宁夏回族自治区水利水电工程建设施工单位宁夏水利厅.docx
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宁夏回族自治区水利水电工程建设施工单位宁夏水利厅
附件2：
宁夏水利建设市场主体信用信息
档案申报表
单位名称（盖章）
市场主体类别
申报日期
宁夏回族自治区水利厅制
一、申请人信用信息档案申请函
二、市场主体申报情况
三、企业法定代表人承诺书
四、施工单位基本情况
五、法定代表人基本情况表
六、技术负责人基本情况表
七、财务负责人基本情况表
八、注册执业人员基本情况表
九、企业简介
十、企业人员名单
十一、注册执业人员汇总表
十二、安全生产三类人员汇总表
十三、近五年工程业绩
十四、企业代表工程
十五、自有设备清单
十六、其他附件（企业法人营业执照、资质证书、安全生产许可证、开户许可证、近3年财务审计报告、法定代表人、技术负责人身份证明资料、执业资格人员和工程技术人员证件复印件、企业养老保险缴费花名册（近6个月）、企业IS9000质量控制体系认证、企业质量管理组织机构以及相关制度、企业近五年履约项目清单、近三年良好行为和不良行为记录证明、代表性工程合同及质量验收资料等。
★注：
资质证书、安全生产许可证，仅国家许可的市场主体提供）
信用信息档案申请函
宁夏水利厅：
根据国务院办公厅《关于社会信用体系建设的若干意见》（国办发〔2007〕17号）、《水利部关于建立水利施工企业监理单位信用档案的通知》（水建管〔2004〕415号）、《水利建设市场主体信用信息管理暂行办法》（水建管〔2009〕496号）等法规文件，我单位现向你厅提出从业信用信息档案申请并附相关证明资料，请审查。
在申报期间，你厅可通过我单位法定代表人（或授权代表）
（联系人及联系方式）询查审查所需信息或要求其补充审查所需相关资料，我单位将主动配合你厅的审查工作，包括通过我方业务对象，了解我单位从业活动有关情况和信用情况。
同时，我单位自愿接受你厅对我单位从业活动的监督管理，在宁夏境内从事水利水电建设活动过程中，将严格遵守国家及地方的相关法律、法规及规章制度，如有违反自愿接受你厅及相关部门的处罚。
特此申请。
企业法定代表人：
（签字）（公章）
年月日
表1
企业申报情况
单位名称
注册地址
邮政编码
现有水利类资质等级及证书编号
（填写已颁发的资质等级及编号）
安全生产许可证
证书编号
（仅施工企业填写）
1.近5年内所承担工程有个。
其中，个获得奖；个工程被评为优良。
连续年无自身原因引起的合同纠纷；
2.有（无）出借或借用资质证书承接施工业务的行为；
3.有（无）被查证存在围标、串标等的行为；
4.有（无）业务转包的行为；
5.有（无）因自身原因造成工程重大质量和安全事故；
6.有（无）不接受或阻碍水行政主管部门及其质量监督机构监督检查的行为；
7.有（无）被水行政主管部门、水利厅直属有关单位、水利工程质量监督机构监督检查中发现有严重的违法、违规或其他问题；5年来，质量、安全等违规问题被检查并通报次；
8.截止到申报之日，企业总资产万元。
其中，所有者权益万元，负债万元。
连续三年平均净资产利润率%。
9.企业自有机具设备（）台套，总价值万元。
10.企业取得银行（或机构）资信评级为：
（签章）
年月日
表2
企业法定代表人承诺书
本人（法定代表人）郑重承诺：
本企业本次填报的《宁夏水利建设市场主体信用信息档案申报表》及附件材料全部数据、内容是真实的，同样，本人在此所作的申明也是真实有效的。
本人知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次信用申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受水行政主管部门及其他相关部门给予的处罚。
企业法定代表人签字（签章）：
企业法定代表人身份证号码：
（后附身份证复印件）
（公章）
年月日
表3
企业基本情况
单位名称
通信地址
邮政编码
法定代表人
技术负责人
联系人
联系电话
传真号码
电子信箱
营业执照注册号
注册资金
经济性质
成立时间
开户银行和帐号
总人数（人）
单位人员情况
从业人员年末数人；年末离退休人员数人；工程技术人员总数人
聘用退休技术人员人；单位共有中专以上学历人；
单位共有职称人员人，其中水利专业中级人，高级人；
注册人员
总数人。
注册执业人员人（结构工程师人，岩土工程师人，机电工程师人，一级建造师人，二级建造师人，造价工程师人，监理工程师人）；
其他注册人员人。
持证上岗人员
总数人。
五大员人（施工员人，质检员人，安全员人，材料员人，资料员人，预算员人）；监理员人；质量检测员人；
其他注册人员人。
上年度企业总收入（万元）
水利项目
总产值（万元）
劳动者报酬（万元）
利润总额（万元）
备注
表4
法定代表人基本情况表
姓名
民族
身份证号
职务
任职时间
职称
联系电话
文化程度
毕业时间
所学专业
毕业院校
社会保险关系及社保号
工作经历
时间
工作单位
承担何种工作
奖惩情况
奖励情况
处罚情况
本人签字（签章）：
年月日
表5
技术负责人基本情况表
姓名
民族
身份证号
职务
任职时间
职称
文化程度
毕业时间
所学专业
毕业院校
执业注册证书编号
联系电话
社会保险关系
及社保号
工作经历
时间
工作单位
承担何种工作
奖惩情况
奖励情况
处罚情况
本人签字（签章）：
年月日
表6
财务负责人基本情况表
姓名
民族
身份证号
职务
任职时间
职称
文化程度
毕业时间
所学专业
毕业院校
社会保险关系
及社保号
工作经历
时间
工作单位
承担何种工作
奖惩情况
奖励情况
处罚情况
本人签字（签章）：
年月日
表7
执业注册人员基本情况表
姓名
民族
身份证号
职务
任职时间
职称
文化程度
毕业时间
所学专业
毕业院校
执业注册
专业、级别
执业注册
证书编号
社会保险关系及社保号
联系电话
近五年的个人履约情况
时间
建设项目
工作职责
奖惩情况
奖励情况
处罚情况
本人签字（签章）：
年月日
表8
企业简介
主要包括成立时间、组织机构、质量安全管理体系、内部管理体制、业务范围、机械设备等。
近年发生的诉讼及仲裁情况
奖惩情况
奖励情况
处罚情况
表9
企业人员名单
序号
姓名
职务
身份证号
文化
程度
毕业时间/院校
职称
专业
社会保险关系及社保号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
表10
执业注册人员汇总表
序号
姓名
民族
身份证号
文化程度
毕业
时间
职称
职称专业
级别
执业注册证书编号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
表11
安全生产三类人员汇总表（仅施工企业填报）
序号
姓名
民族
身份证号
文化
程度
毕业
时间
职称
安全生产考核合格
证书编号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
表12
近5年水利工程业绩
序号
工程名称
工程规模
工程地点
起-止时间
主要内容
合同额
质量评定
实施成效
1
2
3
4
5
6
7
8
9
注：
“主要内容”为合同约定的建设范围和内容；
“质量评定”为之行政主管部门及质量监督机构对施工单位所承担的工程项目的评价意见，需附质量监督机构证明；
“实施成效”为项目法人（建设单位）对企业所承担的工程项目服务的评价意见（附证明），分“好、较好、一般、较差、差”。
表13
企业代表工程情况
项目之一
工程名称
工程地址
合同编号
开工报告批准文件
工程简介
工程规模
工程类别
技术指标
单位
数量
合同价
结算价
工程承包方式
总承包□专业施工承包□其他□（需说明）
组织方式
自行施工□专业分包□劳务分包□
开工时间
竣工时间
计划工期
实际工期
延误原因
质量评定
安全评价
获奖情况
建设单位
联系人
联系电话
验收单位
联系人
联系电话
其他说明
项目之二
工程名称
工程地址
合同编号
开工报告批准文件
工程简介
工程规模
工程类别
技术指标
单位
数量
合同价
结算价
工程承包方式
施工总承包□专业施工承包□其他□（需说明）
施工组织方式
自行施工□专业分包□劳务分包□
开工时间
竣工时间
计划工期
实际工期
延误原因
质量评定
安全评价
获奖情况
建设单位
联系人
联系电话
验收单位
联系人
联系电话
其他说明
说明：
可另续页
表14
企业自有设备清单
序号
设备名称
设备型号
功率
生产厂家
购买时间
购买价格
目前价值
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
注：
此表所填设备为功率在5千瓦以上的施工机械设备。
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