表4医技科室医疗质量考核评标准_精品文档.doc

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医院放射科医疗质量绩效考核评分表

考核项目

考核内容及方法

评分方法

扣分

核心制度（24分）

每天实施科主任领导下的DR、CT、造影诊断、重点病例综合读片制。

技术读片一周一次。

（4分）

每月定期检查

诊断与技术读片纪要不完整，不连续，每次扣0.5分。

建立疑难及误诊病例分析，记录与读片制度。

（4分）

每月定期检查

发现违反制度一次扣0.5分。

有完善的X线、CT诊断与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计。

（4分）

每月定期检查

统计资料缺扣1分；不完善扣0.5分。

CT室管理制度（4分）

每月定期检查

发现违反制度一次扣0.5分；严重违规扣1分。

DR室管理制度。

（4分）

每月定期检查

发现违反制度一次扣0.5分；严重违规扣1分。

危急值报告制度（4分）

每月定期检查

发现违反制度一次扣1分；因此造成严重后果者扣2分（可以倒扣分）

放射技术及诊断

质量

（32分）

每月开展图像质量评价活动，评价结果纳入个人服务质量考核。

（5分）

每月定期检查，现场抽查10张片子

抽10份评价质量差扣3分（可以倒扣）

每月开展诊断报告质量评价活动，有分析记录，持续改进效果。

（7分）

每月定期检查

无质量评价扣1分、无分析记录扣1分、无持续改进效果扣2分（可以倒扣）

CT检查阳性率≥60%；诊断结果与手术病理结果的符合率≥90%。

废片率≦3%（10分）

每月定期检查

CT检查阳性率≤60%扣2分；诊断结果与手术病理结果的符合率≤90%扣2分（可以倒扣）

诊断报告书写规范、经主治医师以上审核双签名方可发出。

（5分）

定期检查（随机抽查10份报告）

1份不符合要求扣1.5分。

CT操作者签名，增强扫描要记录造影剂名称、剂量与收费内容相符。

（5分）

每月定期检查

无扫描记录扣1分，无签名扣1分，造影剂名称、剂量不记录扣1分。

工作效率及应急能力（18分）

急诊检查要求（5分）

不定期抽查（胸透≤5分钟，急诊DR、CT≤30分钟出报告）

超时一人次扣1分，扣完为止。

平诊检查要求（4分）

不定期抽查（平片报告≤1小时）

超时一人次扣1分，扣完为止。

CT病人当天检查；普通造影预约时间≤24小时。

（4分）

不定期检查

超时一人次扣1分，扣完为止。

应急救治能力（5分）

每月检查（科室有必需的紧急意外抢救药品及器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

并检查药品的有效期）

无抢救药品及设施扣2分；无机制及流程扣1分；经检查考核不合格扣2分；药品过期扣1分。

安全医疗16

安全医疗学习2

例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施

当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次扣0.2。

安全医疗报告2

按医务科资料，科室每月向医务科报告医疗安全情况（月报表）

当月未报告扣2分；超过规定时间扣0.5分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。

依法执业1

例行督查

每发现违反一次扣1分。

医疗事故争议处理2

科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医教科，严重争议≤24小时，一般争议≤3天。

较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。

缺一环节扣0.5分

医疗投诉3

有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性

每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。

扣完为止。

（严重影响医院声誉的事件可超扣。

）

医疗安全不良事件报告1

根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件

主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。

医疗赔款5

根据赔款金额

金额≤2000元，扣0.5分；2000元＜金额≤10000元，扣1.0分；10000元＜金额≤50000元，扣1.5分；金额＞50000元，扣2.0分

业务学习10

人员业务学习、培训10

按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率100%（三基理论及操作）1.0分、医院培训到位率2.0分）

每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0.2分，不落实或资料不完整一次扣0.2分）、三基理论及操作合格率1.0分（不合格1人次扣0.2分）、医院培训到会率2.0分（每不到1人次扣0.2分）

规培及带教5

按自治区规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度

1.按规定完成带教任务得3.0分，每项一次不符扣0.2分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。

3.规培留院制，符合得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。

科别：

总分：

检查人员：

检查日期：

科主任签字：

医院检验科医疗质量绩效考核评分表

考核项目

考核内容及方法

评分方法

扣分

核心制度（30分）

检验科工作制度齐全。

（3分）

定期检查执行情况

每发现违反一次扣0.5分。

质量管理制度（3分）

不定期抽查（有质量管理小组，有活动记录）

每发现违反一次扣0.5分。

交接班制度及相关记录（3分）

不定期抽查

每发现违反一次扣0.5分

标本管理制度（3分）：

不定期抽查（有明确的标本接收程序、拒收标准，有相应的记录）

每发现违反一次扣0.5分

生物安全管理制度（5分）

不定期抽查（全科人员每年至少一次生物安全知识培训，有考核有记录，日常操作过程中严格执行安全准则，废弃物的处置符合国家的相关要求。

）

每发现违反一次扣0.5分

试剂管理制度（3分）

不定期抽查（进货情况、质检情况，有无过期试剂，试剂耗材比≤35%）

每发现违反一次扣0.5分。

报告管理制度（4分）

不定期抽查（包括急诊和危急值报告管理制度及执行情况）

每发现违反一次扣0.5分。

仪器管理制度（3分）

不定期抽查（日维护记录和比对试验

）

每发现违反一次扣0.5分。

与临床沟通制度（3分）

不定期抽查

缺一次扣0.5分

工作效率（10分）

检验结果的报告时间符合卫生行政管理部门的规定，限时承诺报告时间并向患者公布

不定期抽查

违反一次扣0.5分

窗口抽血排队人数≤10人

现场检查

每超出一人扣0.5分

质量控制指标

（34分）

开展检验项目满足临床需要（6分）

不定期检查（开展项目数>300项，其中自检项目占85%以上）

发现检验项目＜300项扣3分；自检项目＜85%扣3分

标本类型、标本容器、标本采集量错误率；血培养污染率、抗凝标本凝集率、室内质控质评项目开展率、实验室间比对率、检验报告不准确率、危急值报告及时率（24分）

不定期抽查执行情况（包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等）

发现执行不规范一次扣1分；严重违规扣2分。

规范开展室内质控（9分）

每月检查（包括保障检验质量，有效处理失控，每月有小结，有相关记录）

违反质控要求一次扣2分；没有相关资料扣2分；资料不完整扣0.5分

所有检验报告单格式应规范、统一（4分）

定期检查（包括结果描述、表达及计量单位正确无误，异常值标识醒目）

发现不规范一次扣1分。

四、安全医疗16

安全医疗学习2

例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施

当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次扣0.2。

安全医疗报告2

按医务科资料，科室每月向医务科报告医疗安全情况（月报表）

当月未报告扣2分；超过规定时间扣0.5分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。

依法执业1

例行督查

每发现违反一次扣1分。

医疗事故争议处理2

科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医务科，严重争议≤24小时，一般争议≤3天。

较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。

缺一环节扣0.5分

医疗投诉3

有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性

每发生一起有效投诉扣1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。

扣完为止。

（严重影响医院声誉的事件可超扣。

）

医疗安全不良事件报告1

根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件

主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。

医疗赔款5

根据赔款金额

金额≤2000元，扣0.5分；2000元＜金额≤10000元，扣1.0分；10000元＜金额≤50000元，扣1.5分；金额＞50000元，扣2.0分

五、科研教育10

人员业务学习、培训5

按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训2分、考核合格率100%（三基理论及操作）1.0分、医院培训到位率2.0分）

每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0.2分，不落实或资料不完整一次扣0.2分）、三基理论及操作合格率1.0分（不合格1人次扣0.2分）、医院培训到会率2.0分（每不到1人次扣0.2分）

规培及带教5

按自治区规培细则，落实规范化培训、带教相关管理制度及考核制度

1.按规定完成带教任务得3.0分，每项一次不符扣0.2分（理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。

3.规培留院制，符合得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。

科别：

总分：

检查人员：

检查日期：

科主任签字：

1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。

2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。

3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。

4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：

考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。

5、实行百分制考核。

本考核1分=医政管理绩效分值0.45分。

医院超声科医疗质量绩效考核评分表

考核项目

考核内容及方法

评分方法

扣分

制度和规范（2分）

科室制定的相关制度和规范

定期检查

违反相关制度一次扣0.5分

诊断和技术质量：

（25分）

彩超诊断与临床诊断符合率≥90%。

彩超检查阳性率≥60%。

（5分）

定期检查

抽查病历10份不符一分扣0.5分。

心电图诊断与心电图图形以及临床诊断符合率≥90%。

（5分）

定期抽查

抽查病历10份不符一分扣0.5分。

脑电图、肌电图诊断与图形符合率≥90%。

（5分

定期抽查

抽查病历10份不符一分扣0.5分。

业务技术（5分）

定期抽查（操作熟练、仪器调节正确，切面规范（位置）准确、选图清晰、扫描条件及成像序列合理）

现场抽查5个病人，不合要求者，每项扣1分

成立质量管理小组并开展工作（5分）

开展质量管理，持续改进科室医疗质量管理工作。

无质量评