蛇咬伤诊疗规范版.docx
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蛇咬伤诊疗规范版
蛇咬伤诊疗规范
（2021年版）
蛇咬伤是常见的动物致伤疾病，无毒蛇咬伤主要造成局部
损伤，毒蛇咬伤则是由毒液从伤口进入人体内而引起的一种急
性全身中毒性疾病。
由于毒蛇咬伤发病急骤，病情发展迅速，
若得不到及时正确的救治，蛇毒可迅速在体内扩散而影响机体
多器官功能，导致机体代谢紊乱、多器官功能衰竭，甚至死亡。
为进一步规范我国蛇咬伤救治诊疗工作，提升蛇咬伤医疗救治
能力，减少重症发生率，降低蛇咬伤死亡率和致残率，制定本
规范。
一、流行病学
蛇咬伤是一种常见动物致伤疾病，粗略估计我国每年的蛇
咬伤病例达数百万，毒蛇咬伤为10～30万人，70%以上是青壮
年，病死率约为5%，蛇咬伤致残而影响劳动生产者高达25%～
30%，给社会和家庭带来沉重负担。
蛇咬伤多发生于农村偏远地
区，目前国内尚缺乏流行病学监测和报告体系，蛇咬伤的发病
率存在严重低估。
二、发病机制
（一）蛇毒种类。
毒蛇含有多种不同的毒性成分，毒性组分由酶、多肽、糖
蛋白和金属离子等组成，其中毒性蛋白质达数十种。
蛇毒按其
主要毒性成分与生物效应分为三大类：
神经毒素、血液毒素和
细胞毒素。
各种毒性组分在不同毒蛇含量有较大差异，同种毒
蛇的毒性组分可因地域分布、季节性、蛇龄等不同而异。
（二）蛇分类。
我国常见的伤人蛇种类如下：
无毒蛇：
王锦蛇、赤链蛇、乌梢蛇、滑鼠蛇、玉斑锦蛇、
翠青蛇、鱼游蛇、草游蛇、小头蛇、水蛇、蟒蛇等。
毒蛇：
分为神经毒类、血液毒类、细胞毒类和混合毒类蛇。
神经毒类如金环蛇、银环蛇、海蛇等。
血液毒类如竹叶青、烙
铁头、蝰蛇等。
细胞毒类如眼镜蛇等。
混合毒类如眼镜王蛇、
蝮蛇、尖吻蝮蛇等。
国内常见毒蛇及其分类见表1。
表1我国毒蛇的分类
毒蛇
种属（科）
种属（亚科）
毒素主要成分
临床类型
地域
分布
舟山（中华）眼镜蛇
眼镜蛇科
眼镜蛇亚科
细胞毒
神经毒
局部坏死
中区
华南区
眼镜王蛇
眼镜蛇科
眼镜蛇亚科
细胞毒
神经毒
局部肿胀
肌肉麻痹
华南区
金环蛇
眼镜蛇科
眼镜蛇亚科
神经毒
肌肉麻痹
华南区
银环蛇
眼镜蛇科
眼镜蛇亚科
神经毒
肌肉麻痹
中区
华南区
海蛇
眼镜蛇科
眼镜蛇亚科
神经毒
细胞毒
肌肉损伤及麻痹
沿海区
竹叶青蛇
蝰科
蝮亚科
血液毒
凝血功能异常出血
中区
华南区
原矛头蝮蛇/烙铁头蛇
蝰科
蝮亚科
血液毒
凝血功能异常出血
西南区
中区
华南区
尖吻蝮蛇/五步蛇
蝰科
蝮亚科
血液毒
细胞毒
凝血功能异常出血、坏死
中区
短尾蝮蛇
蝰科
蝮亚科
血液毒
细胞毒
神经毒
出血、肿胀、麻痹
除沿海区外全国均有
圆斑蝰蛇
蝰科
蝰亚科
血液毒
细胞毒
凝血功能异常出血
华南区
西北区
（三）蛇毒的中毒机制。
蛇毒可对机体神经系统、血液系统、肌肉组织、循环系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等产生损害。
当人体被毒蛇
咬伤后，蛇毒进入人体的血液循环系统，引起局部及全身不同
程度的中毒症状。
不同的毒蛇其发病机制各不相同，按其病理
作用可分为以下三类。
1.血液毒：
蛇毒蛋白酶直接或间接作用于血管壁，破坏血
管壁的有关结构，诱导缓激肽、组胺、5-羟色胺等的释放，直
接损害毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集，而导致出血。
蛇
毒溶血因子可直接作用于血细胞膜，使其渗透性和脆性增加。
磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成为溶血卵磷脂，产生溶
血作用。
蛇毒促凝因子可促使凝血和微循环血栓形成，继而引
起弥散性血管内凝血（Disseminatedintravascularcoagulation,DIC）；
类凝血酶具有类似凝血酶的活性，既可促进纤维蛋白单体生成，又可激活纤溶系统，在蛇毒纤维蛋白溶解酶的共同作用下引起去纤维蛋白血症，亦称类DIC反应。
这种出凝血功能障碍统称为蛇毒诱发消耗性凝血病（Venom-inducedconsumption
coagulopathy，VICC）。
最常见的此类毒蛇有五步蛇、蝰蛇、竹
叶青、烙铁头等。
2.神经毒：
神经毒素主要为α-神经毒素（α-neurotoxin,α-NT）和β-神经毒素（β-neurotoxin,β-NT），分别作用于运动终板（突触后）的乙酰胆碱受体和运动神经末梢（突触前），α-NT竞争胆碱受体，β-NT抑制乙酰胆碱释放，再抑制其合成，以上均可阻断神经-肌肉传导而引起神经肌肉弛缓性麻痹，最常见的此类毒蛇有银环蛇、海蛇、金环蛇。
3.细胞毒：
蛇毒中的透明质酸酶可使伤口局部组织透明质
酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，除产生局部肿胀、
疼痛等症状外，还促使蛇毒毒素更易于经淋巴管和毛细血管吸
收进入血液循环，进而出现全身中毒症状。
蛋白水解酶可损害
血管和组织，同时释放组胺、5-羟色胺、肾上腺素等多种血管
活性物质；心脏毒素（或称为膜毒素、肌肉毒素、眼镜蛇胺等）
引起细胞破坏、组织坏死，轻者局部肿胀、皮肤软组织坏死，
严重者出现大片坏死，可深达肌肉筋膜和骨膜，导致患肢残废，
还可直接引起心肌损害，甚至心肌细胞变性坏死。
三、临床表现与实验室检查
（一）临床表现。
1.无毒蛇临床表现：
无毒蛇咬伤部位可见两排小锯齿状的
牙痕，伴有轻微的疼痛和（或）出血，数分钟出血可自行止停
止，疼痛渐渐消失，局部无明显肿胀、坏死。
全身症状不明显，
可表现为轻度头晕、恶心、心悸、乏力等，部分患者也会出现
全身过敏表现。
2.有毒蛇的临床表现：
有毒蛇咬伤依据其蛇毒种类不同，
其临床表现也各不相同。
按蛇毒的毒素类型，其临床表现可分
为以下四类：
（1）血液毒的表现：
此类蛇毒成分复杂，包含出血毒素、
凝血毒素以及抗凝血毒素，具有多方面的毒性作用，主要累及
心血管系统、血液系统以及泌尿系统。
局部表现为咬伤创口出
血不止，肢体肿胀，皮下出血、瘀斑，并可出现血疱、水疱，
伤口剧痛难忍。
全身表现为各部位出血，如鼻腔、牙龈、尿道、
消化道，甚至颅内可出现出血；血管内溶血时有黄疸、酱油样
尿，严重者出现急性肾功能衰竭；合并DIC时除全身出血外，
还会出现皮肤潮冷、口渴、脉速、血压下降等休克表现。
（2）神经毒的表现：
神经毒表现为咬伤创口发麻，疼痛不
明显，无明显渗出，常常被忽视。
早期症状轻微，1～4小时后
可出现头晕、恶心、呕吐、流涎、视物模糊、眼睑下垂、语言
不清、肢体软瘫、张口与吞咽困难，引起呼吸肌麻痹，最终可
导致急性呼吸衰竭甚至自主呼吸停止。
（3）细胞毒的表现：
细胞毒可导致肢体肿胀、溃烂、坏死，
可继发心肌损害、横纹肌溶解、急性肾损伤，甚至多器官功能
障碍综合征（Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）。
（4）混合毒的表现：
混合毒可表现两种及两种以上毒素引
起的症状，如眼镜王蛇咬伤以神经毒素表现为主，合并细胞毒
素表现；五步蛇咬伤以血液毒素和细胞毒素表现为主。
（二）实验室检查。
1.血常规：
可见白细胞增高，中性粒细胞升高，核左移；
出血过多或溶血时红细胞减少，血红蛋白下降；出现VICC时可
伴血小板减少。
一般来说，不同类型的蛇毒有不同的表现，银
环蛇血常规可没变化，含血液毒可引起血小板下降，其中五步
蛇及圆斑蝰蛇可能会引起血小板严重下降。
2.凝血功能：
可出现凝血时间（CT）、凝血酶原时间（PT）、
活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体、抗凝血酶和“FDP”试验等结果异常，有助于血液毒素中毒的诊断。
血栓弹力图有助于评估蛇毒对出凝血影响程度。
3.血生化检查：
毒蛇咬伤可出现转氨酶、胆红素、肌酐升
高，有助于判断毒蛇咬伤的严重程度。
4.有条件可以使用酶联免疫吸附检测法（ELISA）、质谱、
色谱等方法明确相关蛇毒。
四、蛇咬伤的严重程度分级
蛇伤严重程度判断有多种方法，各种评估方法各有优劣，
比较常见有如下两种。
（一）临床严重程度简易评估方法。
此方法简便易记、实用性强，适用于急诊医师接诊和临床
判断（表2）。
表2蛇咬伤临床严重度简易评估表
严重程度
临床表现
无中毒
仅有牙痕（“干咬”）
轻度中毒
仅有局部的表现，如疼痛、淤血、非进行性的肿胀
中度中毒
肿胀进行性的发展，有全身症状和体征，实验室检查结果异常
重度中毒
意识改变、呼吸窘迫、血流动力学不稳定/休克等
（二）蛇咬伤严重度评分量表（SSS）。
该评估方法内容详细、客观，广泛应用于各个国家，SSS的使用可以减少抗蛇毒血清使用剂量，降低医疗费用（表3）。
表3蛇咬伤严重度评分量表
部位
症状/体征
分值
呼吸系统
无症状/体征
0
呼吸困难、轻度胸部压迫感、轻度不适。
呼吸20~25次/分钟
1
中度呼吸窘迫（呼吸困难,26~40次/分钟,动用辅助呼吸机）
2
发绀、空气不足感、严重呼吸急促或呼吸窘迫竭
3
心血管系统
无症状/体征
0
心动过速（100~125次/分钟）,心悸、全身乏力、良性心律失常或高血压
1
心动过速（126~175次/分钟）或低血压（收缩压<100mmHg
2
极快心动过速（>175次分钟）或低血压（收缩压<100mg）,
恶性心律失常或心脏骤停
3
局部创伤
无症状/体征
0
局部创伤疼痛,咬伤部位肿胀或瘀斑范围5-7.5cm
1
疼痛,咬伤部位肿胀或瘀斑范围不超过半个肢体（距咬伤部位7.5-50cm）
2
疼痛,肿胀或瘀斑超出肢体（距咬伤部位可>100cm）
3
胃肠道系统
无症状/体征
0
腹痛、里急后重或恶心
1
呕吐或腹泻
2
反复呕吐或腹泻，呕血或便血
3
血液系统
无症状/体征
0
凝血参数轻度异常【PT<20s,APTT<50s,血小板（100~150）×109/L,Fib100~150mg/L】
1
凝血参数明显异常【PT20~50s,APTT50~75s,血小板（50-100）×109/L,Fib50~100mg/L】
2
凝血参数明显异常【PT50~100s,APT75~100s,血小板（20~50）×10/L,Fib<50mg/L】
3
注：
整体严重程度判断：
轻度0-3分，中度4-7分，重度8-20分，PT为凝血酶原时间，APTT为活化部分凝血活酶时间，Fib为纤维蛋白原。
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断。
蛇咬伤诊断主要依据蛇咬伤病史及相应的临床表现。
病史
询问的重点是蛇咬伤的时间、地点、症状和体征。
可以根据发
病地域，患者捕捉到、拍摄到蛇的照片或已看见蛇并能通过图
谱进行辨认判断蛇种类。
结合患者临床症状、体征及实验室检
查结果等判断病情严重程度。
（二）鉴别诊断。
1.毒蛇咬伤与无毒蛇咬伤的鉴别：
无毒蛇咬伤牙痕一般呈
弧形两排排列或浅小密集的锯齿状，且个数较多，以局部症状
为主，症状轻微，多数无明显全身症状。
毒蛇咬伤局部可见两
颗较大呈“..”分布的毒牙咬痕，亦有呈“：
：
”形，除毒牙痕
外，还出现副毒牙痕迹的分布形状。
伤口多有剧痛难忍或麻木
感、出血不止等症状，咬伤肢体短时间内可出现肿胀、瘀斑、
血疱、水疱，甚至出现骨筋膜室综合征、组织坏死。
依据蛇毒
种类不同，全身表现各不相同。
表4毒蛇与无毒蛇咬伤的临床特征鉴别要点
临床
表现
蛇的种类
有毒蛇咬伤
无毒蛇咬伤
牙痕
成对的牙痕呈“..”或“:
:
”
两排细小的锯齿牙痕
咬伤伤口及肢体
伤口剧痛难忍（神经毒蛇咬伤伤口疼痛不明显）、瘀斑、血泡、水疱,肢体肿胀、溃烂、坏死、麻木,甚至出现骨筋膜室综合征、组织坏死、肌无力等
轻度疼痛、少许出血
全身
表现
全身各部位可出现自发性出血、DIC、休克、心肌损害,急性肾损伤、MODs、急性呼吸衰竭等
实验室检查
血小板下降、凝血功能异常、血红蛋白尿肝肾功能异常、肌电图异常等
无明显异常
注：
DIC为弥散性血管内凝血；MODS为多器官功能障碍综合征
2.毒蛇咬伤与其他毒虫咬伤的鉴别：
毒蛇咬伤与其他毒虫
咬伤的鉴别见表5。
表5毒蛇咬伤与其他毒虫咬伤的鉴别
类别
类似症状
鉴别要点
治疗要点
蜈蚣
剧痛，局部炎症，可有组织坏死
牙痕呈楔状，无下颏牙痕，
伤口不麻，全身症状轻或无
5%碳酸氢钠清洗伤口，抗过
敏，抗炎及防治并发症（如急性
肾衰，DIC等）。
胡蜂
局部肿痛
伤口多个点状，可发生休克
及肾功能衰竭
清除蜇刺，清洗伤口，抗过敏，水化碱化及相关对症支持治疗。
蝎子
局部疼痛、麻木
常有流泪、流涎
碱性液体清洗伤口，止痛，
抗过敏及防治并发症。
海蜇
局部剧痛
有涉海经历，伤口呈条索
状，可发生休克
清除触手或刺丝囊，5%碳酸氢钠清洗伤口，抗过敏，止痛及
防治并发症。
蚂蝗
伤口出血难止
伤口痒，不痛、不肿、不麻，
无全身反应
驱除蚂蟥，消毒伤口，止血
等对症治疗。
六、蛇咬伤救治
治疗要点是迅速破坏和清除局部毒液，减缓毒液吸收，早
期足量使用抗蛇毒血清。
（一）现场自救。
应立即脱离蛇咬伤环境，勿企图去捕捉或追打蛇，以免二
次咬伤；尽量记住蛇头、蛇体、斑纹和颜色等特征，有条件者拍摄留存致伤蛇的照片；保持冷静，避免慌张，减少伤肢活动；
去除受伤部位的各种受限物品，以免因后续的肿胀导致无法取
出，加重局部损害；绷带加压固定可用于神经毒类毒蛇咬伤，
避免压迫过紧、时间过长导致肢体因缺血而坏死；利用周围的
清洁水源冲洗伤口，同时呼叫120，及早转送有条件的救治医院。
（二）院前急救处理。
1.评估生命体征：
心跳骤停应立即行胸外心脏按压，如果
呼吸困难要尽快建立人工呼吸，尽早转运至有条件救治的医院
进行进一步处置。
2.伤口早期的初步清创：
早期可采用生理盐水、过氧化氢
反复冲洗创口可破坏、中和毒素；神经毒蛇咬伤可早期沿牙痕
纵行切开排毒，并辅予负压拔罐吸出毒素，尽早清除仍有毒性
的蛇毒。
若有条件，可将利多卡因或普鲁卡因注射液使用生理
盐水稀释为0.25%～0.5%浓度溶液，用此稀释液溶解胰蛋白酶
（浓度5000单位/ml）或糜蛋白酶（浓度800单位/mL）后，以牙痕为中心，在伤口周围作浸润注射或在肿胀部位上方做环状
封闭，每次使用胰蛋白酶5万～10万单位，或糜蛋白酶8000～
16000单位。
神经毒毒蛇咬伤肢体可采用绷带加压固定，咬伤部
位也可使用加压垫法。
（三）院内救治。
1.院内快速救治通道：
为蛇咬伤患者开通绿色通道，尽早
使用抗蛇毒血清，可以提高患者救治效果，建议蛇咬伤高发地
区医院急诊科配备该地区常见毒蛇的抗蛇毒血清。
2.抗蛇毒血清使用：
抗蛇毒血清免疫球蛋白（抗蛇毒血清）
是治疗毒蛇咬伤的唯一切实有效的药物，抗蛇毒血清的使用主
要遵守以下三项原则：
早期用药、同种专一、异种联合。
（1）抗蛇毒血清使用指征：
明确毒蛇咬伤和疑似诊断为毒
蛇咬伤并伴有以下至少一项中毒表现的患者需使用抗蛇毒血
清。
中毒表现：
①咬伤48小时内局部肿胀超过咬伤肢体一半；
②肿胀快速进展；③咬伤后毒素回流淋巴结肿痛；④全身中毒
表现：
出凝血障碍、血小板减少，全身脏器、器官自发性出血
等凝血功能障碍表现，上睑下垂、眼外肌麻痹、瞳孔散大等神
经系统中毒表现，少尿或无尿、肌酐升高等急性肾损伤或肾衰
竭表现，肌痛、高钾血症等横纹肌溶解表现，低血压、休克、
心律失常、异常心电图等。
（2）抗蛇毒血清用量：
抗蛇毒血清的用量主要根据病情和
临床经验作出决定。
对于轻症毒蛇咬伤患者，抗蛇毒血清用量
起始使用常规剂量，而致命性的毒蛇咬伤，起始剂量可翻倍，
或者考虑异种血清联合使用，根据临床症状、体征、实验室检
查等调整用量，若中毒症状无明显缓解，甚至有症状持续加重
者，可按首次使用剂量重复多次用药。
儿童患者或者体型瘦弱
者，使用剂量应与成人的剂量相同；妊娠期的患者使用抗蛇毒
血清需加强监测。
抗蛇毒血清常用剂量简表
（3）抗蛇毒血清反应：
使用抗蛇毒血清治疗前，需进行皮
试，皮试阳性者，可采用脱敏治疗法。
使用抗蛇毒血清时，需
密切关注毒蛇咬伤患者的症状体征变化情况，如出现抗蛇毒血
清治疗的不良反应，适当减慢滴速，必要时加用抗过敏药物，
可以降低过敏性休克的发生率。
3.咬伤创面处理：
常规消毒创口；可在咬伤处纵向扩大伤
口皮肤，以利蛇毒排出。
对血液类毒蛇咬伤谨慎扩创伤口，以
防出血不止，可在输注抗蛇毒血清后，凝血功能改善或者血小
板上升后再行扩创。
如有创面坏死，可在清创后予生长因子、
湿润烧伤膏及创面敷料外敷，促进创面肉芽组织生长；重症肿
胀患者，输注抗蛇毒血清及新鲜血浆的同时，行扩创甚至骨筋
膜室切开减压治疗。
如创口下组织坏死，形成蛇伤溃疡，可反
复多次清创，清除坏死感染的肉芽组织，予负压封闭引流术
（Vacuumsealingdrainage,VSD）负压吸引，促进创面肉芽组
织生长，后期再进行皮肤移植或者皮瓣移植。
4.糖皮质激素：
早期使用糖皮质激素可减轻蛇毒引起的炎
症反应、溶血反应和过敏反应。
5.破伤风的预防：
破伤风预防参照国家卫生健康委发布的
《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》。
6.并发症治疗：
毒蛇咬伤后患者若发生急性肾损伤、心力
衰竭、休克、DIC、心肌损害、继发感染等并发症时，应立即处
理；如出现急性肾功能衰竭、MODS时可尽早使用血液净化等治
疗。
（1）骨筋膜室综合征：
凝血功能异常谨慎切开，内科保守
治疗无效，骨筋膜室压力仍进行性升高时，早期的切开减张和
VSD可有效减轻组织压力减少肌肉坏死。
（2）VICC：
尽早足量使用抗蛇毒血清可有效纠正VICC，如
使用抗蛇毒血清后，3～9小时后复查凝血功能无改善说明用量
不足，可再次追加抗蛇毒血清；必要时可输注新鲜冰冻血浆、
冷沉淀以改善凝血功能；行血栓弹力图检查评估血小板功能，
同时备或输注血小板。
（3）急性呼吸衰竭：
多见于神经毒类毒蛇咬伤，患者呼吸
肌麻痹，可出现呼吸困难、紫绀等缺氧表现。
早期识别，及时
予吸氧，必要时气管插管，机械通气，同时可根据肌力情况重
复使用抗银环蛇毒血清，有助于早期的恢复。
7.中医中药治疗：
中医将蛇伤分为风毒（神经毒）、火毒（血
循毒）、风火毒（混合毒）。
“蛇毒不泄，毒邪内结”是中医对毒蛇咬伤病机的基本认识，所以中医对蛇毒的总体治疗原则是“通利二便，清热解毒”，并根据具体临床表现，合理、变通的运用清热、解毒、祛风、开窍、止血凉血、泻下等方法，季德胜蛇药是目前常用的中成药。
辩证使用中医中药和民族医药治疗，
可改善毒蛇咬伤的治疗效果。
8.抗感染治疗：
对局部坏死，伤口有脓性分泌物或者脓肿
形成，应使用抗生素，同时及时根据创面细菌培养结果针对性
使用抗生素。
9.康复治疗：
蛇咬伤患者早期进行个体化的分级康复锻炼，
及时开展针对性的健康教育和饮食指导，实施多学科合作诊疗
模式可以有效促进咬伤肢体功能康复和创面愈合，减轻患肢不
适症状，有效缩短患者治疗时间，改善肢体功能，提高生活质
量。
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