非法行医致患者死亡法医学鉴定4例分析.docx
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非法行医致患者死亡法医学鉴定4例分析
非法行医致患者死亡法医学鉴定4例分析
【关键词】医疗纠纷,法医学,鉴定
【中图分类号】d922.16;r593.1
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20XX)02—0008-03
案例1反复输液导致低钾血症致死
某男。
42岁。
某日因感觉腿软、全身无力到当地诊
所就诊。
医师陈某检查后认为是“感冒”,予注射10%
葡萄糖500ml、林可霉素4ml、维生素c6ml、维生素
b66ml的混合液。
2小时后滴完。
无明显好转,但由人
搀扶能行走。
回家后出现四肢无力.躺在床上不能动
弹。
请同村章某到家中看病。
章某认为其系吃感冒药
引起无力,予第二次输液,成分为10%葡萄糖500ml、
atp20mg、维生素c1.5g、维生素b60.2g、10%氯化钾
5ml。
静滴一半左右(约为1个半小时)病人病情没有
好转。
出现恶心、反复呕吐的表现。
停止输液后家属重
新请来陈某,陈某认为病人系“营养不良”,第三次予
输液.成分为10%葡萄糖500ml及丹参20ml。
注射10
分钟后病人出现脸色苍白、牙关紧闭。
并进入昏迷状
态.立即停止输液并送到附近正规医院。
测血压为
“0”。
呼吸、心跳已停止。
双侧瞳孔散大,无光反射。
经
抢救无效死亡。
急查血气分析为k*2.8mmol/l、ph
7.013、na147mmol/l、pco280.4mmhg、po233mmhg。
尸体解剖及病理诊断:
(1)大体观察所见:
气管、支气
管管腔内有见较多的泡沫样液体。
切开肺组织检查有
大量水肿液流出;心脏重量400g,左、右冠状动脉粥
样硬化i级.管腔内通畅。
脑重量1290g,脑膜血管轻
度充血、扩张,未见蛛网膜下腔出血及大脑、小脑、脑
干出血。
肝、脾、肾及肾上腺未见破裂、出血,胰腺未见
坏死、出血,胃、小肠、回盲部未见破裂、穿孔。
(2)显微
镜检查:
支气管粘膜下层有少数淋巴细胞浸润,血管
充血扩张.间质疏松水肿。
上皮细胞部分脱落,肺泡壁
毛细血管充血扩张。
大部分肺泡腔内见中等到大量水
肿液伴灶性出血.未见支气管壁明显痉挛现象。
部分
心肌排列不规则、肥大、核大浓染,间质纤维化,小部
分间质水肿.部分心肌纤维断裂及波浪状改变,左、右
冠状动脉轻度增厚、内膜下可见泡沫细胞,其管腔狭
窄程度i级。
大脑、小脑及脑干呈明显缺血缺氧性改
变。
肝细胞有明显水肿变性,肝窦狭窄。
肾小管上皮细
胞空泡变性.肾间质淤血。
(3)法医病理学诊断:
肺中一
喻林升z
2.温州医学院法医学教研窒,浙江温州325027)
重度肺淤血水肿伴灶性出血;心脏左、右冠状动脉粥
样硬化i级,部分心肌纤维断裂及波浪状改变;肝、
脾、肾、脑呈淤血性改变,肝细胞水肿变性;脑蛛网膜
下腔及脑实质水肿
分析说明
根据一般医疗常规.病人在低钾时每日可超出常
规补钾量,可以每天补给钾4~5g,一般是在5%葡萄
糖500ml加入氯化钾1~1.5g。
本例被鉴定人因全身
无力就诊,前后经三次输液治疗,总输液量约为800
ml左右,其中含钾盐不超过0.25g。
被鉴定人因此全
身乏力渐加重乃至不能动弹。
并出现恶心、反复呕吐。
其中第三次输液仅10多分钟就出现脸色苍白、牙关
紧闭、昏迷。
送医院时已呼吸、心跳停止。
死前血气分
析检查提示重度酸中毒(ph7.013)情况下。
k仅为2.8
mmol/l。
存在明显的低钾血症。
根据尸检记录及病情
进展情况。
可以排除过敏性休克、脑血管意外、急性心
衰、出血坏死性胰腺炎及肾上腺卒中等器质性脏器损
害致死的可能性。
因此可以认定被鉴定人存在自身低
钾血症的疾病基础(因四肢无力就诊);疾病本身的发
展及后来的不能进食、频繁呕吐钾摄入减少、排出增
加(经胃肠液丢失大量钾盐);反复输液起到稀释作
用,并由于液体含葡萄糖,机体在合成代谢中摄取钾
盐进入细胞更加重了病情;最终因低钾血症导致病人
猝死。
综上所述。
该被鉴定人系在自身疾病基础上.因
反复不正规输液所致严重低钾血症死亡;非法行医者
的诊疗过程与被鉴定人死亡后果之间应系直接因果
关系.其损伤参与度为70%~90%。
案例2针灸电疗诱发死亡
金某,退休医生。
某日,病人李某因称左肩痛,来
金某的家中要求进行针灸理疗。
金某用6支针灸对病
人左手臂进行电疗。
20分钟后取下针,病人情况良好。
金某在病人肩关节后部注射一针封闭针,成分为强的
松
龙0.5ml及利多卡因1.5ml。
正准备打第二针时.病
人诉不适并躺下.经检查发现嘴唇发黑、脉搏难摸到、
呼吸没有。
病人被送往附近医院抢救无效死亡。
尸体解剖及病理诊断:
(1)大体观察所见:
左侧肩
胛部注射针孔(据案情调查考虑为利多卡因封闭针
法律与医学杂志20XX年第12卷(第2期)
孔),切开见出血;左侧手臂内、外侧见三处注射针眼,
切开见出血。
大体观察所见咽喉部苍白,未见异物阻
塞咽喉部及呼吸道,切开支气管可见少许分泌物.切
开肺组织检查,见大量水肿液流出,未见明显实变。
心
脏重量255g,,15,#1-膜光滑,未见出血。
左、右冠状动脉
管腔狭窄程度i一ⅱ级,管腔通畅,未见血栓形成。
脑
重量l260g,脑膜血管轻度充血、扩张,切开大脑、小
脑及脑干检查.未见明显出血,脑室未见积血等病变。
肝、脾、两肾、肾上腺、胰腺等未见出血及坏死。
(2)显
微镜检查:
利多卡因封闭注射左肩胛部皮肤见小片状
出血,出血处真皮未见明显水肿,未见炎症细胞反应。
支气管粘膜下有少数淋巴细胞浸润,未见嗜酸性粒细
胞浸润.血管充血,间质疏松、水肿,上皮细胞部分脱
落,部分肺泡内见大量水肿液及肺泡壁毛细血管淤
血、扩张、片状出血。
左心室及心尖部外膜有较多脂肪
组织浸润到心肌纤维内.部分心肌纤维萎缩,部分心
肌纤维断裂及波浪状改变,小灶性疤痕组织形成.左、
右冠状动脉内膜呈半月形增厚,内膜下见大量泡沫细
胞,其管腔狭窄程度i一ⅱ级。
脑实质内血管充血、扩
张,大脑白质有灶性点状出血,且见灶性淀粉样小体。
尸体一15,血总ige测定290.24iu/ml。
(3)法医病理学诊
断:
心脏左、右冠状动脉粥样硬化性一15,脏病i一ⅱ级;
15,肌小灶性疤痕组织形成,右心室脂肪心i级。
肺中
度淤血水肿、灶性出血;肝、脾、肾、脑呈淤血性改变;
利多卡因封闭左肩胛部皮肤见小片状出血,出血处真
皮未见明显充血水肿,未见炎细胞反应。
分析说明
根据尸解报告,被鉴定人尸体解剖未见咽喉充血
水肿,利多卡因注射处真皮亦未见明显水肿,所使用
的局封药物为利多卡因、强的松龙,其本身有抗过敏
作用,发病后又及时皮下注射肾上腺素;故过敏性休
克致死证据不足。
李某心脏冠状动脉粥样硬化i一ⅱ
级,但无新近心肌梗塞病灶,可排除心肌梗塞引起死
亡的可能性。
我们认为被鉴定人李某死亡事件中主要因素为
自身存在冠状动脉粥样硬化,非法行医者的治疗过程
(针灸电疗)诱发致死性心律失常的发生;其自身因素
或外界因素单独存在均不可能造成李某死亡的后果。
非法行医者的诊疗与被鉴定人死亡后果之间应属界
限性因果关系,损伤参与度40%-60%。
案例3慢支、呼衰病人因脓痰阻塞引起死亡
邹某,男.50岁。
某13因主诉胸闷、气促、咳痰及脚
部肿痛等要求鲍某上门看病。
查体呼吸困难,痰多不
易咯出,不能行走、平卧。
给予先锋必、氨茶碱、速尿、
·9l·
洛贝林、尼可刹米等治疗,症状未缓解;故要求病人转
上级医院治疗。
后邹出现了神志不清等症状,鲍当即将
其送往附近医院抢救,抢救40分钟无效死亡。
既往有
肺结核、结核性胸膜炎2年,阻塞性肺气肿20年史。
尸体解剖及病理诊断:
(1)大体观察所见:
右侧胸
膜广泛粘连,右侧支气管腔及分支见黄色粘稠脓性痰
液阻塞,肺膜光滑,有点状黑色碳末,肺切面水肿液流
出,未见脓肿。
心脏重270g,心底部散在针尖大小出
血点,各瓣膜光滑,左心室壁厚1.1em,右心室壁厚0.3
cm室间隔厚1.2em,心肌未见梗死灶。
冠状动脉轻度
管腔狭窄,未见血栓形成。
(2)显微镜检查:
气管粘膜
有较多慢性炎症细胞浸润,上皮杯状细胞增生.粘液
腺增生及浆液腺化生为粘液腺,管腔粘液阻塞.肺门
淋巴结干酪样坏死及碳末细胞沉积,肺泡腔粉红色水
肿液.肺毛细血管扩张淤血。
心肌纤维部分断裂,心肌
间质淤血。
脑蛛网膜下腔淤血,未见出血。
肝窦、脾窦、
肾间质、肾上腺间质淤血。
尸体一15,血总ige624.85iu/
ml。
(3)法医病理学诊断:
慢性脓性支气管炎,肺门淋
巴结结核及右侧胸膜广泛粘连,肺淤血水肿;脑神经
元缺氧性改变,脑水肿;心、肝、脾、肾上腺等淤血;胃、
肠、胰轻度自溶。
分析说明
本例被鉴定人罹患支气管炎、阻塞性肺气肿20
余年,本次发病感冒为诱因。
行医者接诊病人发现其
呼吸困难,痰多难咳出,平卧、不能行走;均提示其此次
系慢性支气管炎急性发作,其肺部病变较严重。
经尸
解病理检查示存在“化脓性支气管炎、肺淤血水肿改
变(右侧支气管腔及分支见黄色粘稠脓性痰液阻
塞)”,更证实上述诊断。
因此被鉴定人诊断为慢性化脓性支气管炎、肺气
肿、ⅱ型呼吸衰竭明确。
其致死原因应为脓痰阻塞气
道致病情进行性加重所致。
至于是否为注射先锋必所
致过敏性休克致死,我们认为被鉴定人尸体心血ige
624.85iu/m1.明显增高;但其有长期气管炎病史,有多
年变态反应的病变基础;本次感冒服用过扑尔敏等抗
过敏药物:
另外被鉴定人的呼吸困难发生在先锋必注
射之前.使用氨茶碱等减轻气道痉挛的药物后病情无
缓解等均提示与过敏性休克致死不符。
综上所述,可以认为被鉴定人生前肺部存在严重
病变,诊断慢性化脓性支气管炎、肺气肿、ⅱ型呼吸衰
竭明确,直接致死原因系慢性气管炎急性发作、脓痰阻
塞致病情进行性加重所致。
行医者虽然系非法为病人
治疗,但其诊疗基本符合常规,且及时催促病人转院,
客观上无拖延病情的情况。
因此可以认定,非法行医的
·92·
诊疗过程与被鉴定人的死亡后果之间无因果关系。
案例4大剂量滴注催产素导致母儿死亡
某日孕妇张某临产到石某的诊所f无证)处要求接
生。
石某对其静脉滴注催产素10u+5%葡萄糖500
ml,3小时内滴完两瓶,不久即自然破水。
打完第二瓶
后又打第三瓶同样配方的注射液,不久产妇即出现喘
大气、呼吸急促等反应。
因交通问题辗转2小时送达
附近医院,抢救无效死亡。
尸体解剖及病理诊断:
(1)大体观察所见:
大脑表
面色泽苍白,血管空虚,大脑、脑干及小脑切面水肿,
色泽苍白,未见出血及占位性病变。
心肌色泽苍白。
肺
切面水肿明显,可见液体流出。
子宫大小为25cmx
20cmx20cm,子宫体下段近宫颈处两侧浆膜面各可
见一出血灶,左侧大小为7cmx5cm,向肌层延伸,厚
度为1cm,右侧大小为5cmx5cm。
子宫壁未见破裂
穿孔,子宫颈长5cm。
胎盘附着子宫前壁,子宫腔及羊
膜腔见大量血液及血凝块,约l0oom1。
胎儿头位,大
小如常,脐带绕胎儿身体l周。
(2)显微镜检查:
脑神经
细胞周围腔隙明显增宽,神经纤维疏松水肿明显,血
管周围腔隙明显增宽,蛛网膜下腔未见出血,血管空
虚塌陷,脑干和小脑实质未见出血。
肺部分肺泡萎陷,
部分肺泡腔内填充满粉红色水肿液,可见一定量的吞
噬细胞,肺实质血管扩张,血管腔空虚,部分血管腔内
法律与医学杂志20XX年第l2卷(第2期)
填充满粘液,可见少量角化上皮及胎粪颗粒,支气管
粘膜脱落人管腔,部分管腔内亦可见粉红色水肿液。
阿尔辛蓝一荧光桃红染色在肺血管中可见樱红色角化
物。
子宫浆膜下出血明显,靠近浆膜的肌层变性坏死,