浅析现阶段我国医疗卫生服务供给主体.docx

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浅析现阶段我国医疗卫生服务供给主体

浅析现阶段我国医疗卫生服务供给主体

摘要：

有效而合理地提供医疗卫生服务一直是各个国家和政府非常关心的问题。

近年来，随着我国医疗改革的进一步深化，政府主导与市场派的争执日趋激烈，如何提供医疗卫生服务，由谁来提供医疗卫生服务，成为学界关注的焦点。

但是，无论是哪种主体独立提供医疗卫生服务，都不可避免地产生各类问题，例如：

医疗服务主要由政府提供，会造成效率低下，民众等候时间长等问题，面临着市场化改革的要求；又假如，由市场提供大量医疗服务，政府则需要应对民众的公平要求所带来的挑战。

由于各国的经济发展水平与意识形态差异巨大，参考各国的医疗服务供给模式，生硬地把一国的医疗卫生服务提供主体合作模式套用在另一国中往往难以达到预期的效果。

所以说，没有单一的最完美的服务提供主体，也没有单一的最完美的服务提供主体合作模式。

因此，在医疗卫生服务的提供中，需要根据一国的现状和发展方向制定适当的医疗卫生服务提供主体合作模式以达到理想的状态。

关键词：

医疗卫生服务供给主体模式

一、选题背景

（一）研究现状

1.近年来国内研究趋势

自上世纪80年代开始，我国即进行了一系列的医疗改革，希望找到一条适合我国发展现状的模式，学者们也因此进行了大量的研究工作。

纵观近十年的文献，可以发现在此期间学者的研究角度也在不断随着社会发展而变化着。

在2000年至2003年的文献中，多数学者对应该在我国医疗卫生服务领域引入市场这一主体基本保持一致观点，许多学者撰文对我国长期政府主导下的医疗卫生服务提供体系提出了异议。

这一时期“市场化”的呼声很高，学者多采取一种激进的态度，学界研究的重点多在于如何引入市场机制；如何从制度和法律上健全市场机制下的医疗卫生服务体系等。

在2003年，由于SARS的影响，很多学者开始关心政府这一提供主体在公共卫生服务提供中的作用。

这一时期的文章多讨论政府怎样提供公共卫生服务以及如何加强政府对市场的管制。

在2003年之后，随着“市场化”过程中一些问题的暴露，许多学者开始对市场作为医疗卫生服务提供主体这一问题提出质疑。

而这种趋势直到2005年国务院调查宣布“中国医改基本是不成功的"之后达到最高点，这段时间内有大量学者通过各方面研究认为在医疗卫生服务提供中，政府应作为主导主体存在，市场化是一种错误的趋势。

从2005年至今，学者的研究也日趋理性，不再是一味否认市场作用，同时，有一些学者提出了政府、市场之外的第三条道路。

随着创建和谐社会脚步的加快，社会对民生问题的进一步关注，政府、市场主导之争日益淡化，取而代之的是学者对在政府主导框架下政府作用的研究，这一研究思路在2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009．2011年）》两个文台后表现得愈发明显。

从近十年我国学者的研究发展轨迹可以看出，多数研究是围绕着我国医疗卫生事业是“政府主导，还是市场主导?

”这一主题展开。

但是在医疗卫生服务提供领域，仅仅由单一主体提供服务是不够的，“政府、市场主导之争"的研究意义不大，更主要的应该关注：

政府、市场、第三方这三类主体，在医疗卫生服务提供中应该做什么，能够做什么，怎样使之合作能达到全社会的福利最大化。

2.国外流行观点

世界银行首席经济学家Preker提出在评价卫生保健中公立和私立部门角色时，应该运用机构经济学和组织理论的理念来分析：

并提出政府引入新的监管（STEWARDSHIP）职能的作用。

目前重新评价政府何时、何地、怎样和干预，以及是否应留给以满足病人的需求为核心的市场一些空间，已日益形成共识，他同时认为，应更好地协调国家和私立部门之间的作用，以及他们的各自相应的能力，这意味着应在卫生部门重新平衡公立和私立部门的角色。

同时，世界银行在（2004年世界发展报告》中指出，作为公共产品的医疗服务应惠及穷人，这将体现公共产品的特点。

并进～步指出，“在公共服务提供者、营利和非营利性服务提供者中，某一类提供者可能会比其他提供者都好的假定足不存在的。

①

因此，对各医疗卫生服务提供主体的具体研究，以及其之间如何形成有机的合作机制，都是现期学者研究的焦点。

（二）研究框架和研究方法

1.研究框架

本文将医疗卫生服务的三类主要提供主体：

政府、市场、第三方作为研究对象，通过研究各主体的优劣，探讨适合我国医疗卫生服务提供主体的合作模式框架。

2.研究方法

主要通过文献与理论研究，对与医疗卫生服务提供主体及其合作模式设计相关的现有学术研究及国家政策进行搜索，通过横向比较、纵向回顾与归纳，把握研究的重点和脉络。

分析工具包括政策科学、社会学、公共管理学、经济学等相关理论，注重理论联系实际，构建适合中国国情的医疗卫生服务提供主体合作模式。

二、医疗卫生服务提供主体分析

要制定适合一国的医疗卫生服务提供主体合作模式，首先要对医疗卫生服务提供主体有一个具体的了解，只有分析了各个服务提供主体的优势与缺陷，明白其具体的作用，才能在实际中对其作出合理的配置。

本文将对三种主要的医疗卫生服务提供主体：

政府（公共部门），市场（私人部门）及第三部门做出粗略的分析。

（一）政府（公共部门）

不论在哪个国家，哪种制度之下，政府永远都是重要的医疗卫生服务提供主体，这不仅仅出于政府有必要对民众提供基本公共服务的基本要求，更是由于医疗卫生服务的某些特殊性，使得政府必须担负起提供医疗卫生服务的责任。

1．政府的作用与优势

在宏观层面，政府的作用可以总的归纳为以下几类：

（1）提供具有公共性的医疗卫生服务

对医疗卫生服务是否是公共物品，至今还存在争论，医疗卫生服务从产品属可以划分为公共产品、准公共产品和私人产品，②其中的准公共产品及某些私人产品都属于民众的基本需求，具有公共性。

由政府向民众提供此类产品无疑是一种较优的选择。

同时，由于市场不能克服在提供公共物品中的失灵问题，具有纯公共物品特性的医疗卫生服务如流行病防治等公共卫生服务需要由政府提供才能达到效率和公平的最优。

（2）实现医疗卫生服务的伦理要求

尽管对生命的估价是困难的，但健康、减少病痛和生存同其他的社会目标相比，依然具有特殊的重要价值，是社会伦理的一条基本底线，是无论如何不能放弃的。

所以，要实现全体民众健康的要求，由政府提供医疗卫生服务无疑是最好的选择。

另外，生命价值是难以衡量的，所以社会上所有人都应该接受这样一个道德观念，即所有人都享有基本的健康权利；社会必须担保人们可以行使这项权利。

同时，所有人都应该享有基本的健康保障的权利，由于生命和健康权的特殊意义，在一个社会中，所有人都有着平等获得医疗保障的权利。

因为医疗卫生服务有着这样的要求，因此需要政府也只能由政府来满足，这是具有逐利动机的市场所无法做到的。

（3）实现国家医疗卫生服务的发展

加快一国医疗卫生服务的发展速度和水平是必要的。

但是“医疗保健的投资收益并不令人满意，甚至很难用数量来表示，也很难从经验上得到证实”。

③因此市场在很多情况下是不能促进医疗卫生服务的全面均衡发展，只有政府才有能力和意愿从宏观和战略的角度实现国家医疗卫生服务的快速发展。

（4）解决医疗卫生提供的市场失灵

由于市场在提供医疗卫生服务中必然会出现市场失灵的问题，市场在医疗卫生服务中会出现不可避免的失灵，只有政府才能加以控制，这一方面需要加强政府的监管，但同时，很多失灵的问题是无法通过监管而改变的，只有使政府直接成为某些医疗卫生服务的提供者才能实现。

2．政府作为医疗卫生服务主体的局限性

作为医疗卫生服务提供的主体，政府确实具有巨大的优势，但也需要看到，政府仍然有着不可弥补的缺陷，而这些缺陷是很难通过自身的改造消除的。

（1）财政的巨大压力

政府作为医疗卫生服务提供主体，往往意味着政府要为大量的健康成本买单，这会带来财政的巨大压力。

产生这种情况主要由于三种原因：

一是在医疗卫生服务领域随着技术的发展，越来越出现出成本密集型的特征，这无疑使得成本不断增加：

二是随着人们寿命的提高以及婴儿死亡率的下降，对老年人和青少年的医疗卫生服务成本不断增加（而这部分人群的保健及健康费用是政府有必要提供的）；三是道德风险的问题，即政府提供愈多的保障，医生和患者就愈有可能将医疗费用转嫁于政府，增大政府的成本。

而随着时代的发展，民众对医疗卫生服务的需求日益提高，这种局面也愈发严重。

即使是在美国这样的以市场为主要医疗卫生服务提供主体的国家，政府的健康支出及医疗保险制度和医疗补助制度支出也在逐年快速增加，1996占GDP的3．9％，预计到2050年将到达GDP的14％④。

在世界各国，都存在着政府由于为健康问题买单而承受着巨大财政压力，我国也不例外。

但现阶段，我国政府在医疗卫生服务的财政投入上存在较严重的结构失调，中央政府对医疗卫生领域的投入严重不足，虽然2009年增长较明显，但总体比重仍很低。

这一点可以从2000-2009年卫生总费用及其占GDP的比重的统计数据看出。

表2000-2009年卫生总费用及其占GDP的比重⑤

数据来源：

2009年中国卫生统计年鉴、国家统计局

（2）缺乏有效激励机制

政府作为非营利部门，缺乏逐利的动机，这首先表现在政府作为垄断机构，不需要接受消费者的选择，没有竞争性的生产者，不用接受市场的检验和压力，因而缺乏类似于企业的外部制约机制。

同时，政府的收入来自于税收，收入先于支出并与支出脱离，与活动没有直接的关系，缺乏激励机制。

这两个原因，直接导致政府在医疗卫生服务提供上的效率低下，应对突发情况能力弱，不能及时有效地提供民众所需要的医疗卫生服务。

而这点，也成为在医疗卫生服务中引入市场主体的最主要原因。

（3）医疗服务过度拥挤

医疗资源是有限的，当政府以一己之力提供均等公平的医疗卫生服务，为了实现公平或效率的目标，必定会产生资源供给不足或延时，造成就诊等候时间过长、服务质量下降等问题。

以英国的国家卫生服务（NationalHealthService，NHS体系为例，当政府承担、控制绝大部分医疗费用时，近乎免费提供的医疗服务，导致公众对医疗服务的过度需求，从而使排队就医成为公立医院司空见惯的现象。

（4）官僚作风及其低效率

当政府作为医疗卫生服务的提供主体时，不可避免地会产生官僚作风问题。

首先，政府很难收集完备的信息以应对现实状况并作出最优的选择，政府的选择更可能偏向于利益集团的意志而非民众的需求；其次，政府的官僚作风，使得服务提供中可能存在大量的重复劳动，降低了效率；第三，官僚主义使政府在面对医疗卫生领域的新情况时反应迟钝，新政策出台缓慢。

政府在提供医疗卫生服务时的低效率，并不仅仅是因为缺乏激励机制，而可能来源于其它更深层的因素：

“在均一税制的条件下，穷人偏好较低水平的医疗卫生产品供给，但是如果穷人可以缴纳较少的税收时，即在累进税制或比例税制的条件下，穷人或许偏好较高水平的医疗卫生产品供给。

因此，医疗卫生资源配置的政府机制的效率是值得怀疑的。

”⑥

不难看出，政府作为医疗卫生服务的提供主体时，其作用更多的是满足民众对医疗卫生服务提供的基本需求，即满足对“公平"的要求，但政府的特性又决定着其在提供医疗卫生服务时很难满足“效率”的要求，尤其是当民众的医疗卫生需求随着科技与生活水平的发展日益增加的情况下。

完美的，可以包容一切医疗卫生服务问题的政府是不可能存在的，但政府又确实有着提供某些特定医疗卫生服务的作用。

如何弥补政府的缺陷，使其更好地发挥作用?

市场作为另一个重要的医疗卫生服务提供主体，他的作用是不可或缺的。

（二）市场（私人部门）

从某种意义上说，市场是医疗卫生服务提供的必要主体，而非充分主体。

事实上，在我国以及许多东欧国家的计划经济时期，政府是提供医疗卫生服务的唯一主体，而在当时，政府也很好地完成了自己的任务，但随着时代和社会的发展，政府作为独立承担主体，已经不能适应民众对医疗卫生服务的需求，因此，另一个提供主体一市场逐渐被重视。

1．市场作为医疗卫生服务提供者的优势

（1）实现有效的医