重症患者的凝血障碍20110519.ppt

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重症患者的出凝血障碍与治疗对策吴静吴静福建省老年医院福建省老年医院ICUICU约半数以上的约半数以上的ICUICU患者有不同程度的止血患者有不同程度的止血功能障碍。

据统计，约功能障碍。

据统计，约16%16%的的ICUICU患者可因患者可因凝血功能缺陷而致出血，血小板减少可见凝血功能缺陷而致出血，血小板减少可见于四分之一以上的患者。

于四分之一以上的患者。

止血止血止血止血血管应激血管应激血管应激血管应激纤维蛋白形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩血小板血小板血小板血小板释放释放释放释放TXA2TXA2TXA2TXA2血管内皮血管内皮血管内皮血管内皮释放释放释放释放ETETETET初级止血初级止血次级止血次级止血出血出血出血出血正常止血机制正常止血机制正常止血机制正常止血机制凝凝血血过过程程内源性凝血系统内源性凝血系统血管内皮损伤血管内皮损伤aaaaaaaCaaCa2+2+PF3PF3a-Caa-Ca2+2+PLPLaaa-Caa-Ca2+2+PLPL纤维蛋白单体纤维蛋白单体CaCa2+2+XIIIaXIIIaXIIIXIII外源性凝血系统外源性凝血系统组织损伤组织损伤IIIIIIaa可溶性可溶性纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体a磷磷脂脂凝凝血血活活酶酶纤纤维维蛋蛋白原白原组织凝血组织凝血活酶活酶凝血凝血酶酶常见的出凝血障碍病因常见的出凝血障碍病因血小板减少症和血小板减少症和/血小板功能异常血小板功能异常凝血功能异常凝血功能异常多种机制异常并存多种机制异常并存血小板减少症血小板减少症肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症其他药物导致的血小板减少症（抗心律失常药、其他药物导致的血小板减少症（抗心律失常药、抗微生物药、组胺抗微生物药、组胺HH22受体拮抗剂、奎宁、氢氯噻受体拮抗剂、奎宁、氢氯噻嗪、卡马西平、阿昔单抗、非甾体抗炎药、金制嗪、卡马西平、阿昔单抗、非甾体抗炎药、金制剂）剂）妊娠合并血小板减少、输血后紫癜、血行性感染妊娠合并血小板减少、输血后紫癜、血行性感染血小板功能异常血小板功能异常抑制血小板功能的药物：

非甾体抗炎药、抑制血小板功能的药物：

非甾体抗炎药、肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素体外循环、血小板自身抗体、原发血液病体外循环、血小板自身抗体、原发血液病凝血功能异常凝血功能异常肝素过量肝素过量维生素维生素KK缺乏缺乏香豆素类过量香豆素类过量鼠药中毒鼠药中毒肝脏移植肝脏移植获得性抗凝物质获得性抗凝物质SEPSISSEPSIS脓毒症凝血功能异常脓毒症凝血功能异常炎性介质释放启动凝血系统：

炎性介质、细胞因子的失炎性介质释放启动凝血系统：

炎性介质、细胞因子的失控性释放；血管内皮细胞（控性释放；血管内皮细胞（ECEC）在）在TNFTNF和和ILIL66等炎等炎性介质的刺激下发生形态及功能上的改变，从而失去其性介质的刺激下发生形态及功能上的改变，从而失去其原有的抗凝作用，从而使机体处于前凝血状态和倾向于原有的抗凝作用，从而使机体处于前凝血状态和倾向于凝血状态；组织因子启动外源性凝血途径凝血状态；组织因子启动外源性凝血途径凝血系统与炎症相互促进凝血系统与炎症相互促进：

凝血系统启动以后，大量凝：

凝血系统启动以后，大量凝血因子相继活化，凝血因子的表达增加，进而凝血因子血因子相继活化，凝血因子的表达增加，进而凝血因子过度活化又促进炎性介质的释放，凝血和炎症表现出正过度活化又促进炎性介质的释放，凝血和炎症表现出正反馈的相互作用，同时自然的抗凝血作用受到抑制，表反馈的相互作用，同时自然的抗凝血作用受到抑制，表现出级联放大的凝血特征。

现出级联放大的凝血特征。

中国实用外科杂志中国实用外科杂志20092009年年1212月第月第1212期期10551055多种机制异常并存多种机制异常并存DICDIC稀释性凝血病稀释性凝血病严重创伤严重创伤肝脏疾病肝脏疾病肾脏疾病肾脏疾病DICDIC1.1.败血症和严重感染败血症和严重感染2.2.创伤创伤3.3.器官受损，如胰腺炎器官受损，如胰腺炎4.4.恶性肿瘤，包括实体瘤、白血病恶性肿瘤，包括实体瘤、白血病5.5.产科，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫产科，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫6.6.血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤7.7.严重肝损害严重肝损害8.8.毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABOABO血型输血血型输血不符、移植排异不符、移植排异DICDIC我国我国DICDIC诊断标准诊断标准第七版内科学第七版内科学P663P663ISTHISTH的的DICDIC诊断评分系统诊断评分系统原发病的治疗原发病的治疗替代治疗替代治疗1.1.血小板：

血小板：

未出血的患者血小板计数低于未出血的患者血小板计数低于（10-20）（10-20）101099LL，或者存在活动性出血且血小板计数低于或者存在活动性出血且血小板计数低于5050101099LL的的DICDIC患者，患者，需紧急输入血小板悬液。

血小板输注要求足量，首次用量至需紧急输入血小板悬液。

血小板输注要求足量，首次用量至少在少在ll成人单位成人单位2.FFP2.FFP3.PCC3.PCC4.4.纤维蛋白原浓缩剂和冷沉淀纤维蛋白原浓缩剂和冷沉淀5.5.重组的重组的FaFaDICDICDICDIC处理处理处理处理2009BritishJournalof2009BritishJournalofHaematologyHaematology,145,2433,145,2433抗凝治疗抗凝治疗肝素肝素治疗剂量肝素：

明显多发性栓塞现象，如治疗剂量肝素：

明显多发性栓塞现象，如皮肤、黏膜栓塞性坏死，动静脉血栓形成皮肤、黏膜栓塞性坏死，动静脉血栓形成致急性肾功能和呼吸功能衰竭等。

致急性肾功能和呼吸功能衰竭等。

预防剂量的普通或低分子量肝素：

合并预防剂量的普通或低分子量肝素：

合并DICDIC的危重病人，若无活动性出血，以预的危重病人，若无活动性出血，以预防静脉血栓栓塞。

防静脉血栓栓塞。

其他：

其他：

ATAT、APCAPC和和TFPITFPIDICDICDICDIC处理处理处理处理APCAPC处理严重脓毒症和脓毒症休克的国际指南处理严重脓毒症和脓毒症休克的国际指南上提到上提到rhAPCrhAPC可用在重度脓毒症和临床估可用在重度脓毒症和临床估计有高死亡风险的患者身上，推荐等级为计有高死亡风险的患者身上，推荐等级为2B2B，而对于手术后患者推荐级别为，而对于手术后患者推荐级别为2C2C级级肝素应用肝素应用对于血栓形成占优势的对于血栓形成占优势的DICDIC患者，如动静脉血栓栓塞，肢端局部缺患者，如动静脉血栓栓塞，肢端局部缺血血或血管皮肤梗塞导致重型暴发性紫癜，可以考虑使用治疗剂量或血管皮肤梗塞导致重型暴发性紫癜，可以考虑使用治疗剂量的肝素。

这些患者若同时存在出血的高风险，可连续输注普通肝素，的肝素。

这些患者若同时存在出血的高风险，可连续输注普通肝素，因为普通肝素半衰期短且具有可逆性。

使用剂量根据体重调整因为普通肝素半衰期短且具有可逆性。

使用剂量根据体重调整（egeg1010u/kg/hu/kg/h），而不需要监测，而不需要监测APTTAPTT值延长至正常对照的值延长至正常对照的11552255倍，倍，与监测与监测APTTAPTT相比观察出血体征更为重要。

相比观察出血体征更为重要。

（级，级，CC级级）2009BritishJournalof2009BritishJournalofHaematologyHaematology,145,2433,145,2433第七版内科学第七版内科学P665P665日本日本DICDIC治疗指南治疗指南注射注射10-20mg10-20mg维生素维生素KK11，可在，可在12-2412-24小时纠正小时纠正因维生素因维生素KK缺乏所致的缺乏所致的出血出血,紧急情况下可输注紧急情况下可输注PCCPCC或或FFPFFP正正在使用广谱抗生素的衰竭患者应常规补充在使用广谱抗生素的衰竭患者应常规补充5-10mg5-10mg维生维生素素K/K/周，禁食、摄入不足的适量补充，脂肪吸收不良的周，禁食、摄入不足的适量补充，脂肪吸收不良的常规补充常规补充维生素维生素KK11维生素维生素维生素维生素KKKK缺乏治疗缺乏治疗缺乏治疗缺乏治疗轻度出血：

暂停药，轻度出血：

暂停药，INRINR恢复目标值范围恢复目标值范围2.0-3.02.0-3.0严重出血：

严重出血：

PCC（10-20U/kg）PCC（10-20U/kg）或或FFPFFP（10-20ml/kg10-20ml/kg）,同时静脉给予维生素同时静脉给予维生素K10mgK10mg华法林过量处理华法林过量处理华法林过量处理华法林过量处理肝素过量的对策肝素过量的对策1mg1mg盐酸鱼精蛋白中和盐酸鱼精蛋白中和1mg1mg肝素肝素1mg1mg盐酸鱼精蛋白中和盐酸鱼精蛋白中和166IU166IU低分子量肝素低分子量肝素钙注射液（速碧林）钙注射液（速碧林）每每1mg1mg鱼精蛋白可抑制鱼精蛋白可抑制100IU100IU低分子肝低分子肝素钠（法安明素钠（法安明/克赛）克赛）减少肝素应用的出血并发症减少肝素应用的出血并发症掌握适应症，在颅脑手术、脑出血、严重高血压、活动掌握适应症，在颅脑手术、脑出血、严重高血压、活动性溃疡、有遗传性出血性疾病和出血倾向、严重肝、肾、性溃疡、有遗传性出血性疾病和出血倾向、严重肝、肾、心功能不全、血小板严重减少等情况下应慎用心功能不全、血小板严重减少等情况下应慎用尽量采用持续静脉输注给药，而不宜采用分次给药尽量采用持续静脉输注给药，而不宜采用分次给药以全血凝固时间（凝血时间）或活化部分凝血活酶时间以全血凝固时间（凝血时间）或活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）检测抗凝效果）检测抗凝效果,并据此调整剂量并据此调整剂量尽量不合用阿司匹林尽量不合用阿司匹林肝素抗凝期间尽量避免肌肉注射肝素抗凝期间尽量避免肌肉注射维生素维生素KK缺乏缺乏长期禁食、口服新霉素或静脉使用广谱抗菌素长期禁食、口服新霉素或静脉使用广谱抗菌素有些第三代头孢菌素可减少维生素有些第三代头孢菌素可减少维生素KK的摄入和影的摄入和影响维生素响维生素KK的作用的作用胆道梗阻、各种吸收不良性疾病胆道梗阻、各种吸收不良性疾病维生素维生素KK缺乏的试验室检查特征为缺乏的试验室检查特征为PTPT延长延长凝血功能异常凝血功能异常-肝素过量肝素过量低分子肝素钠低分子肝素钠（法安明法安明/克赛克赛）低分子肝素钙（速碧林）低分子肝素钙（速碧林）肝素肝素低分子肝素低分子肝素未分组肝素未分组肝素半衰期半衰期1-21-2小时，停药后持续小时，停药后持续4-64-6小时小时ihihTT1/21/23.5h3.5hivTivT1/21/22.2h2.2h凝血功能异常凝血功能异常肝素过量肝素过量维生素维生素KK缺乏缺乏FF、香豆素类过量香豆素类过量鼠药中毒鼠药中毒肝脏移植肝脏移植获得性抗凝物质获得性抗凝物质