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偏头痛诊断治疗指南完整版

中国疼痛医学杂志ChineseJournalofPainMedicine2011,17,

（2）

中国偏头痛诊断治疗指南

中华医学会疼痛学分会头面痛学组

（按姓氏汉语拼音顺序排列）

李舜伟1李焰生2刘若卓3乔向阳4万琪5杨晓苏6于生元3，△于挺敏7邹静2

1北京协和医院神经内科；2上海仁济医院神经内科；3解放军总医院神经内科；4上海复旦大学附属华山医院神经内科；5江苏省人民医院神经内科；6湖南神经内科；7吉林大学第二医院神经内科

△通讯作者：

解放军总医院神经内科，北京100853Email:

****************

第一章、背景

第二章、偏头痛的临床表现

一、发作的临床表现

（一）前驱期

（二）先兆期

（三）头痛期

（四）恢复期

二、发作的诱发因素

第三章、偏头痛的分类和诊断

一、国际头痛及偏头痛分类

二、偏头痛的诊断

（一）病史采集

（二）体格检查

（三）预警信号

（四）偏头痛诊断标准

1.无先兆偏头痛的诊断标准

2.有先兆偏头痛的诊断标准

（五）辅助检查及鉴别继发性头痛

1.血液检查

2.脑电图

3经颅多普勒超声

4.腰椎穿刺

5.CT和MRI检查

（六）与其他原发性头痛的鉴别诊断

（七）其它类型偏头痛的诊断

1.儿童偏头痛

2．月经性偏头痛

3.慢性偏头痛

4.偏头痛持续状态

三、偏头痛的评估

（一）对头痛程度的评估

（二）偏头痛残疾程度评估问卷

（三）头痛影响测定

（四）偏头痛筛选问卷

第四章、偏头痛的急性期治疗和预防治疗

一、防治原则

（一）基本原则

（二）患者教育

（三）非药物预防

（四）头痛门诊（中心）的建立及转诊

二、急性期药物治疗

（一）急性期治疗目的

（二）急性期治疗有效性指标

（三）急性期治疗药物评价

1．非特异性药物

（1）NSAIDS

（2）其他药物

2．特异性药物

（1）曲谱坦类

（2）麦角胺类

（3）Gepant类药物

3．复方制剂

（四）成人偏头痛急性期治疗药物推荐

（五）急性期治疗药物的选择和使用原则

（六）部分特殊情况的急性期药物治疗

1．严重偏头痛发作或偏头痛持续状态

2．偏头痛缓解后再发

3．儿童偏头痛

4．妊娠、哺乳期偏头痛

三、预防性药物治疗

（一）预防性治疗目的

（二）预防性治疗有效性指标

（三）预防性药物治疗指证

（四）预防性治疗药物及评价

1．β受体阻滞剂

2．离子通道阻滞剂

3．抗癫痫药

4．抗抑郁药

5．NSAIDS

6．其他药物

（五）预防性治疗药物推荐

（六）预防性治疗药物选择和使用原则

（七）部分特殊情况的偏头痛预防治疗

1．儿童偏头痛

（1）非药物治疗

（2）药物治疗

2．月经期及月经相关偏头痛

3．妊娠及哺乳期偏头痛

4．慢性偏头痛

四、其他（替代）治疗

（一）中医治疗（中药针灸推拿）

（二）心理治疗和物理治疗

（三）外科治疗

第一章背景

偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管疾患，各国报道的年患病率女性为3.3%～32.6%，男性为0.7%～16.1%[1]。

偏头痛可发生于任何年龄，首次发病多于青春期。

青春期前的儿童患病率约为4％，男女相差不大。

青春期后，女性患病率增高远较男性为著，大约到40岁左右达到高峰。

偏头痛对生活质量的影响是巨大的，超过1／2的患者的头痛会影响工作或学习，近1／3的患者可因头痛而缺工或缺课。

世界卫生组织（WHO）发布的2001年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年（YearsLivedwithDisability，YLD）进行排列，偏头痛位列前20位，并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病[2]。

偏头痛除疾病本身可造成损害外，还可以进一步导致其它损害。

迄今为止已有多项基于大宗人群的关于偏头痛与脑卒中相互关系的研究，研究结果提示偏头痛是脑卒中的一项独立危险因素。

偏头痛者发生缺血性卒中、不稳定心绞痛和短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）均高于无偏头痛者[3~6]。

尤其是有先兆偏头痛者发生卒中的风险更高，还与冠心病的高风险有关[7~9]。

此外，偏头痛还可以导致亚临床的脑白质病变[10]，偏头痛者后循环无症状性脑梗死的发病率升高[11]，偏头痛者头颅MRI出现脑白质病变的风险比无偏头痛者升高，即使没有脑血管危险因素的年轻偏头痛者，该风险也升高[12]。

偏头痛的反复发作还可导致认知功能下降[13]，主要为言语能力的下降[15]。

偏头痛还可与多种疾病共患，如癫痫[14、抑郁症及情感性精神障碍[15]。

女性有先兆偏头痛患者出现抑郁以及抑郁伴发焦虑的比例较无先兆偏头痛者高[16。

长期以来，我国广大医务人员针对偏头痛开展了不少的基础和临床研究，为减轻疾病痛苦、减少疾病负担做出了很大的努力。

2006年“偏头痛诊治专家共识”发表后，我国广大医生积极参加对偏头痛的防治工作，对偏头痛认识和诊治水平有了显著提高，主要表现在：

偏头痛的概念更加普及；偏头痛对健康的影响更受关注；专业研究和学术交流更多；加入了国际头痛协会（InternationalHeadacheSociety，IHS）；首次准确地调查了全国各地偏头痛患者情况；成立中国国际头痛临床中心和30家全国头痛中心。

尽管如此，依然存在许多不足：

（1）偏头痛理论与相关临床知识并没有得到广泛普及；许多医务工作者依然习惯于用旧的知识去处理偏头痛患者，甚至许多医生在概念上仍然模糊不清；

（2）还不能及时更新和正确使用循证医学的依据去指导临床工作；（3）还不能用正确的理论和方法指导临床和正确分析临床资料，致许多发表的论文谬误甚多；（4）许多新版教科书和专著中没有及时更新内容，使落后的方法和治疗依然盛行。

为进一步规范我国广大医生对偏头痛的诊断和治疗，中华医学会疼痛学分会、国际头痛学会中国分会组织部分从事偏头痛诊疗的专家制定本指南。

鉴于偏头痛的病理生理过程尚未明了，有关的研究证据并不丰富，故在临床决策中，不仅应参照本指南，还要结合具体情况及患者的个体特点。

本指南适用于神经科、全科、普通内科及疼痛科医师。

本指南的制定遵循循证医学原则。

鉴于国际头痛学会IHS的分类诊断标准为1988年颁布，1990年左右在国内开始推广，故确定检索自1988年后的英文发表的国外文献和1990年后发表的国内文献。

通过对设计合理、较具价值的研究文献进行总结分析，按照“评估、制定与评价推荐的分级”（TheGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE）的要求将证据质量分为4级[17]：

Ⅰ级证据（高质量证据）：

未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度；Ⅱ级证据（中等质量证据）：

未来研究可能对现有疗效评估有重要影响；Ⅲ级证据（低质量证据）：

未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大；Ⅳ级证据（极低质量证据）：

任何疗效的评估都很不确定。

在此基础上经专家讨论给出2级推荐意见[17：

A级推荐（强推荐）：

明确显示干预措施利大于弊或弊大于利。

多数患者适用于推荐方案，仅少数患者不适合；对于临床医生，大多数应该采取该推荐方案。

B级推荐（弱推荐）：

利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。

对于患者，部分患者会选择使用推荐方案，但还有很多人不会；对于临床医生，需认识到不同患者可能适用不同的方法，应该与患者就证据以及他们的意愿进行讨论，帮助他们做出决定。

由于我国缺乏高质量的研究证据，故本指南较多地借鉴了国外高质量的临床证据。

今后，随着国内外研究的逐渐深入，本指南将定期进行更新。

第二章偏头痛的临床表现

一、发作的临床表现

偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期（有伴随症状）和恢复期，但并非所有患者或所有发作均具有上述四期。

同一患者可有不同类型的偏头痛发作。

（一）前驱期头痛发作前，患者可有激惹、疲乏、活动少、食欲改变、反复哈欠及颈部发硬等不适症状，应仔细询问。

（二）先兆期先兆指头痛之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状，可为视觉性、感觉性或语言性。

视觉先兆最常见，典型的表现为闪辉性暗点，如注视点附近出现“之”字形闪光，并逐渐向周边扩展，随后出现“锯齿形”暗点。

有些患者可能仅有暗点，而无闪光。

其次是感觉先兆，表现为以面部和上肢为主的针刺感、麻木感或蚁行感。

先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。

先兆通常持续5～30分钟，不超过60分钟。

（三）头痛期约60%的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约40％为双侧头痛。

头痛多位于颞部，也可位于前额、枕部或枕下部。

偏头痛的头痛有一定特征，多为中度至重度，性质多样但以搏动性最具特点。

头痛常影响患者的生活和工作，行走、登楼、咳嗽或打喷嚏等简单活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。

偏头痛发作时，常伴有食欲下降，约2∕3的患者伴有恶心，重者呕吐。

头痛发作时可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的环境。

其它较为少见的表现有头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。

部分患者会出现头由正常的非致痛性刺激所产生的疼痛（allodynia）。

（四）恢复期头痛在持续4～72小时的发作后可自行缓解，但患者还可有疲乏、筋疲力尽、易怒、不安、注意力不集中、头皮触痛、欣快、抑郁或其它不适。

二、发作的诱发因素

偏头痛发作的常见诱发因素（见表1）

表1.偏头痛常见的诱发因素

内分泌因素月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗

饮食因素酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、成熟的干酪、饮食不规律

心理因素紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、烦恼、抑郁

自然/环境因素强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海拔

睡眠相关因素睡眠不足、睡眠过多

药物作用硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁等

其他因素头部创伤、强体力活动、疲劳等

第三章偏头痛的分类和诊断

一、国际头痛及偏头痛分类

2004年IHS推出了第二版“头痛疾患的国际分类”（theInternationalClassificationofHeadacheDisorders2ndEdition,ICHD-Ⅱ），将头痛疾患分成：

原发性头痛、继发性头痛、脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。

偏头痛属原发性头痛，分为6个亚型，亦可再行细分（见表2）。

最常见的为无先兆偏头痛（以前称为普通型偏头痛）和有先兆偏头痛（以前称为典型偏头痛）。

表2ICHD-II偏头痛分型

1.1无先兆偏头痛

1.2有先兆偏头痛

1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛

1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛

1.2.3典型先兆不伴头痛

1.2.4家族性偏瘫性偏头痛

1.2.5散发性偏瘫性偏头痛

1.2.6基底型偏头痛

1.3常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征

1.3.1周期性呕吐

1.3.2腹型偏头痛

1.3.3儿童良性发作性眩晕

1.4视网膜性偏头痛

1.5偏头痛并发症

1.5.1慢性偏头痛

1.5.2偏头痛持续状态

1.5.3无梗死的持续先兆

1.5.4偏头痛性脑梗死

1.5.5偏头痛诱发的痫样发作

1.6很可能的偏头痛

1.6.1很可能的无先兆偏头痛

1.6.2很可能的有先兆偏头痛

1.6.3很可能的慢性偏头痛

二、偏头痛的诊断

作为一种常见病，偏头痛的诊断正确率并不乐观，根据新近的美国流行病学研究资料，只有65.2%的偏头痛患者得到正确诊断[18]。

其实，ICHD-II的诊断标准[19]具有较强的可操作性，只要熟悉相应的诊断标准、掌握一定的诊断流程，偏头痛的诊断一般并不困难。

临床上，对偏头痛的诊断可参照下列诊断流程[20]（见图1）

（一）病史采集详细可靠的病史对诊断至关重要。

多数患者并不会对症状做出主动细致的描述，故医生应注意与患者保持良好的沟通，对患者进行耐心引导，要求患者着重描述最受困扰的、未经治疗的典型头痛的发作情况，同时兼顾其他的头痛症状。

必要时可使用问卷或要求患者记录头痛日记（参见附录1）以获取准确病史。

应要求患者着重描述典型的、未接受止痛治疗的发作情况，同时兼顾其他的症状。

首先，应询问头痛的疼痛特征，包括头痛的部位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素、伴随症状，对工作、学习及日常活动的影响。

头痛的伴随症状对头痛的诊断十分重要。

是否伴有恶心、呕吐、畏光、畏声及其他自主神经症状是鉴别原发性头痛的关键，发热、抽搐、偏瘫、意识障碍等症状常提示继发性头痛的可能。

头晕、睡眠、精神状况等亦需关注。

要注意探寻头痛的诱因、前驱症状、加重或缓解因素。

帮助患者回忆头痛是否与月经、劳累、紧张、饮食、气候等因素有关；头痛前有无疲乏、情绪波动、身体不适、视觉模糊、感觉运动异常等症状；头痛是否会因用力、咳嗽、打喷嚏、头部转动、行走、爬楼等日常体力活动而加重，头痛时患者是否不愿进行这些日常活动。

此外，还须留意患者的家族史、既往病史、外伤（尤其颅脑外伤）史、药物治疗史，要了解患者的工作、家庭生活、心理压力等情况。

（二）体格检查体格检查应全面而有重点。

除体温、血压等生命体征外，着重检查头面部、颈部和神经系统。

注意查看有无皮疹，有无颅周、颈部、副鼻窦压痛以及颞动脉、颞颌关节异常。

对每个患者，特别是初诊患者，均应进行眼底检查明确有无视盘水肿并检查脑膜刺激征。

通过意识、言语、脑神经、运动、感觉和反射检查，明确是否存在神经系统受损的体征。

注意评价患者有无抑郁、焦虑等情况。

虽然偏头痛患者的体格检查往往没有异常发现，但医生认真的体检会给患者以宽慰，这对头痛患者尤为重要。

（三）预警信号有些病人病程短或临床表现不典型，应在询问病史和体格检查时特别注意一些“预警信号”即由某种特殊疾病所引起的特别症状和体征，包括。

（1）伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆之外）或认知障碍[21,22]；

（2）突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛）[23~25]；（3）伴有发热[26]；（4）成年人尤其是50岁后的新发头痛[24,27,28]；（5）有高凝风险的患者出现的头痛[29]；（6）有肿瘤癌或艾滋病史者出现的新发头痛[30,31]；（7）与体位改变相关的头痛[32,33]。

一旦出现，应引起警惕，及时进行相应的辅助检查。

（四）偏头痛诊断标准

无先兆和有先兆偏头痛诊断标准

1.无先兆偏头痛的诊断标准（见表3）

表3无先兆偏头痛的诊断标准

A.符合B-D项特征的至少5次发作

B.头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时

C.至少有下列中的2项头痛特征

1.单侧性

2.搏动性

3.中或重度疼痛

4.日常活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动

D.头痛过程中至少伴随下列1项

1.恶心和（或）呕吐

2.畏光和畏声

E.不能归因于其它疾病

2.有先兆偏头痛的诊断标准有先兆偏头痛的诊断主要根据先兆特征，需要有2次以上的先兆发作并排除继发性头痛的可能。

符合表4中B-D特征的先兆为典型先兆，如果典型先兆后1小时内出现偏头痛样头痛发作，即可诊断为伴典型先兆的偏头痛性头痛（见表4）；如果典型先兆后的头痛不符合偏头痛性头痛的特点，则诊断为伴典型先兆的非偏头痛性头痛（见表5）。

典型先兆后也可以没有头痛发作，此时诊断为典型先兆不伴头痛（见表6）。

一旦先兆过程中出现肢体无力表现，须考虑偏瘫性偏头痛，若患者的一、二级亲属中有类似发作，则诊断为家族性偏瘫性偏头痛（见表7），否则诊断为散发性偏瘫性偏头痛（见表8）。

如果先兆明显地表现出起源自脑干和（或）双侧大脑半球同时受累的症状，且不伴肢体无力时，诊断为基底型偏头痛（见表9），确诊需要下列2项以上的症状：

构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识改变、双侧感觉异常等。

偏瘫性偏头痛和基底型偏头痛在先兆症状同时或在先兆症状后的60分钟内有偏头痛性头痛发作。

表4伴典型先兆的偏头痛性头痛的诊断标准

A.符合B-D特征的至少2次发作

B.先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状：

1.完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点、亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）

2.完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）

3.完全可逆的言语功能障碍

C.至少满足下列的2项

1.同向视觉症状和（或）单侧感觉症状

2.至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，过程≥5分钟。

3.每个症状持续5～60分钟

D.在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项

E.不能归因于其它疾病

表5伴典型先兆的非偏头痛性头痛的诊断标准

A.至少2次发作符合标准B-D

B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：

1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和（或）阴性症状（如视野缺损）

2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和（或）阴性症状（如麻木）

3.完全可恢复的言语障碍

C.至少符合以下2条：

1.双侧视觉症状和（或）单侧感觉症状

2.至少1个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生≥5分钟。

3.每个症状持续≥5分钟并且≤60分钟

D.在先兆期或先兆症状随后60分钟内出现不符合无先兆偏头痛的B-D标准的头痛

E.不归因于其它疾病

表6典型先兆不伴头痛的诊断标准

A.至少2次发作符合标准B-D

B.先兆包括至少以下一条，伴或不伴语言障碍，但是没有运动障碍：

1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和（或）阴性症状（如视野缺损）

2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和（或）阴性症状（如麻木）

C.至少符合以下2条：

1.双侧视觉症状和（或）单侧感觉症状

2.至少1个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生≥5分钟。

3.每个症状持续≥5分钟并且≤60分钟

D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内不出现头痛

E.不归因于其它疾病

D.在先兆期或先兆症状随后60分钟内出现不符合无先兆偏头痛的B-D标准的头痛

E.不归因于其它疾病

表7家族性偏瘫性偏头痛的诊断标准

A.至少2次发作符合标准B-D

B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：

1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和（或）阴性症状（如视野缺损）

2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和（或）阴性症状（如麻木）

3.完全可恢复的言语障碍

C.至少符合以下2条：

1.双侧视觉症状和（或）单侧感觉症状

2.至少1个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生≥5分钟。

3.每个症状持续≥5分钟并且≤60分钟

D.在先兆期或先兆症状随后60分钟内出现不符合无先兆偏头痛的B-D标准的头痛

E.不归因于其它疾病

表8散发性偏瘫性偏头痛的诊断标准

A.至少2次发作符合标准B-C

B．先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：

1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和（或）阴性症状（如视野缺损）

2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和（或）阴性症状（如麻木）

3.完全可恢复的言语障碍

C．至少符合以下2条：

1.至少1个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生≥5分钟。

2.每个症状持续≥5分钟并且≤24小时

3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆偏头痛的B-D标准的头痛

D.符合标准A-E的发作没有一度或二度的相关性

E.不归因于其它疾病

表9基底型偏头痛的诊断标准

A.至少2次发作符合标准B-D

B.先兆包括以下完全可恢复的症状中至少2条，但是没有活动力弱：

1.构音障碍

2.眩晕

3.耳鸣

4.听觉迟钝

5.复视

6．同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状

7.共济失调

8.意识水平的下降

9.同时双侧感觉异常

C.至少符合以下1条：

1.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和（或）不同的先兆症状接连出现≥5分钟

2.每个症状≥5分钟并且≤60分钟

D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆偏头痛的B-D标准的头痛

E.不归因于其它疾病

比对诊断标准如果只差一项，且又不符合其他头痛的诊断标准，可诊断为很可能的偏头痛。

（五）辅助检查及鉴别继发性头痛目前尚缺乏特异性的诊断手段，辅助检查的目的是为了排除继发性头痛或了解偏头痛患者合并的其他疾病。

1.血液检查：

血液检查主要用于排除颅内或系统性感染、结缔组织疾病、内环境紊乱、遗传代谢类疾病等引起的头痛。

例如，50岁后的新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行红细胞沉降率和C-反应蛋白的检查[34]。

2.脑电图：

偏头痛患者发作间期脑电图可有轻度异常，15%的患者可有局灶性慢波，0.2%-9%的患者可见棘波活动，但明确的异常脑电活动发生率不高，与正常人群相当[35]。