手的运动与稳定.ppt

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指浅屈肌腱指浅屈肌腱FDS指深屈肌腱指深屈肌腱FDP掌指关节掌指关节MP近端指间关节近端指间关节PIP远端指间关节远端指间关节DIP腱鞘与滑车腱鞘与滑车腱鞘结构示意图腱鞘结构示意图屈肌腱鞘为纤维骨性通道，内衬滑膜，保护、润滑、滋养肌腱。

屈肌腱鞘为纤维骨性通道，内衬滑膜，保护、润滑、滋养肌腱。

腱鞘内：

肌腱的血运来自腱纽。

腱鞘内：

肌腱的血运来自腱纽。

滑车（滑车（5个环状滑车、个环状滑车、4个交叉滑车）是腱鞘的增厚部位。

个交叉滑车）是腱鞘的增厚部位。

A2和和A4的作用最重要，的作用最重要，A2尤为明显。

尤为明显。

A1、A3、A5覆盖关节。

覆盖关节。

掌板为横向纤维，指深屈肌腱附着并屈曲近端指间关节。

掌板为横向纤维，指深屈肌腱附着并屈曲近端指间关节。

指屈肌腱指屈肌腱区为手部肌腱解剖学上最复杂的区区为手部肌腱解剖学上最复杂的区域，其中域，其中cc亚区又为亚区又为区的各亚区中结构、功能区的各亚区中结构、功能尤为特殊也最为复杂的区域。

尤为特殊也最为复杂的区域。

cc亚区的指屈肌腱亚区的指屈肌腱损伤治疗是手部指屈肌腱处理中的难中之难。

损伤治疗是手部指屈肌腱处理中的难中之难。

A2A2滑车正好在掌指关节远侧，位于手指屈曲过滑车正好在掌指关节远侧，位于手指屈曲过程中肌腱发挥最大功效的效置，为整个指屈肌腱发程中肌腱发挥最大功效的效置，为整个指屈肌腱发挥功能中最为关键的解剖学区域。

挥功能中最为关键的解剖学区域。

A2A2滑车及其覆盖的指屈肌腱段有如下特点：

滑车及其覆盖的指屈肌腱段有如下特点：

1.A21.A2滑车为手部最为坚韧、长度最长的滑车，覆滑车为手部最为坚韧、长度最长的滑车，覆盖盖cc亚区；亚区；2.A22.A2滑车位于指屈肌腱屈曲手指功效最大的掌指滑车位于指屈肌腱屈曲手指功效最大的掌指关节远侧长度为近节指的关节远侧长度为近节指的2/32/3，对指屈肌腱正常功，对指屈肌腱正常功能发挥有重要作用；能发挥有重要作用；3.A23.A2滑车覆盖的滑车覆盖的FDSFDS腱包绕在腱包绕在FDPFDP腱周，此区域区腱周，此区域区内内FDSFDS腱和腱和FDPFDP腱滑动方向总是交叉成角，而不象在腱滑动方向总是交叉成角，而不象在其它区域内相互平行滑动；其它区域内相互平行滑动；4.A24.A2滑车所围成的鞘管中点处最为狭小，在滑车所围成的鞘管中点处最为狭小，在A2A2滑滑车区域内，车区域内，FDPFDP腱滑动轨迹是由腱滑动轨迹是由FDSFDS腱及其腱分叉所腱及其腱分叉所调节的，调节的，FDSFDS腱在腱在FDPFDP腱周构成鞘管结构，腱周构成鞘管结构，FDSFDS腱的腱的位置、滑动和形态变化直接影响位置、滑动和形态变化直接影响FDPFDP腱的功能，因腱的功能，因此，此，FDSFDS腱在形态和功能上充当着腱在形态和功能上充当着FDPFDP腱的第二腱鞘。

腱的第二腱鞘。

腱鞘损伤后如腱鞘损伤后如A2A2及及A4A4滑车尚存在，屈指功能基滑车尚存在，屈指功能基本能保证。

此两环状韧带破坏，屈肌腱将成弓弦状，本能保证。

此两环状韧带破坏，屈肌腱将成弓弦状，屈指功能大受影响，如需要，在二期肌腱修复时即屈指功能大受影响，如需要，在二期肌腱修复时即能重建。

能重建。

重建滑车的材料可取掌长肌肌腱纵劈一半或其重建滑车的材料可取掌长肌肌腱纵劈一半或其他肌腱，在侧方将软组织与指骨、伸腱分离直到能他肌腱，在侧方将软组织与指骨、伸腱分离直到能围绕到两侧相通。

手外科器械中滑车钳，其钳子头围绕到两侧相通。

手外科器械中滑车钳，其钳子头呈一大半圆弧形的钩，钝性分离组织较为方便，绕呈一大半圆弧形的钩，钝性分离组织较为方便，绕到对侧抽回肌腱，带腱周组织一面朝向中心，拉紧到对侧抽回肌腱，带腱周组织一面朝向中心，拉紧缝合，缝合处转到背侧伸腱上面。

缝合，缝合处转到背侧伸腱上面。

取掌长肌腱腹背侧纵行劈开，利用一半重建滑车取掌长肌腱腹背侧纵行劈开，利用一半重建滑车。

手外科器械中的滑车钳手外科器械中的滑车钳用特制的滑车钳在中节指偏远处做潜行分离，经指用特制的滑车钳在中节指偏远处做潜行分离，经指伸肌腱浅面、指神经血管深层做一环行隧道，并将伸肌腱浅面、指神经血管深层做一环行隧道，并将移植肌腱导入隧道。

肌腱的劈开粗糙面面向皮肤。

移植肌腱导入隧道。

肌腱的劈开粗糙面面向皮肤。

拉紧移植腱两端重叠缝合，剪除多余移植腱。

重建拉紧移植腱两端重叠缝合，剪除多余移植腱。

重建的的A2A2滑车要能使屈肌腱在其中滑动无阻，但也不可滑车要能使屈肌腱在其中滑动无阻，但也不可过松。

过松。

A2A2滑车缝合点要转向指的侧方，以免与屈、滑车缝合点要转向指的侧方，以免与屈、伸肌腱粘连。

闭合伤口，屈指屈腕位制动伸肌腱粘连。

闭合伤口，屈指屈腕位制动44周。

周。

如果指浅屈肌腱的交叉腱尚完好，可利用其如果指浅屈肌腱的交叉腱尚完好，可利用其一侧的交叉腱重建一侧的交叉腱重建A2A2滑车。

滑车。

从指浅屈肌腱分叉处切断一侧的交叉腱，将交从指浅屈肌腱分叉处切断一侧的交叉腱，将交叉腱绕过指深屈肌腱腹侧，缝到对侧残留鞘管叉腱绕过指深屈肌腱腹侧，缝到对侧残留鞘管壁上，以控制指深屈肌腱向掌侧弓起。

壁上，以控制指深屈肌腱向掌侧弓起。

腱鞘由于其特有的结构、特点、促进肌腱愈合腱鞘由于其特有的结构、特点、促进肌腱愈合和防止肌腱粘连的生物学基础，重建在临床研究中和防止肌腱粘连的生物学基础，重建在临床研究中已经得到广泛认同，但临床应用后，防止粘连的效已经得到广泛认同，但临床应用后，防止粘连的效果不明显。

广大学者在不断的寻找能有效防止粘连果不明显。

广大学者在不断的寻找能有效防止粘连的腱鞘替代品，随着生物学技术的发展，小肠黏膜的腱鞘替代品，随着生物学技术的发展，小肠黏膜下层（下层（SISSIS）成为最新一代的较为理想的腱鞘替代）成为最新一代的较为理想的腱鞘替代材料。

材料。

关节的稳定关节的稳定掌指关节掌指关节囊和指间囊和指间关节囊的关节囊的结构相近结构相近手指的指间关节滑车关节，只有单一的轴向转手指的指间关节滑车关节，只有单一的轴向转动，不能向侧方转动。

其关节囊松弛。

掌板是一坚动，不能向侧方转动。

其关节囊松弛。

掌板是一坚韧质密的纤维软骨组织。

掌侧面光滑膨隆，中间有韧质密的纤维软骨组织。

掌侧面光滑膨隆，中间有一浅沟，构成屈肌腱的滑道；背侧面以两个小关节一浅沟，构成屈肌腱的滑道；背侧面以两个小关节面与指骨滑车相对应。

掌板远端以很短的远侧韧带面与指骨滑车相对应。

掌板远端以很短的远侧韧带连于中节指骨底的掌侧唇，两侧缘由副韧带固定于连于中节指骨底的掌侧唇，两侧缘由副韧带固定于近节指骨头两边的小凹内；近端由两条近节指骨头两边的小凹内；近端由两条CheckCheckReinRein韧带连在近节指骨体的掌侧面。

由于这四个方韧带连在近节指骨体的掌侧面。

由于这四个方向上的韧带的牵拉作用，使得掌板在手指屈伸时能向上的韧带的牵拉作用，使得掌板在手指屈伸时能够沿关节表面自由滑动。

够沿关节表面自由滑动。

侧副韧带是从在关节侧方由近侧指侧副韧带是从在关节侧方由近侧指（掌掌）骨头背骨头背侧结节至远侧指骨底结节斜行的坚韧韧带，与掌板侧结节至远侧指骨底结节斜行的坚韧韧带，与掌板没有直接的联结，但对没有直接的联结，但对PIPPIP关节的侧方稳定起到重关节的侧方稳定起到重要作用。

要作用。

5Check5CheckReinRein韧带韧带11掌板掌板22副韧带副韧带33侧副韧带侧副韧带44远侧韧带远侧韧带损损伤伤特特点点近侧指间关节的稳定装置，背侧有指背腱膜，近侧指间关节的稳定装置，背侧有指背腱膜，两侧有侧副韧带、副韧带，掌侧有掌板及屈肌腱腱两侧有侧副韧带、副韧带，掌侧有掌板及屈肌腱腱鞘加强。

掌板损伤模拟实验表明，掌板近侧韧带鞘加强。

掌板损伤模拟实验表明，掌板近侧韧带（Check（CheckReinRein韧带，又称膜部韧带，又称膜部）及副韧带的损伤对及副韧带的损伤对关节稳定性无明显影响，但掌板远侧韧带关节稳定性无明显影响，但掌板远侧韧带（又称软又称软骨结合部或掌板附着部骨结合部或掌板附着部）损伤可造成关节屈侧不稳损伤可造成关节屈侧不稳定。

因此，在临床上掌板损伤指的是掌骨远侧韧带定。

因此，在临床上掌板损伤指的是掌骨远侧韧带的断裂。

掌板损伤常合并侧副韧带损伤。

此时，关的断裂。

掌板损伤常合并侧副韧带损伤。

此时，关节屈侧和侧方的稳定性均受破坏，造成关节向背侧节屈侧和侧方的稳定性均受破坏，造成关节向背侧和侧方的异常活动，出现关节斜侧方的不稳定。

和侧方的异常活动，出现关节斜侧方的不稳定。

掌板和侧副韧带损伤，可用关节背伸试验和侧掌板和侧副韧带损伤，可用关节背伸试验和侧搬试验来诊断。

搬试验来诊断。

治治疗疗掌板一般在远侧韧带处断裂，而侧副韧带常从掌板一般在远侧韧带处断裂，而侧副韧带常从近侧止点处撕脱。

新鲜损伤显露较容易，切开皮肤近侧止点处撕脱。

新鲜损伤显露较容易，切开皮肤后即可看到断裂的掌板和侧副韧带。

术中不必延长后即可看到断裂的掌板和侧副韧带。

术中不必延长屈肌腱鞘伤口，以免增加手术损伤。

牵开屈肌腱后屈肌腱鞘伤口，以免增加手术损伤。

牵开屈肌腱后直接修复掌板。

一般先修复屈肌腱深层的掌板，然直接修复掌板。

一般先修复屈肌腱深层的掌板，然后修复关节侧方的侧副韧带。

掌板损伤部位常在接后修复关节侧方的侧副韧带。

掌板损伤部位常在接近指骨底止点的部位，有时合并中节指骨底掌侧唇近指骨底止点的部位，有时合并中节指骨底掌侧唇撕脱性骨折，所以直接缝合的操作较困难，需要采撕脱性骨折，所以直接缝合的操作较困难，需要采用可抽出的缝合方法行止点重建。

修复掌板后，以用可抽出的缝合方法行止点重建。

修复掌板后，以同样方法修复侧副韧带并将缝线穿过指骨固定于指同样方法修复侧副韧带并将缝线穿过指骨固定于指侧方。

掌板早期愈合可在侧方。

掌板早期愈合可在33周内完成，术后固定时周内完成，术后固定时间不宜过长，如果固定超过间不宜过长，如果固定超过33周，则易发生关节挛周，则易发生关节挛缩。

缩。

掌板掌板掌板修复掌板修复掌掌板板粘粘连连屈伸都不能屈伸都不能指指浅浅屈屈肌肌腱腱粘粘连连可伸到一定可伸到一定程度被挡住程度被挡住屈不受影响屈不受影响副韧带副韧带掌板掌板侧副韧带侧副韧带掌板松解掌板松解近指间关节侧副韧带损伤分型近指间关节侧副韧带损伤分型II型：

伤后仅出现指间关节侧方局部肿痛，但无明型：

伤后仅出现指间关节侧方局部肿痛，但无明显的被动侧方活动不稳定；显的被动侧方活动不稳定；IIII型：

伤后指间关节明显的侧方不稳定，侧方分离型：

伤后指间关节明显的侧方不稳定，侧方分离试验的角度大于试验的角度大于2020；IIIIII型：

伴有撕脱骨折的侧副韧带损伤；型：

伴有撕脱骨折的侧副韧带损伤；IVIV型：

陈旧性的完全断裂，关节明显侧方不稳定。

型：

陈旧性的完全断裂，关节明显侧方不稳定。

多由治疗不当或根本未经治疗的急性断裂迁延而来，多由治疗不当或根本未经治疗的急性断裂迁延而来，断裂的韧带不愈合或愈合不良断裂的韧带不愈合或愈合不良长度增加、张力下长度增加、张力下降导致关节不稳定。

降导致关节不稳定。

治治疗疗II型近指间关节侧副韧带损伤，仅出现局部肿型近指间关节侧副韧带损伤，仅出现局部肿胀、压痛，但无明显的被动侧方活动不稳定，多为胀、压痛，但无明显的被动侧方活动不稳定，多为不全断裂，韧带的长度变化不大，采用制动固定不全断裂，韧带的长度变化不大，采用制动固定3344周，断裂的韧带修复，疗效较佳。

周，断裂的韧带修复，疗效较佳。

IIII型指间关节侧副韧带损伤，为完全断裂，断型指间关节侧副韧带损伤，为完全断裂，断端多不整齐，呈马尾状，结构上多有缺损、变形，端多不整齐，呈马尾状，结构上多有缺损、变形，常合并关节囊、掌板损伤，加之指间关节的侧副韧常合并关节囊、掌板损伤，加之指间关节的侧副韧带特别薄，直接缝合修复难以维持韧带的紧张度，带特别薄，直接缝合修复难以维持韧带的紧张度，不能从根本上恢复韧带的生物力学性能，所以选择不能从根本上恢复韧带的生物力学性能，所以选择侧副韧带重建术。

早期行韧带重建术，由于恢复了侧副韧带重建术。

早期行韧带重建术，由于恢复了指间关节的解剖结构，去除了关节内的嵌入物，可