房颤房扑的规范化抗凝治疗-PPT课件.ppt

房颤房扑的规范化抗凝治疗-PPT课件.ppt

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房颤房颤房颤房颤/房扑的规范化抗凝治疗房扑的规范化抗凝治疗房扑的规范化抗凝治疗房扑的规范化抗凝治疗董建增董建增北京安贞医院心内科房颤的发生率房颤的发生率房颤的发生率房颤的发生率GoAS,etal.JAMA.2001;285:

2370-237560岁后每岁后每10年增加年增加1倍倍“一生一生”发生发生房颤房颤的风险的风险（%）Framingham心脏研究心脏研究Circulation.2004;110:

1042-104640岁岁50岁岁60岁岁70岁岁80岁岁男性男性26.025.925.824.322.722.7女性女性23.023.223.423.021.621.6NEnglJMed1969;281:

555）.LAA小血栓（小血栓（5mm）LA大血栓大血栓房颤危害房颤危害临床症状临床症状心功能（心动过速性心肌病）心功能（心动过速性心肌病）栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020）Framingham研究研究年卒中率平均年卒中率平均5%5%50-6950-69岁为岁为1.5%,80-891.5%,80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率普通人群的普通人群的2277倍倍瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率普通人群的普通人群的1717倍倍非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的55倍倍约约2/32/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占外周栓塞在下肢血管，其中上肢占1515，肾动脉加内脏血管占，肾动脉加内脏血管占1515房颤卒中的严重程度房颤卒中的严重程度房颤卒中的严重程度房颤卒中的严重程度卒中卒中卒中卒中11年死亡率：

有房颤者年死亡率：

有房颤者年死亡率：

有房颤者年死亡率：

有房颤者无房颤者无房颤者无房颤者无房颤者Kaarisaloetal.Stroke.1997;28:

311-315.P非房颤者非房颤者非房颤者非房颤者Linetal.Stroke.1996;27:

1760-1764.卒中患者严重卒中患者严重致残率（）致残率（）无症状脑栓塞无症状脑栓塞无症状脑栓塞无症状脑栓塞（潜在危害潜在危害潜在危害潜在危害?

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）无脑栓塞症状房颤患者无脑栓塞症状房颤患者2626CTCT检查有梗死灶检查有梗死灶年龄年龄6565岁岁且且左房直径左房直径55cmcm者者50%50%年龄年龄6565岁岁或或左房直径左房直径55cmcm者者2424年龄年龄6565岁岁且且左房直径左房直径55cmcm者者1111慢性房颤慢性房颤3434阵发房颤阵发房颤22%22%ArchInternMed1990;150:

2340无症状脑栓塞无症状脑栓塞无症状脑栓塞无症状脑栓塞（潜在危害潜在危害潜在危害潜在危害?

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）128128例持续性房颤（例持续性房颤（浓浓SECLAAV）1，3，6，12月月MRI脑栓塞者脑栓塞者2222例例无症状脑栓塞无症状脑栓塞1919例例（15%）（15%）有神经障碍有神经障碍33例例（2%）（2%）死于栓塞死于栓塞88例例（6%）（6%）JACC2005;45:

1807-1812危险因素评价危险因素评价近期心衰史近期心衰史近期心衰史近期心衰史CCCCHFHFHFHF高血压病史高血压病史高血压病史高血压病史HHHHPPPP75757575岁岁岁岁AAAAGEGEGEGE糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病DDDDMMMM脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中TIATIATIATIASSSStroketroketroketroke卒中危险分层卒中危险分层CHADS2计分计分（NVAF）Gageetal.JAMA,2001,285:

2864287011111111111111112222危险因素危险因素记分记分CHADS2计分计分年卒中率年卒中率（%）CHADS21华发林华发林AFI:

卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:

卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+JAMA2003;290:

1049-1056脑脑卒卒中中危危险险分分层层FraminghamHeartStudy传统危险因素的局限性传统危险因素的局限性传统危险因素的局限性传统危险因素的局限性-“-“低危定义低危定义低危定义低危定义”的相对性的相对性的相对性的相对性113113例房颤患者的病例资料，年龄例房颤患者的病例资料，年龄6060岁的孤立性房颤岁的孤立性房颤5959例（例（52.252.2）孤立性房颤孤立性房颤17%17%检出左房血栓检出左房血栓,29%29%检检出左房血栓或左房自发显影出左房血栓或左房自发显影杜昕，刘晓惠，马长生中国医刊2005房颤卒中预防房颤卒中预防抗栓治疗抗栓治疗左心耳堵闭左心耳堵闭（PLAATO，WATCHMAN）外科结扎外科结扎LAA恢复并维持窦性心律（导管消融根治）恢复并维持窦性心律（导管消融根治）房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）VS.华发林华发林复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂（功败垂成功败垂成）Hartetal.AnnInternMed1999;131:

492501ASAVS.ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少卒中减少:

22%绝对风险减少绝对风险减少:

1.5%每年每年（一级预防一级预防）2.5%每年每年（二级预防二级预防）Hartetal.AnnInternMed1999;131:

492501ASAVS.ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少卒中减少:

62%绝对风险减少绝对风险减少:

2.7%每年每年（一级预防一级预防）8.4%每年每年（二级预防二级预防）颅外出血风险增加颅外出血风险增加:

0.3%每年每年Hartetal.AnnInternMed1999;131:

492501ASAVS.ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少卒中减少:

36%Hartetal.AnnInternMed1999;131:

492501ASAVS.ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年结论结论监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中华发林较阿斯匹林更有效华发林较阿斯匹林更有效抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小AgeAge40-8040-80平均随访平均随访平均随访平均随访1919个月个月个月个月ASA150-160mgN=369华发林华发林INR2.0-3.0N=335非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤（NVAF）NVAF）Randomize（n=704）主要终点主要终点:

死亡和缺血性卒中死亡和缺血性卒中次要终点次要终点:

腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞,外周栓塞外周栓塞,TIA,无症状卒中无症状卒中,AMI,严重出血严重出血非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤（NVAF）ASAVS.华发林随机对比研究华发林随机对比研究华发林组华发林组阿斯匹林组阿斯匹林组p值值INR23（74.48%）160mg主要终点2.7%6.0%44%0.03缺血卒中1.8%4.6%62%0.04总栓塞5.4%10.6%52%0.01次要终点5.67%7.05%0.457ICH0.89%00.05major1.49%00.05Major+minor6.86%2.44%6565岁的房颤患者岁的房颤患者157157例例华法林华法林（INR2.02.6）安慰剂安慰剂VS.华法林阿司匹林华法林阿司匹林100mg/d严重出血并发症的发生率严重出血并发症的发生率华法林阿司匹林组：

华法林阿司匹林组：

13.1%13.1%华法林组：

华法林组：

1.2%1.2%研究仅进行了研究仅进行了0.840.84年提前结束年提前结束Thrapie2000;55:

681-9房颤合并冠心病多见房颤合并冠心病多见华法林足以预防冠脉事件华法林足以预防冠脉事件华法林阿司匹林华法林阿司匹林IIbIIb类适应证（房颤指南）类适应证（房颤指南）同同时时应应用用中中等等强强度度的的抗抗凝凝治治疗疗和和阿阿司司匹匹林林也也可可以接受（以接受（ACCP7ACCP7）注意出血并发症注意出血并发症房颤合并冠心病房颤合并冠心病房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂（功败垂成功败垂成）华发林华发林PCI后房颤后房颤复合抗血小板药物（复合抗血小板药物（ASA+Plavix）华发林华发林房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂（功败垂成功败垂成）华发林华发林房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂华发林华发林XIMELEGATRAN口服固定剂量不需监测INR起效快肝毒性功败垂成功败垂成房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂（功败垂成功败垂成）华发林华发林!

抗凝治疗溶解血栓抗凝治疗溶解血栓抗凝治疗溶解血栓抗凝治疗溶解血栓3131例合并左心房血栓患者例合并左心房血栓患者小剂量华发林（小剂量华发林（22mg/dmg/d）左心房血栓均由经食道超声心动左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访图证实和随访体积最大者体积最大者3cm4cm6cm，最最小者小者1cm1cm0.5cm33例失访，例失访，2828例随访到血栓消失例随访到血栓消失血栓消失的时间在血栓消失的时间在221212个月，个月，85.7%85.7%血栓消失的时间血栓消失的时间2）INR2）治疗平均治疗平均44周周（4（499周周）后后99例血栓消失（例血栓消失（81.881.8）CHEST1999;115:

140143174174例左房血栓患者例左房血栓患者华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗48481818天后，天后，80.1%80.1%的患者的患者TEETEE检查左房血栓溶解检查左房血栓溶解未溶