专科培训护理文书.pptx

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护理文书书写护理文书书写规规范范任红梅任红梅护理文书护理文书是指根据卫生部相关文件规定，是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。

各项护理活动等内容的文字资料。

护理文书护理文书规范的病历由两部分组成，一部分由医生书写，规范的病历由两部分组成，一部分由医生书写，另一部分由护士书写。

它记载着医护人员医疗、另一部分由护士书写。

它记载着医护人员医疗、护理活动的实践过程，是综合评价患者住院过护理活动的实践过程，是综合评价患者住院过程中医护人员工作质量的重要方面；是患者获程中医护人员工作质量的重要方面；是患者获得救治的真实反映；也是医疗事故、纠纷处理得救治的真实反映；也是医疗事故、纠纷处理中的法律依据。

正确书写病历是每一个医务人中的法律依据。

正确书写病历是每一个医务人员的基本功员的基本功。

卫生部关于加强医院卫生部关于加强医院临床护理工作的通知临床护理工作的通知（卫医政发（卫医政发20107号）号）卫生部关于印发卫生部关于印发的通知的通知（卫医政发（卫医政发201011号）号）在医疗机构推行表格式护理文书依依据据11减轻临床护士书写护理文减轻临床护士书写护理文书的负担书的负担22护士有更多时间和精力为护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务患者提供直接护理服务33密切护患关系，提高护理密切护患关系，提高护理质量质量目目的的体温单体温单医嘱单医嘱单手术清点记录手术清点记录护护理理文文书书护理文书包括病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录护理文书均可护理文书均可采用表格式采用表格式生命体征监测记录单生命体征监测记录单血糖监测记录单血糖监测记录单压疮监控单压疮监控单护理评估单护理评估单护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分内容内容要求要求客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、规范及时、规范与其他病历资料有机结合，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。

相互统一，避免重复和矛盾。

四、病重（病危）患者护理记录适用适用于所有病重、病危患者，以及于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者病情发生变化、需要监护的患者根据相应专科的护理特点设计并书写，根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则以简化、实用为原则是指护士根据医嘱和病情对病重、是指护士根据医嘱和病情对病重、（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

太钢总医院病重（病危）患者护理记录单病重（病危）患者护理记录单姓名性别年龄科室病室床号诊断入院日期住院号日期时间体温心率次/分呼吸次/分血压mmHg血糖mmol/l意识瞳孔SPO2%中心静脉压cmH2O皮肤体位管路护理氧疗（L/min）入量（ml）出量（ml）病情观察、治疗护理措施及效果签名大小（mm）对光反应鼻塞面罩项目量项目量左右左右神志描述：

A清楚B嗜睡C朦胧D浅昏迷E中昏迷F深昏迷G昏睡H大脑去皮层状态I昏迷K镇静状态J丧失瞳孔反应：

A灵敏B迟钝C消失眼疾皮肤完整：

窦性心律：

护士签名：

太钢总医院病重（病危）患者护理记录单病重（病危）患者护理记录单姓名性别年龄科室病室床号诊断入院日期住院号日期时间体温心率次/分呼吸次/分动脉血压（mmHg）SPO2%血糖mmol/l中心静脉压cmH2O氧疗（L/min）意识皮肤情况体位入量（ml）出量（ml）心电监测病情观察、治疗护理措施及效果签名无创有创鼻塞面罩完整压疮项目备用量实入量项目量窦性心律其它心率失常描述：

心房纤颤（Af）心房扑动（AF）室上性心动过速室性心动过速房性早搏室性早搏房室传导阻滞心室扑动心室颤动神志描述：

A清楚B嗜睡C朦胧D浅昏迷E中昏迷F深昏迷G昏睡H大脑去皮层状态I昏迷K镇静状态J丧失皮肤完整：

窦性心律：

护士签名：

内容11、楣栏楣栏患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、诊断、入号、住院病历号（或病案号）、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。

院日期和时间、护士签名、页码等。

内容22、填写内容、填写内容n记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名、页码等。

要求1、频次根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点；密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施、和效果；记录时间采用24小时制，具体到分钟。

2、意识清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。

要求3、吸氧单位：

升/分（L/min）记录吸氧方式：

如：

鼻导管、面罩、鼻塞等。

注意：

直接在相应栏内填入数值，不需要填写数值单位。

要求4、皮肤情况皮肤正常者：

“”出现异常情况者：

“”（如压疮、出血点、破损、水肿等）在病情观察栏内具体描述异常情况。

要求5、管路护理根据患者置管情况填写相应置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。

管路正常“”管路出现异常：

“”在病情观察栏内具体描述异常情况。

要求6、准确记录出入量

（1）入量：

单位：

毫升（ml）包括：

每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药液等。

备量不写剩余的液体在总量中减去

（2）出量单位：

毫升（单位：

毫升（mlml）包括：

尿量、大便、呕吐物、各种包括：

尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。

引流量等。

除记录液量外，还需将颜色、性状除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。

记录于病情栏内。

要求小结总结1）下午7时应小结日间（7：

00-19:

00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“小时小结”，用蓝黑笔双线标识。

2）次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：

00-7：

00）出入液量，用红笔双线标识。

然后记录在体温单上。

不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。

要求7、根据患者病情决定记录频次体温若无特殊变化时至少每日测量4次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录、遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。

要求n8.手术患者记录内容n包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况等。

要求n9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。

n10、按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。

n11、吸氧情况、各种管路、呼吸机、皮肤情况无变化应每班记录一次，有变化随时记录。

n12、口护、尿护等各种护理局部情况异常要记录。

n13、心电监护要有监护结果的记录。

n11、每次记录应在护士签名栏内签全名。

重症护理记录单存在问题重症护理记录单存在问题n1.交接班未双签字n2.压疮描述不准确n3.重症护理单记录氧化雾化时未记录用什么药物进行雾化。

n4.记录不统一、不明确、有错别字n5.班班粘贴，不检查内容是否合理、正确重症护理记录单存在问题重症护理记录单存在问题n807144重症护理记录单交接班记录未双签字n926018重症护理记录单首行未95-3-15，留置针描述部位不准确、氧化雾化未写明用何种药物、3.8记录“放尿一次”，但无留置尿管记录、3.12交接班写胸闷、气促，呼吸却空项n013726重症护理记录单首次记录者将“翻身拍背”记录为“发生拍背”，以后每班交班均按此记录，且压疮入院带来只记录大小，未记录程度n926851重症护理记录单交接班未双签字n800053，重症护理记录单记录“营养糊”无具体含量描述；患者自带压疮，描述不准确未双未双签字签字描述不描述不准确准确错别字错别字未描述未描述程度局程度局部情况部情况有医嘱有医嘱吗？

吗？

什么什么意思意思？

太钢总医院压疮报告及监控表n第一部分n科室:

_病室床号:

_患者姓名:

_性别:

1.男2.女年龄:

_住院号:

_n入院时间:

_发现时间:

_报告时间:

_诊断:

_填报人:

_n压疮类别:

难免发生入院带来压疮程度护士长:

_n说明：

n1.压疮上报患者范围：

评估分12分，（包括12分）的重度危险患者，上报难免发生。

n2.填报项目不能有漏项，时间具体到分。

上报注意时效性，要求在患者入院2小时内上报。

n3.患者如有带入压疮，同时评估分12分，只在压疮类别中选择“入院带入”。

n4.压疮程度请参照第三部分中压疮程度的1-6条选项进行选择。

太钢总医院压疮报告及监控表n说明：

n1.根据患者的评估结果打勾。

n2.Braden评分与后面的评分相一致。

太钢总医院压疮报告及监控表n第三部分n部位_面积_程度_其它_n部位_面积_程度_其它_n部位_面积_程度_其它_n压疮程度1.局部红肿热痛2.局部皮肤淤黑,有痛感,水泡3.水泡扩大,溃破,黄色或脓液渗出,浅层组织坏死4.深层组织坏死,脓液多,边缘黑色,有臭味5.可疑深部组织损伤期6.不可分期压疮n说明:

n1.这个表格中只描述已发生或带入压疮的部位、面积等情况，难免未发生的无需填写。

n2.“部位”从下拉三角中打开选择，如模板中没有的可手工输入。

n3.“面积”用阿拉伯数字加“”加“cm”表示，如35cm。

n4.“压疮程度”与第一部分选择要一致，用罗马数字表示，如。

太钢总医院压疮报告及监控表n第四部分nnn说明：

n1.“总评分”不要漏项。

n2.评估的频次：

每日一次。

n3.营养评分请参照如下内容：

n4.“营养”实际上完整的应是“营养摄取的能力“一项。

n第五部分nnn说明：

n1.只限于描述已发生的压疮或带入压疮，难免压疮还未发生的无需描述。

n2.“部位范围”参照前面已选择的，前后一致。

n3.“局部情况”参照前面选择的程度描述中的情况。

在1-6中选择n4.评估的频次：

每日一次。

n5.此表中对压疮的转归必须有记录，患者的转归不在此记录。

太钢总医院压疮报告及监控表n第六部分nnn说明：

n1.在需要的项目内打勾选择即可。

n2.不需要的不用打叉。

n3.无需文字描述。

太钢总医院压疮报告及监控表n第七部分nnn说明：

n1.护士长及时跟踪动态填写。

n2.指导意见要具体，签全名。

n3.在患者停止监控时，护士长要记录。

n4.伤口小组指导意见每周一次，签名，有问题及时解决。

太钢总医院压疮报告及监控表太钢总医院压疮报告及监控表n第八部分n停止监控时间_疾病转归：

痊愈好转转科转院死亡n压疮转归：

n难免压疮：

发生未发生n带来压疮：

治愈减轻加深无变化护理不当造成压疮难免难免发生发生未写未写部位部位未写未写部位部位护理评估单n客观资料n主观资料评估内容n一般资料n入院途径、方式n护理级别n携带管道n过敏史n既往史评估的内容评估的内容（一般情况一般情况）n科室科室:

病室床号病室床号:

姓名姓名:

n性别性别:

男女年龄年龄:

住院号住院号:

护理级护理级别：

别：

入院时间：

入院时间：

诊断：

诊断：

n入院方式入院方式：

步行轮椅平车抱入扶入其它n过敏史：

过敏史：

无有n输血史：

输血史：

无有评估的内容评估的内容（一般情况）（一般情况）n血型血型：

n疾病史：

疾病史：

n睡眠情况睡眠情况：

正常异常n饮食情况饮食情况：

正常糖尿病饮食鼻饲其它n皮肤情况皮肤情况：

完整破损湿疹溃疡烫伤压疮（部位面积）n心理情况：

心理情况：

正常焦虑紧张恐惧其它评估的内容评估的内容（术前评估术前评估）n术前教育：

术前教育：

知晓不知晓n饮食：

饮食：

空腹其它n备皮：

备皮：

有无n腕带：

腕带：

有无n术前准备：

术前准备：

有无n皮试皮试：

有无n过敏：

过敏：

无有n标识：

标识：

做部位未做n贵重物品：

贵重物品：

有无n假牙：

假牙：

有无n备血：

备血：

有无评估的内容评估的内容n入院后病情要点及评估n自理能力评估nBraden压疮危险因素评估n跌倒危险因素评估n护士长对危重病人的评估入院后病情要点及评估入院后病情要点及评估入院后病情要点及评估入院后病情要点及评