腹腔镜胆总管囊肿手术操作指南完整版.docx

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腹腔镜胆总管囊肿手术操作指南完整版

腹腔镜胆总管囊肿手术操作指南（完整版）

胆总管囊肿（choledochalcysts，CC）又称（先天性）胆道扩张症，是一种胆道系统的发育畸形，其特征是先天性的胆总管扩张（少数患儿胆总管轻度扩张或不扩张），可合并肝内胆管的扩张，绝大多数合并胰胆合流异常[1,2,3,4]。

传统上Todani分为五型[2]，临床上常见的是囊肿型和梭型（远端狭窄型和非狭窄型）[3]，前者多合并胆总管远端狭窄，肝内胆管扩张，胰管和共同管不扩张，发病早，产前可以诊断；后者胆总管远端不狭窄，而合并共同管扩张及蛋白栓梗阻[1,3]，合并胰腺炎多，发病稍晚。

相当多的患儿合并十二指肠乳头开口向远端异位，提示病因与胚胎早期肝憩室发生远端异位有关[4,5,6,7]。

胆总管囊肿患儿常表现为腹痛，黄疸和包块[1,2,3]，治疗不及时会导致肝功能损害[8]、胆道穿孔[9,10]、自发性出血[11,12,13,14]，营养不良甚至癌变[15]，根治手术是唯一可靠的治疗方法[1,2,3]。

近年来随着腔镜外科的迅速发展，腹腔镜治疗胆总管囊肿日趋成熟，是治疗胆总管囊肿的重要手段。

为了进一步提高我国治疗胆总管囊肿的水平，规范手术操作，中华医学会小儿外科分会内镜外科学组和卫计委行业专项"小儿腔镜诊断治疗先天畸形技术规范、标准及新技术评价研究"课题组，组织相关专家制定《腹腔镜胆总管囊肿手术操作指南》。

一、腹腔镜胆总管囊肿手术适应证和禁忌证

1．适应证

（1）已经被临床应用认可的适应证：

①胆道扩张（直径≥10mm）；②有临床症状，胆道轻度扩张或不扩张（直径<10mm）或者临床症状缓解期胆道不扩张，合并胰胆合流异常者；③胆总管囊肿外引流术后2～8周无腹膜炎者；④腹腔镜或开放手术后肝管空肠吻合口周围狭窄胆道梗阻[16]；⑤产前诊断胆总管囊肿者，如果肝功能损害应该尽早手术，如果无损害表现建议在3个月内根治手术[17,18,19,20,21]。

（2）可作为临床探索性的适应证：

①胆总管囊肿急性穿孔者；②左右肝管出口狭窄合并肝内胆管扩张者[22,23,24,25]；③肝段肝管出口狭窄合并肝内胆管扩张[22]。

2．禁忌证

①肝功能严重损害，肝功能不全；②凝血功能不良，术前无法矫正[26]；③反复胆管炎，囊肿炎症重，壁内异常增生血管丰富；④胰管结石伴扩张；⑤囊肿肠管内引流术后；⑥囊肿穿孔生命指征不稳定；⑦不能耐受气腹；⑧合并门静脉海绵样变性。

二、腹腔镜胆总管囊肿手术的设备与器械

1．常规设备与器械

（1）常规设备：

高清晰度摄像显示系统或3D摄像显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。

（2）常规器械：

30°镜头、3～12mm穿刺套管、分离钳、无损伤抓钳、剪刀、持针器，电钩，吸引器，钛夹，Hem-o-lock夹等。

2．特殊设备与器械

胆道镜、小儿尿道镜、超声刀、结扎束高能电刀、电凝器、切割吻合器等。

三、腹腔镜胆总管囊肿手术方式与种类

1．手术方式

（1）多孔腹腔镜胆总管囊肿手术：

脐窝及左右上腹3至5个切口及穿刺器；腹腔镜辅助胆总管囊肿手术：

囊肿切除、肝管空肠吻合在腹腔镜下完成，将空肠从脐窝切口提出，空肠空肠的Roux-en-Y吻合在腹壁外完成，是目前应用最多的手术方式[27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49]。

（2）单部位腹腔镜胆总管囊肿手术：

脐窝部单一切口，或多个切口置入穿刺器[50,51,52,53,54,55,56,57,58,59]。

（3）全腹腔镜胆总管囊肿手术：

囊肿切除、消化道重建均在腹腔镜下完成[44,60,61]。

（4）机器人胆总管囊肿手术[62,63,64,65,66,67,68,69,70]。

2．手术种类

（1）腹腔镜胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y吻合术。

（2）腹腔镜胆总管囊肿切除肝管十二指肠吻合术，开放术式曾经被否定，目前腹腔镜手术远期效果有待于探讨[71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81]。

（3）腹腔镜胆总管囊肿外引流术。

（4）腹腔镜胆囊造瘘术[82]。

（5）吻合口狭窄腹腔镜狭窄段切除，肝管扩大成形，肝管空肠再吻合术[83,84]。

四、腹腔镜手术基本原则

1．病变处理原则

（1）胆囊和囊肿彻底切除，后者切除范围近端切除至近端较正常的肝总管水平，远端至囊肿与共同管交界处，切线的定位要根据术前良好的影像、术中胆道造影和术中病变标志来决定。

（2）对于囊肿型，胆总管囊肿远端狭窄（直径≤1mm），可以直接横断，不需结扎，以防过度游离远端损伤胰管造成胰漏[85]，但是如果很容易找到远端，可以结扎；对于梭型，胆总管远端不狭窄（直径>1mm），必须结扎防止胰漏[86,87]。

（3）共同管内的蛋白栓、结石应该清除[88,89]。

（4）肝总管、肝内胆管存在的狭窄（直径≤3mm，同时合并近端扩张或结石者）要扩大成形，结石要清除[25,90,91,92,93,94,95]。

（5）横跨压迫肝总管前壁的肝右动脉要移位至肝总管及吻合口的后方[16,96,97,98]。

（6）空肠袢的长度根据患儿年龄和身高个体化选择，目前多采用脐窝至肝门的距离（15～25cm左右），不宜过长[99,100]。

2．腹腔镜操作原则

（1）暴露肝门取头高足低位；暴露系膜（暴露横结肠系膜根部），确定空肠近端和建立结肠后隧道取头低足高位。

（2）在胆囊窝，肝总管或胆囊管前壁悬吊牵引线有利于胆总管囊肿的游离暴露。

（3）术中应先在胆囊颈的根部结扎胆囊动脉。

（4）剥离囊肿特别是后壁操作轻柔，利用放大视野，采用电凝等能量器械锐性分离，少用钝性分离。

（5）为预防囊肿周围重要血管（如十二指肠上动脉，肝固有动脉，肝右动脉，特别是门静脉）及周围丰富的小血管损伤，避免出血，分离应该紧贴囊肿壁，不必刻意将门静脉和肝动脉等血管解剖暴露游离。

（6）囊肿壁内的小血管出血，可以通过电凝止血。

（7）肝管空肠吻合可以在腹腔镜放大视野下进行连续缝合，可靠省时。

3．中转开腹手术原则

（1）术中发现囊肿壁与周围组织粘连过于紧密，解剖结构不清楚，腹腔镜下切除困难。

（2）术中发现肝段胆管狭窄近端胆管扩张，腹腔镜下扩大成形困难。

（3）术中发现胰管扩张伴结石，腹腔镜下难以确切彻底清除。

（4）术中出血，腹腔镜下不能有效控制。

（5）术中损伤十二指肠或胰管，腹腔镜下难以确切修复。

（6）高位胆管吻合，胆管细小，管壁菲薄，或肝管壁脆弱容易撕裂，腹腔镜难以确切吻合。

4．术毕腹腔引流原则

术毕应行腹腔冲洗，通过切口放置引流管于右肝上膈下肝下或温氏孔。

如果囊肿炎症轻，胰腺段内囊肿小于整个囊肿体积的1/2，未行肝管扩大成形，吻合确切，也可以不放置腹腔引流管[101]。

5．外引流手术原则

对不能矫正肝功能严重损害，凝血功能不良，或者囊肿穿孔弥漫性腹膜炎或病情危重不能耐受根治手术的患儿，可以行腹腔镜胆道外引流术，待全身状态好转后行根治手术。

外引流术包括囊肿外引流术和胆囊外引流术两种术式，前者引流充分，但是腹腔镜操作技术相对困难（特别是梭型穿孔者更困难，囊肿型容易），如果远端梗阻存在胆汁丢失量大，容易导致水电解质紊乱；后者适用于胆囊管通畅无梗阻的情况，操作简单容易，不会在短时间内丢失大量胆汁，采用前最好做胆道造影排除胆囊管梗阻畸形。

如果穿孔在胆管的前壁容易发现，可以经穿孔部位置入引流管；如果穿孔在后侧或不容易发现，建议做胆总管切开引流；8～12F的球囊导管简单易行。

外引流后全身状态和肝功能改善，凝血功能指标好转（FIB≥1.0g/L），1周后可以根治手术[26]。

五、术前准备

1．通过CT、MRI、超声等检查，明确囊肿形态及与周围组织关系，肝内胆管、共同管及胰管形态及腔内结石存在；有无单一或多处肝管狭窄，有无异常血管走形、异位肝右动脉横跨近端肝总管前壁导致压迫性狭窄近端肝管扩张，胆管不扩张患儿建议做ERCP检查，确定胰胆合流异常诊断。

2．血生化和凝血功能检查，了解肝功能损害程度和凝血功能状态。

3．纠正贫血、低蛋白血症和水、电解质、酸碱代谢平衡紊乱和凝血机制异常，改善患儿营养状况。

4．术前1d进食流质食物，术前4h禁食，放置胃管，抽空胃内容物。

5．预防性使用抗生素。

六、术后一般处理

1．密切观察患儿生命体征、引流物性质和量。

2．维持水、电解质、酸碱代谢平衡，给予抗生素防治感染。

3．术后第1天开始用开塞露，诱导排气，无腹胀及胃液减少后，术后第2天可以开始进食流质食物，逐渐过渡至常规食物。

4．术后3～5d左右腹腔引流液清淡，每日量小于20～30ml拔出引流管[101]。

七、手术常见并发症及处理

腹腔镜胆总管囊肿术后并发症包括腹腔镜手术特有并发症和胆道手术相关并发症。

1．腹腔镜手术特有并发症

（1）气腹相关并发症可能出现高碳酸血症或心、肺功能异常：

预防措施为术中严密监测气腹压力，维持在6～12mmHg，术中保持良好的肌肉松弛度，新生儿和婴幼儿用最低压力状态保持可操作空间，尽量缩短手术时间。

一旦出现上述情况应该立即暂停手术，排除腹腔内残余CO2；并与麻醉医师沟通，适当增加潮气量，待回复正常后恢复手术。

（2）穿刺相关并发症：

小儿腹壁薄腹腔小，建立气腹或Trocar穿刺入腹腔时，可能误伤腹腔内血管及肠管。

因为经脐窝切口要提出肠管及切下的囊肿胆囊标本，腹腔镜胆总管囊肿手术最好采用脐窝开放方法，直视下放入第一个Trocar，严密缝合建立气腹，然后在腹腔镜监视下置入其他Trocar，穿刺时提起腹壁。

一旦发现损伤，应及时中转开腹，及时缝合、修补损伤血管或肠管。

（3）切口疝：

好发于脐窝部位切口，小儿腹壁薄，要全层缝合关闭≥5mm的Trocar孔，脐窝切口疝，可以自愈；其他部位切口疝，要缝合修补腹壁缺损[35,102,103,104,105,106,107]。

2．胆总管手术相关并发症

（1）术中出血：

是导致中转开腹的重要原因之一。

原因有两个：

一个是囊肿与周围粘连重，囊肿床特别是胰腺区创面渗血；另外一个是囊肿周围较大的血管意外损伤，如胰十二指肠上动脉、肝固有动脉、肝右动脉，特别是门静脉。

术者要熟悉肝动脉变异，观察明确组织无搏动后再进行分离，或将动脉剥离牵拉远离游离切面可以避免动脉意外损伤。

门静脉壁薄，粗大，容易与扩张的囊肿壁粘连，术中最容易损伤。

建议最后游离囊肿的左后侧囊壁，游离时向头侧悬吊掀起囊壁远侧，在放大视野下紧贴囊壁用电凝钩游离，不可过度用力，而将门静脉和肝动脉牵拉变形，意外撕裂或损伤。

在游离紧密粘连的囊肿左后壁时，如果囊肿壁的层次不清晰，千万不要轻率使用能量器械分离组织而误伤门静脉，这种情况下可以敞开囊肿壁，放大视野下参照囊肿内膜层次紧贴囊肿壁游离，或者仅剔除内膜而原位保留外膜[53]，避免门静脉等大血管损伤。

无论是渗血还是活动性出血，术者应沉着冷静，团队密切配合，正确使用止血工具，如压迫、无损钳夹、电能量平台止血设备、止血夹和缝合等手段止血，正确处理。

如果腹腔镜下仍然不能控制，要准确暂时钳夹闭合出血点稍微控制出血，立刻中转开放手术直视下止血[35,102,103,104,105,106,107]。

（2）术后早期出血：

腹腔镜胆总管术后要密切观察血压、脉搏、尿量等生命指征，观察引流管的出血量和颜色，发现出血首先止血药物治疗，及时扩容，必要时输血和手术。

术后出血原因主要有两个，一个是术中游离的囊肿床创面渗血，这样患儿术前常常合并肝功能严重损害和凝血机制异常，采用补充血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物和输血等措施，大多数可以有效控制，如果无效立刻手术，对渗血创面进行加压缝合；另外一个原因是血管活动性出血，最常见是胆囊动脉的断端焦痂脱落出血，也可能是其他周围血管侧壁损伤破裂出血（医源性迟发性血管损伤），如果保守无停止趋势和血压不稳定，必须立即再手术进