腰5／骶l之间椎间盘的髓核向后外侧脱出

临床解剖问题

·椎间盘脱出以及由此引发的低位背部疼痛的解剖学基础是什么?

·什么原因导致了腰部的倾斜?

·为什么患者感到大腿、小腿及足的后外侧部疼痛?

·为什么当矫形外科医生抬起患者伸展的下肢时会使疼痛加剧?

病例4．14

一名18岁女性从马上摔落，由于落地时颈部处于过伸位导致脊髓受损。

虽然患者通过正确的方式被迅速送到医院，但仍在约5min后死亡。

对死者进行了尸检。

尸检报告数块颈椎发生骨折，寰椎两侧的椎动脉沟处发现骨折线。

第6和第7颈椎存在多发性骨折。

脊髓受到严重损伤，并且颈部的软组织有广泛性出血。

诊断颈椎多处骨折导致上位脊髓横断

临床解剖问题

·上述哪些损伤可能是由于椎骨骨折引起的?

·脊柱的哪些相关结构也可能发生了破裂?

·通常能够考虑到颈髓横断会导致四肢瘫痪，但导致该患者死亡的原因是什么?

·颈椎骨折常常会导致死亡吗?

病例4．15

一62岁老年男性，有严重的吸烟饮酒史，向医师咨询腹部的脉搏搏动显著增强，感觉像是第二个心脏。

主诉腹部、背部和腹股沟区疼痛。

该医师拍了x线片，并进行了CT扫描。

影像学检查报告X线片发现患者的腹主动脉壁钙质沉积并伴有动脉瘤的表现。

CT扫描发现直径11cm的腹主动脉瘤。

在获准住院治疗前，该患者在回家的途中意识丧失并发生了小型的车祸。

患者被立即送往医院并进行了破裂性动脉瘤修复术。

在手术过程中，患者的主动脉多处被移位，并结扎了几个节段性动脉。

虽然使用聚酯纤维对动脉进行了成功的修复，患者在术后仍发生了截瘫和阳痿，膀胱和直肠的功能也丧失了意识支配。

诊断截瘫和其他神经损伤导致膀胱和肛管括约肌的瘫痪。

临床解剖学问题

·供应脊髓的动脉有哪些?

·患者截瘫、括约肌功能障碍和阳痿可能的解剖学基础是什么?

·手术中哪些动脉可能被结扎?

·指出供应脊髓并且可能发生缺血的重要动脉。

·为什么这些动脉对于脊髓的血供这么重要?

·哪些已知的“不良习惯”和动脉瘤的发展相关?

病例4．16

一21岁男性在车祸中撞伤头部。

当从跑车中将患者拖出时，患者主诉下肢感觉和随意运动丧失。

上肢运动功能也受损，手部尤其严重。

在救护车抵达之前，患者被采取了保暖措施并没有再移动。

在采取了正确的运输措施下（头部和颈部被木板加以固定），患者被送往急救中心。

经过常规检查后，拍摄了脊柱的x线片。

影像学检查报告X线片显示第6和第7颈椎发生了严重的脱位，并且在第7颈椎椎体前上角发现了骨折的碎片。

诊断第6、7颈椎脱位

手术治疗实施了脊椎切开复位术，并且第6和第7颈椎的棘突被固定在一起使之恢复正常的解剖学关系。

手术后通过佩带塑料项圈固定颈部保持疗效，患者约在手术后1d开始活动上肢和坐立。

临床解剖学问题

·颈椎的哪些关节发生了脱位?

·哪些固定椎骨的韧带紧张和／或撕裂?

·患者截瘫最可能的原因是什么?

·还有哪些生理功能可能不再受意识支配?

病例讨论

病例4．1

脊柱持续性的过伸可以导致第5腰椎椎板关节突间的部分发生应力性骨折，特别是脊柱尚未发育成熟的患者。

椎骨脱离可能导致第5腰椎椎体在骶骨表面发生向前的移位（椎骨前移）。

从事潜水、体操、摔跤和举重的人尤其易患这种疾病。

将重物举过头顶或是做重复性的动作，比如画工、木工和电工，也可能导致椎骨脱离。

病例4．2

该举重者可能发生了严重的背部痉挛。

出问题的肌肉常常是背部深层肌（比如部分或全部竖脊肌）。

肌痉挛常见的症状是下背部持续性的钝痛。

最明显的症状是脊柱运动范围的限制和大面积的压痛。

大部分的急性背痛是由于姿势不正确和举重器械不适合导致的，应向患者建议采用合适的坐姿和举重技术，比如在举重过程中靠下肢而不是背部来承重。

病例4．3

椎间盘髓核常常向后外侧突出，疼痛经腰骶部和大腿向大腿后部、小腿和足背放散。

通过前、后纵韧带，椎间盘在前外侧和正后方都受到支持，其中，后纵韧带相对比较薄弱而狭窄。

此外，髓核并不位于椎间盘正中，而是靠椎间盘后部。

髓核穿过变性的纤维环和减弱的后纵韧带向后方突出至椎管并可能压迫脊髓和马尾，然而，这种突出并不常见。

大部分髓核突出发生在后外侧方向，经过后纵韧带的任意一侧（可损伤后纵韧带）突入椎间并压迫脊神经根。

椎间盘突出后，由于受髓核中释放物质的化学性刺激，神经根也可能发生炎症。

腰脊神经根受压可以导致臀部疼痛并向下肢放散。

受压神经支配的皮肤也发生感觉异常（针刺感）。

当患者伸直下肢并被动性的屈髋关节时疼痛往往会增加（虽然某些患者疼痛也可能减轻），因为在这种体位下脊神经根会被牵拉而伸直。

病例4．4

椎间盘变性好发于颈部，并经常伴有髓核的脱水。

髓核脱水和黏多糖的丢失导致椎体间间隙变小，椎间盘作为椎体间的缓冲垫的作用也减弱。

椎间盘的变性使身高降低，并限制了脊柱的活动，同时也缩小了椎问孔的孔径，增加了脊神经根受压的可能。

头部向上牵引可能能够减少由于椎间孔缩窄导致的疼痛并能缓解椎骨关节突关节的关节囊受到的压力。

病例4．5

第6颈椎脱位，在第7颈椎上向前滑动。

因为该段椎骨的椎管相对较大，椎骨轻微的移位不会导致脊髓受压，但可能发生神经组织的擦伤，产生刺痛感。

然而，严重的颈椎移位可以压迫脊髓并导致四肢的瘫痪。

病例4．6

经尾硬膜外封闭是指通过骶管裂孔进行骶管内插管注射麻醉剂。

麻醉剂通过第4骶神经根浸润至第2骶髓节段，包括分布于子宫颈和阴道上部的痛觉纤维。

骶角在骶管麻醉时是定位骶管裂孔的骨性标志。

病例4．7

腰穿常常通过L3/L4或L4／L5椎骨水平。

对于婴儿、儿童以及成人，在这个平面进行穿刺都是很安全的，因为婴儿的脊髓到达第3腰椎水平就已经终止，而大部分成人在第1腰椎水平也就终止了。

因此，硬脊膜下界包括马尾而不包括脊髓。

在进行腰穿时，患者的背部屈曲，腰椎棘突和椎板尽量分离，使得穿刺针能够顺利穿过软组织进入含有脑脊液的腰池。

病例4．8

第6颈神经可能受到了影响，因为椎间盘是根据椎间盘之上的椎骨的顺序来计数，而颈神经的计数却对应于其下位的椎骨。

因此，第5颈椎的椎间盘突出并不影响第5颈神经而是影响第6颈神经。

病例4．9

椎管狭窄是指椎管或椎间孔的狭窄，常常发生在脊柱的腰区。

发病的原因可能是先天性的，也可能是由于椎骨的变性。

假如狭窄发生在第1腰椎水平以上可能会压迫脊髓，发生于第2至第5腰椎水平则可能压迫马尾，马尾的缺血可导致背部疼痛和感觉异常。

病例4．10

隐性脊柱裂是常见的脊柱发育异常。

这种疾病是由于椎板没有融合造成的，并且疾病的轻重程度取决于椎弓是轻微的发育缺陷还是完全不发育。

脊髓通常正常，并且患者往往没有什么症状。

假如超过一个腰椎受到影响，发生背部疼痛的可能性就增加了。

在隐性脊柱裂的患者，脊髓和脊膜通常是正常的。

病例4．11

在项部外伤中，棘突和椎板可以保护脊髓免受损伤，即使项部受到刺伤，这种保护作用也很有效。

然而，当颈部屈曲时，椎骨棘突和椎板之间的空隙增加了。

在这种情况下，刀可以穿过空隙，进入椎管并且损伤颈部的脊髓。

你可以通过将手放在项部并尽量屈颈来验证屈曲时颈椎棘突和椎板的位置关系。

可以发现枕外隆凸和第2颈椎棘突之间的间隙加宽了，同样的情况也发生在第2～7颈椎之间。

假如刀刺部位发生于第4颈椎上方