科室医疗质量检查内容.docx

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科室医疗质量检查内容

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科室医疗质量检查内容

　　医疗质量自查报告范文【1】

　　根据__X卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。

现就自查结果及整改措施汇报如下：

　　一、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不到位

　　个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

　　（三）住院病历书写中还存在的问题。

　　1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

　　2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

　　医疗质量自查报告4篇医疗质量自查报告4篇

　　3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　二、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。

质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。

只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。

因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。

首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。

医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

　　1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。

　　3、加强病案质量的管理。

　　在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

　　4、进一步加强医院感染的监控。

　　严格执行各项医院感染管理制度。

进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

　　5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

　　根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的.文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。

进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

　　（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　　根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。

培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　　综合医院评审细则对应的检查项目【2】

　　第一节基础及环节医疗质量（公共部分）

　　一、医疗质量管理与持续改进

　　1、科室建立质控体系：

持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，

　　手术科室需要定期分析手术质量，有记录。

（组织体系中需注明医疗小组责任）

　　------------4.1.1.3

　　2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作

　　等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新

　　生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2

　　3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊

　　疗）-------4.2.2.1;4.2.2.2

　　4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。

----4.2.2.3

　　5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事

　　件报告、处理;（加分项）-------4.2.4.3（针对科室）

　　6、患者安全目标：

危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未

　　完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1;3.9.3.1

　　二、住院质量管理

　　1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1

　　2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2

　　3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组

　　长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1

　　4、随访制度落实情况。

--------4.5.6.1;4.5.6.2

　　5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4

　　6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。

查看《住院时间超过30天的

　　患者管理登记表》--------4.5.7.5

　　三、手术医疗质量管理

　　1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1

　　2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。

----4.6.2

　　3、术前知情同意-----4.6.3

　　4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4

　　5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1

　　6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2

　　7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1

　　8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2

　　9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体

　　系。

-----------4.6.8.3

　　第二节医务处质控指标

　　一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据

　　围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、

　　医疗护理缺陷与纠纷（不良事件?

）等--------4.2.7.1

　　二、临床路径监测指标

　　平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症-------4.4.4.1

　　三、医院对全部科室的质控指标：

------------4.5.7.2（具体计算方法见第七章）

　　A:

住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等;

　　B:

患者安全类指标（HQMS需细化到科室）;

　　C:

单病种质量监测定期分析持续改进。

---------------检查方法4.4.6.1，第38页，+第七章;

　　D:

合理用药监测指标（HQMS需细化到科室）;

　　E:

医院感染控制质量监测指标（HQMS需细化到科室）

　　四、手术科室质控指标：

----4.6.8.2（具体计算方法见第七章）

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数;

（2）手术后并发症例数;

　　（3）手术后感染例数;（第七章院感：

术后感染率?

院感提供，我科督促整改）

　　（4）围术期预防性抗菌药的使用（手术预防用抗菌药?

药剂科提供，我科督促整改）。

　　（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

　　五、三甲评审中监测指标：

（除单病种外，其他为每季度、每年统计分析）（全院总指标）

（一）住院患者医疗质量与安全监测指标

　　1、住院重点疾病：

　　总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

　　2、住院重点手术：

　　总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

　　3、麻醉

　　4、手术并发症与患者安全指标

（二）单病种质控指标（）

　　（三）ICU监测指标

　　六、其他专科性指标：

　　1、急诊科-------4.8.6.2

　　2、精神科---------4.14.6.2

　　3、血液净化（肾内）--------4.22.7.2

　　4、介入（DSA室相关科室皆查）-----------4.21.6.2

　　5、中医科---------4.11.4.1

　　第三节质控相关专项检查与他科协作

　　一、医疗技术管理-----------准入审核、年度单项检查。

------------4.3

　　主要针对第一类、二、三类医疗技术，高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况，

　　人员资质，参照《临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度》进行质量管理

　　二、与病理科、输血科、疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。

　　第四节医疗质量控制职能部门

　　（医务处或质控处）资料（公共部分）

　　主要任务为“督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标的考核，督促持续改进，有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录”。

　　所以医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床全部考核内容的检查、分析、指导，体现持续改进，遵循PDCA流程管理”。

　　故对临床的检查指标的分析、反馈即是质控办的工作内容，其余还需做好以下工作。

　　一、医疗质量管理与持续改进

　　1、医院质控体系：

履行指导、检查、考核、评价和监督职能，持续改进，有记录。

------------4.1.1;

　　4.1.2

　　2、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施--------4.2.1.1

　　3、制定全面医疗制度，对核心制度的执行情况有督导检查与整改，体现持续改进4.2.2.

　　4、督促继教科完成“三基”考核，100%合格。

　　5、患者安全管理中，督促相关部门、科室妥善处理与医疗相关的一切不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（建议绑定职能部门和当事科室责任）------3.6.1;4.2.4.2

　　6、有全员质量与安全教育和培训--------4.2.6.1

　　7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库------4.2.7.1

　　二、医疗技术管理

　　1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求------4.3.1.1

　　2、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作------4.3.1.2（新技术伦理审核没做?

）

　　3、医疗技术管理制度：

含“检查方法”中6条内容P24---4.3.2.1

　　4、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录--------4.3.2.1

　　5、二、三类技术审批文件------------4.3.2.1

　　6、医疗技术管理档案资料完整：

　　A、各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档------4321

　　B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项目、新技术、新项目的全程监管资料---------4.3.2.1

　　7、提交的器官移植、二三类技术临床应用年度情况报告------4.3.2.1