八年制10章.ppt

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全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会卫生部规划教材卫生部规划教材全国高等学校教材全国高等学校教材供供88年制及年制及77年制临床医学等专业用年制临床医学等专业用妇产科学妇产科学（第第22版版）配套课件配套课件主编：

丰有吉主编：

丰有吉沈铿沈铿第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病（PregnancyComplicatedwithHeartDisease）编者：

编者：

杜鹃杜鹃张淑兰张淑兰（中国医科大学中国医科大学）提要提要妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类妊娠对心脏的影响妊娠对心脏的影响对胎儿的影响对胎儿的影响诊断诊断处置处置防治防治进展进展第一节第一节第一节第一节妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类1.1.先心病先心病2.2.风湿性心脏病风湿性心脏病3.3.妊高征心脏病妊高征心脏病4.4.围生期心肌病围生期心肌病第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病1.1.先心病先心病左左右分流性先心病右分流性先心病房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭动脉导管未闭无分流性先心病无分流性先心病肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄主动脉缩窄主动脉缩窄马方综合征（马方综合征（MarfanMarfan）右右左分流性先心病左分流性先心病第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病2.2.风湿性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄：

妊娠期血容量增加，分娩及产褥早期回心血量增二尖瓣狭窄：

妊娠期血容量增加，分娩及产褥早期回心血量增加，肺循环血量增加，二尖瓣狭窄造成左心房的压力升高，肺加，肺循环血量增加，二尖瓣狭窄造成左心房的压力升高，肺VV压升高，急性肺水肿。

压升高，急性肺水肿。

二尖瓣关闭不全：

单纯关闭不全能耐受妊娠、分娩及产褥。

二尖瓣关闭不全：

单纯关闭不全能耐受妊娠、分娩及产褥。

主动脉瓣狭窄：

重型可发生肺水肿和低排量性心力衰竭。

主动脉瓣狭窄：

重型可发生肺水肿和低排量性心力衰竭。

主动脉瓣关闭不全：

重型主动脉瓣关闭不全可发生左心衰竭，主动脉瓣关闭不全：

重型主动脉瓣关闭不全可发生左心衰竭，易合并细菌性心内膜炎。

易合并细菌性心内膜炎。

第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病3.3.妊高征心脏病妊高征心脏病孕高征孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左孕高征孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全身衰竭者称妊高征心脏病。

心衰竭为主的全身衰竭者称妊高征心脏病。

心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度增加，加重供血不足，或合并重度贫血，出现心衰。

血液粘度增加，加重供血不足，或合并重度贫血，出现心衰。

易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要。

病因消除后多能恢复。

第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病4.4.围生期心肌病围生期心肌病既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后33个月至产后个月至产后66个月个月内的扩张型心肌病内的扩张型心肌病主要表现呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝肿大、浮肿等主要表现呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝肿大、浮肿等心衰症状。

心衰症状。

心脏扩大，心缩力、射血功能减低。

心电图：

心律失常、心脏扩大，心缩力、射血功能减低。

心电图：

心律失常、左室肥厚、左室肥厚、S-TS-T段、段、TT波异常。

波异常。

一部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡。

病因尚不十分清楚，与感染、免疫、多胎、高血压、营养病因尚不十分清楚，与感染、免疫、多胎、高血压、营养不良等有关。

不良等有关。

第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病妊娠合并心脏病对孕妇的影响妊娠合并心脏病对孕妇的影响妊娠期：

血容量增加妊娠期：

血容量增加，心脏负担加重，心脏负担加重分娩期：

子宫收缩、血压分娩期：

子宫收缩、血压、回心血量增加、肺动脉压力增加、胎、回心血量增加、肺动脉压力增加、胎盘循环突然中断，腹压骤减。

盘循环突然中断，腹压骤减。

产褥期：

子宫收缩、组织间潴留的液体回到循环。

产褥期：

子宫收缩、组织间潴留的液体回到循环。

总之，妊娠总之，妊娠32323434周、分娩期及产后周、分娩期及产后33日内是全身血液循环变化最大、日内是全身血液循环变化最大、心脏负担最重的时期，心脏病孕妇极易诱发心力衰竭。

心脏负担最重的时期，心脏病孕妇极易诱发心力衰竭。

第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病妊娠合并心脏病对孕妇的主要威胁妊娠合并心脏病对孕妇的主要威胁心力衰竭心力衰竭亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞。

静脉栓塞和肺栓塞。

第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功能控制不良者影响胎儿发育和妊娠的持续心功能控制不良者影响胎儿发育和妊娠的持续治疗心脏病的药物对胎儿的潜在毒性，限制了心脏病的治疗治疗心脏病的药物对胎儿的潜在毒性，限制了心脏病的治疗部分先天性心脏病有一定的遗传性部分先天性心脏病有一定的遗传性第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病诊断诊断病史病史症状症状体征体征辅助检查辅助检查第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病病史病史既往有心悸气短或心力衰竭病史既往有心悸气短或心力衰竭病史体检曾被诊断为器质性心脏病体检曾被诊断为器质性心脏病有风湿热病史有风湿热病史第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病症状症状体征体征有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等临床症状。

咯血、经常性胸闷胸痛等临床症状。

有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。

心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的级以上级以上全收缩期杂音。

有心包摩擦音、舒张期奔全收缩期杂音。

有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉。

马律、交替脉。

第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病辅助检查辅助检查心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、扑动、度房室传导阻滞、度房室传导阻滞、STST段及段及TT波异常改波异常改变等。

变等。

XX线检查心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大者。

线检查心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大者。

超声心动图检查显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣超声心动图检查显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构异常。

膜运动异常、心内结构异常。

第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病心功能代偿分级（心功能代偿分级（NYHANYHA分级）分级）根据患者主观症状分根据患者主观症状分级级级：

一般活动无受限级：

一般活动稍受限级：

一般活动明显受限级：

失代偿、不能进行级：

失代偿、不能进行任何活动任何活动根据客观检查分根据客观检查分AADD级级AA级：

无心血管病的客观级：

无心血管病的客观依据依据BB级：

客观上属轻度心血级：

客观上属轻度心血管病患者管病患者CC级：

属中度心血管病者级：

属中度心血管病者DD级：

属重度心血管病者级：

属重度心血管病者第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病早期心衰的征早期心衰的征象象轻微活动后即出现胸闷、心悸气短。

轻微活动后即出现胸闷、心悸气短。

休息时心率休息时心率110110次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分。

分。

夜间夜间阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难肺底出现持续性湿罗音肺底出现持续性湿罗音第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病处处理理妊娠前要详细检查，确定是否可以妊娠妊娠前要详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机及妊娠的时机可否妊娠的依据可否妊娠的依据妊娠各期处理妊娠各期处理有关心脏病产妇的分娩方式有关心脏病产妇的分娩方式心脏手术问题心脏手术问题（以下情况不宜妊娠以下情况不宜妊娠）第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病以下情况不宜妊娠以下情况不宜妊娠（11）心功能）心功能级者；级者；（22）以往有过心衰者；）以往有过心衰者；（33）肺）肺AA高压，重度主高压，重度主AA狭窄，狭窄，房室传导阻滞，心房颤动、扑房室传导阻滞，心房颤动、扑动，舒张期奔马率；动，舒张期奔马率；（44）紫绀型心脏病）紫绀型心脏病（55）活动性风湿或细菌性心内膜炎者。

）活动性风湿或细菌性心内膜炎者。

第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病妊娠期处理妊娠期处理1.1.定期产前检查定期产前检查2.2.心衰的早期预防心衰的早期预防充分休息充分休息适当限制体重适当限制体重治疗治疗引起心衰的诱因：

感染、贫血、引起心衰的诱因：

感染、贫血、预防妊娠期高血压疾病。

预防妊娠期高血压疾病。

3.3.心衰的治疗心衰的治疗与未孕者基本相同与未孕者基本相同第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病选择分娩方式选择分娩方式阴式分娩：

心功能阴式分娩：

心功能级，胎儿不大，宫颈条件好者。

级，胎儿不大，宫颈条件好者。

剖宫产：

主动脉根部扩张剖宫产：

主动脉根部扩张45mm45mm的马方综合征，分娩期使用华的马方综合征，分娩期使用华法林，突发血流动力学恶化，严重的肺动脉高压和严重的主法林，突发血流动力学恶化，严重的肺动脉高压和严重的主动脉狭窄动脉狭窄第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病分娩中的处理分娩中的处理第一产程：

第一产程：

应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸。

半卧位，面罩吸氧，注意半卧位，面罩吸氧，注意BpBp、RR、PP、心律，心律，根据情况给西地兰根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20mliv0.4mg+5%GS20mliv慢速慢速产程开始给抗生素至产后一周。

产程开始给抗生素至产后一周。

第二产程：

会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程。

第三产程：

禁用麦角，以防静脉压升高；产后立即注射吗啡或度冷禁用麦角，以防静脉压升高；产后立即注射吗啡或度冷丁腹部压沙袋，控制液体速度。

丁腹部压沙袋，控制液体速度。

第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病产褥期产褥期产后产后2424小时心脏、血氧、血压监测，小时心脏、血氧、血压监测，心功能心功能级以上者不哺乳。

级以上者不哺乳。

预防性应用抗菌素。

第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病心脏手术问题心脏手术问题一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。

再行心脏手术。

内科治疗效果不佳且手术操作不复杂，可考虑手术治疗。

孕内科治疗效果不佳且手术操作不复杂，可考虑手术治疗。

孕期心脏手术的孕妇死亡率与非孕期相似，但流产率可高达期心脏手术的孕妇死亡率与非孕期相似，但流产率可高达30%30%。

手。

手术复杂程度和体外循环时间直接影响胎儿死亡率，建议孕妇采用术复杂程度和体外循环时间直接影响胎儿死亡率，建议孕妇采用常温体外循环。

常温体外循环。

第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病第二节第二节第二节第二节妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病肝炎种类肝炎种类甲肝甲肝乙肝乙肝丙肝丙肝丁肝丁肝戊肝戊肝己肝己肝庚肝庚肝第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病妊娠与肝炎妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）（妊娠对肝炎）不增加对肝炎病毒的易感性不增加对肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、复杂使病毒性肝炎病情加重、复杂重症肝炎及肝昏迷的发生率高重症肝炎及肝昏迷的发生率高第十章第十章合并内科疾病合并内科疾病妊娠与肝炎妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）（肝炎对母儿的影响）妊娠早、中期妊娠早、中期妊娠反应加重妊娠反应加重流产、胎儿畸形发生率高流产、胎儿畸形发生率高与唐氏综合征的发病相关与唐氏综合征的发病相关妊娠晚期妊娠晚期妊娠期高血压疾病的妊娠期高血压疾病的发病率增加发病率

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