房颤房扑的规范化抗凝治疗-PPT课件.ppt

1、 房颤房颤房颤房颤/房扑的规范化抗凝治疗房扑的规范化抗凝治疗房扑的规范化抗凝治疗房扑的规范化抗凝治疗董建增董建增北京安贞医院心内科房颤的发生率房颤的发生率房颤的发生率房颤的发生率Go AS,et al.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每岁后每10年增加年增加1倍倍“一生一生”发生发生房颤房颤的风险的风险(%)Framingham 心脏研究心脏研究Circulation.2004;110:1042-1046 40岁岁 50岁岁 60岁岁 70岁岁 80岁岁男性男性 26.0 25.9 25.8 24.3 22.722.7女性女性 23.0 23.2 23.4 23.0 21

2、.621.6N Engl J Med 1969;281:555).LAA小血栓（小血栓（5mm）LA大血栓大血栓房颤危害房颤危害 临床症状临床症状 心功能（心动过速性心肌病）心功能（心动过速性心肌病）栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020）Framingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5%50-6950-69岁为岁为1.5%,80-891.5%,80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤

3、的5 5倍倍约约2/32/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占外周栓塞在下肢血管，其中上肢占1515，肾动脉加内脏血管占，肾动脉加内脏血管占1515房颤卒中的严重程度房颤卒中的严重程度房颤卒中的严重程度房颤卒中的严重程度卒中卒中卒中卒中1 1年死亡率：有房颤者年死亡率：有房颤者年死亡率：有房颤者年死亡率：有房颤者 无房颤者无房颤者无房颤者无房颤者Kaarisalo et al.Stroke.1997;28:311-315.P 非房颤者非房颤者非房颤者非房颤者Lin et al.Stroke.1996;27:1760-1764.卒中患者严重卒中患者严重致残率（）致残率（）无症状脑栓塞无症状脑栓塞无症

4、状脑栓塞无症状脑栓塞(潜在危害潜在危害潜在危害潜在危害?)?)?)?)无脑栓塞症状房颤患者无脑栓塞症状房颤患者2626CTCT检查有梗死灶检查有梗死灶年龄年龄6565岁岁且且左房直径左房直径55cmcm者者 50%50%年龄年龄6565岁岁或或左房直径左房直径55cmcm者者 2424年龄年龄6565岁岁且且左房直径左房直径55cmcm者者 11 11慢性房颤慢性房颤 34 34阵发房颤阵发房颤 22%22%Arch Intern Med 1990;150:2340无症状脑栓塞无症状脑栓塞无症状脑栓塞无症状脑栓塞(潜在危害潜在危害潜在危害潜在危害?)?)?)?)128128例持续性房颤（例持续

5、性房颤（浓浓SECLAAV）1，3，6，12月月MRI脑栓塞者脑栓塞者2222例例 无症状脑栓塞无症状脑栓塞 19 19例例(15%)(15%)有神经障碍有神经障碍 3 3例例(2%)(2%)死于栓塞死于栓塞 8 8例例(6%)(6%)JACC 2005;45:1807-1812危险因素评价危险因素评价 近期心衰史近期心衰史近期心衰史近期心衰史 C C C CHFHFHFHF 高血压病史高血压病史高血压病史高血压病史 H H H HP P P P 75757575岁岁岁岁 A A A AGEGEGEGE 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 D D D DM M M M 脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中TIA T

6、IA TIA TIA S S S Stroketroketroketroke卒中危险分层卒中危险分层 CHADS 2 计分计分(NVAF)Gage et al.JAMA,2001,285:28642870 1 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 12 2 2 2危险因素危险因素 记分记分CHADS 2 计分计分年卒中率年卒中率(%)CHADS2 1 华发林华发林AFI:卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+JAMA 2003;290:1049-1056脑脑卒卒中中危危险险分分层层Framingham Heart Study 传统危险因素

7、的局限性传统危险因素的局限性传统危险因素的局限性传统危险因素的局限性-“-“低危定义低危定义低危定义低危定义”的相对性的相对性的相对性的相对性113113例房颤患者的病例资料，年龄例房颤患者的病例资料，年龄6060岁的孤立性房颤岁的孤立性房颤5959例（例（52.252.2）孤立性房颤孤立性房颤17%17%检出左房血栓检出左房血栓,29%29%检检出左房血栓或左房自发显影出左房血栓或左房自发显影杜昕，刘晓惠，马长生 中国医刊 2005房颤卒中预防房颤卒中预防 抗栓治疗抗栓治疗 左心耳堵闭左心耳堵闭（PLAATO，WATCHMAN）外科结扎外科结扎LAA 恢复并维持窦性心律（导管消融根治）恢复并

8、维持窦性心律（导管消融根治）房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）VS.华发林华发林 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(功败垂成功败垂成)Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均

9、随访1.7年 卒中减少卒中减少:22%绝对风险减少绝对风险减少:1.5%每年每年(一级预防一级预防)2.5%每年每年(二级预防二级预防)Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少卒中减少:62%绝对风险减少绝对风险减少:2.7%每年每年(一级预防一级预防)8.4%每年每年(二级预防二级预防)颅外出血风险增加颅外出血风险增加:0.3%每年每年Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501A

10、SA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少卒中减少:36%Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年结论结论 监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中 华发林较阿斯匹林更有效华发林较阿斯匹林更有效 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小Age Age 40-8040-

11、80平均随访平均随访平均随访平均随访1919个月个月个月个月ASA150-160mgN=369华发林华发林INR 2.0-3.0N=335非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤(NVAF)NVAF)Randomize(n=704)主要终点主要终点:死亡和缺血性卒中死亡和缺血性卒中次要终点次要终点:腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞,外周栓塞外周栓塞,TIA,无症状卒中无症状卒中,AMI,严重出血严重出血 非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤(NVAF)ASA VS.华发林随机对比研究华发林随机对比研究华发林组华发林组 阿斯匹林组阿斯匹林组 p值值 INR23(74.48%)160mg主要终点 2.7%6.0%44%0.03缺血卒

12、中 1.8%4.6%62%0.04总栓塞5.4%10.6%52%0.01 次要终点 5.67%7.05%0.457 ICH 0.89%0 0.05 major 1.49%0 0.05Major+minor 6.86%2.44%6565岁的房颤患者岁的房颤患者157157例例 华法林华法林（INR2.02.6）安慰剂安慰剂 VS.华法林阿司匹林华法林阿司匹林100mg/d 严重出血并发症的发生率严重出血并发症的发生率华法林阿司匹林组：华法林阿司匹林组：13.1%13.1%华法林组：华法林组：1.2%1.2%研究仅进行了研究仅进行了0.840.84年提前结束年提前结束Thrapie 2000;55

13、:681-9房颤合并冠心病多见房颤合并冠心病多见华法林足以预防冠脉事件华法林足以预防冠脉事件华法林阿司匹林华法林阿司匹林IIbIIb类适应证（房颤指南）类适应证（房颤指南）同同时时应应用用中中等等强强度度的的抗抗凝凝治治疗疗和和阿阿司司匹匹林林也也可可以接受（以接受（ACCP7ACCP7）注意出血并发症注意出血并发症房颤合并冠心病房颤合并冠心病房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI

14、后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(功败垂成功败垂成)华发林华发林 PCI后房颤后房颤复合抗血小板药物（复合抗血小板药物（ASA+Plavix）华发林华发林房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(功败垂成功败垂成)华发林华发林房颤的抗栓治疗房颤的抗栓

15、治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 华发林华发林XIMELEGATRAN口服固定剂量不需监测INR起效快肝毒性 功败垂成功败垂成房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物

16、华发林 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(功败垂成功败垂成)华发林华发林!抗凝治疗溶解血栓抗凝治疗溶解血栓抗凝治疗溶解血栓抗凝治疗溶解血栓3131例合并左心房血栓患者例合并左心房血栓患者小剂量华发林（小剂量华发林（2 2mg/dmg/d）左心房血栓均由经食道超声心动左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访图证实和随访体积最大者体积最大者3cm4cm6cm，最最小者小者1cm1cm0.5cm3 3例失访，例失访，2828例随访到血栓消失例随访到血栓消失血栓消失的时间在血栓消失的时间在2 21212个月，个月，85.7%85.7%血栓消失的时间血栓消失的时间 2)INR2)治疗平均治疗平均4 4周周(4(49 9周周)后后9 9例血栓消失（例血栓消失（81.881.8）CHEST 1999;115:140143174174例左房血栓患者例左房血栓患者华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗48481818天后，天后，80.1%80.1%的患者的患者TEETEE检查左房血栓溶解检查左房血栓溶解 未溶