第8版内科学课件主动脉瓣狭窄.ppt

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主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄丽水市中心医院心内科丽水市中心医院心内科赵瑞英赵瑞英病因病因-先天性畸形先天性畸形先天性二叶瓣畸形见于先天性二叶瓣畸形见于12的人的人群，男女，出生时多无交界处融合，故群，男女，出生时多无交界处融合，故无狭窄，以后有无狭窄，以后有1/3发生发生AS，1/3发展为发展为主动脉瓣关闭不全。

由于畸形所致湍流对主动脉瓣关闭不全。

由于畸形所致湍流对瓣叶的长期创伤瓣叶的长期创伤纤维化与钙化，成年期纤维化与钙化，成年期形成形成AS，为成人孤立性，为成人孤立性AS的常见原因。

的常见原因。

病因病因-老年性主动脉瓣钙化老年性主动脉瓣钙化为为65岁以上老年人单纯岁以上老年人单纯AS的常见原的常见原因。

因。

2%无交界处的融合，瓣叶主动脉面无交界处的融合，瓣叶主动脉面有钙化结节赘生物，限制瓣口运动，常有钙化结节赘生物，限制瓣口运动，常伴二尖瓣环钙化。

伴二尖瓣环钙化。

主主动动脉脉瓣瓣钙钙化化病因病因-风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性炎症过程风湿性炎症过程瓣膜交界处融合，瓣膜交界处融合，瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形瓣口狭窄。

几乎无单纯的瓣口狭窄。

几乎无单纯的AS，多伴有，多伴有AI和二尖瓣损害。

和二尖瓣损害。

病理生理病理生理n成人主动脉瓣口面积成人主动脉瓣口面积34cm2n当瓣口面积当瓣口面积减少减少1/3时，收缩期时，收缩期无明显跨瓣压无明显跨瓣压差，差，LV-主主A压差仍在正常范围压差仍在正常范围5mmHg。

n瓣口面积瓣口面积1.0cm2时，左室收缩压明显时，左室收缩压明显，压，压差显著差显著（50mmHg）。

主动脉瓣狭窄aorticstenosis主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣叶粘连、融合主动脉瓣叶粘连、融合左室收缩压左室收缩压跨瓣压差跨瓣压差左室后负荷左室后负荷左室向心性肥厚左室向心性肥厚左心衰左心衰左室射血受阻左室射血受阻搏出量搏出量动脉供血不足动脉供血不足主动脉瓣狭窄（PIC）心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少ASAS左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心室向心左心室向心左心室向心左心室向心性肥厚性肥厚性肥厚性肥厚左室射血负荷增加左室射血负荷增加左室射血负荷增加左室射血负荷增加病理生理病理生理-左室功能不全左室功能不全n主动脉狭窄后主动脉狭窄后LV射血受阻射血受阻左室后负荷左室后负荷（阻（阻力增加）力增加）CO。

n左室后负荷左室后负荷LVEDPLV代偿肥厚，伴轻度扩代偿肥厚，伴轻度扩张而代偿，以维持正常的张而代偿，以维持正常的CO进一部发展进一部发展左房左房压压肺淤血肺淤血左室功能不全（晚期）。

左室功能不全（晚期）。

n左房压左房压LA肥厚肥厚可维持心博量，但同时加重可维持心博量，但同时加重肺淤血。

肺淤血。

病理生理病理生理-心肌缺血心肌缺血nLV壁增厚：

壁增厚：

LV收缩压收缩压和射血时间延长，心肌耗氧量和射血时间延长，心肌耗氧量。

nLV肥厚：

肥厚：

心肌毛细血管密度相对心肌毛细血管密度相对。

nLVEDP压迫心内膜下动脉压迫心内膜下动脉心肌供血心肌供血nLVEDP舒张期主舒张期主ALV压差压差减少冠状减少冠状A灌注压灌注压冠冠脉供血脉供血nAS主主A根部流量根部流量冠脉供血冠脉供血心绞痛心绞痛ASAS（严重狭窄）（严重狭窄）心肌缺血机制是心肌缺血机制是病理生理病理生理-晕厥晕厥n左心排血量左心排血量脑供血不足脑供血不足晕厥晕厥n运动可增加心肌工作和运动可增加心肌工作和DO2心肌缺血心肌缺血加重。

加重。

临床表现临床表现-症状症状n呼吸困难：

呼吸困难：

见于见于95有症状者，晚期肺淤血有症状者，晚期肺淤血引起的首发症状。

引起的首发症状。

n心绞痛：

心绞痛：

见于见于60的有症状者，运动诱发，的有症状者，运动诱发，休息缓解。

休息缓解。

n晕厥：

晕厥：

15-30的有症状者，常发生于直的有症状者，常发生于直立、运动中或运动后即刻脑供血不足。

立、运动中或运动后即刻脑供血不足。

三三.AS三联征三联征n运动时周围血管扩张而运动时周围血管扩张而AS限制限制CO的的脑供脑供血不足血不足n运动导致心肌缺血加重，运动导致心肌缺血加重，CO脑供血不足脑供血不足n运动运动LVSBP，激活心内压力感受器，激活心内压力感受器反射未反射未运动肌肉组血管床不适当地扩张运动肌肉组血管床不适当地扩张周围血管周围血管阻力阻力脑供血不足脑供血不足晕厥发生机理晕厥发生机理n运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回流运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回流脑供血不足脑供血不足n休息时晕厥，心律失常休息时晕厥，心律失常COn猝死，猝死，2025可有，急性心肌缺血诱发致可有，急性心肌缺血诱发致命心律命心律失常失常VF停博。

停博。

AS病人中约病人中约5可可无症状猝死。

无症状猝死。

晕厥发生机理晕厥发生机理n心尖搏动有力，抬举样搏动，收缩期震颤，心浊音界正常或稍向左下增大心尖搏动有力，抬举样搏动，收缩期震颤，心浊音界正常或稍向左下增大n外周脉搏减弱（主动脉瓣的射血呈持续性外周脉搏减弱（主动脉瓣的射血呈持续性外周脉搏振幅外周脉搏振幅；SBP和和DBP的逐渐的逐渐或不变或不变脉压变小）脉压变小）n主主A的喷射音（短促而响亮的单音。

由于的喷射音（短促而响亮的单音。

由于AV开放突然向前移动，左室高速开放突然向前移动，左室高速血流冲击扩张的主动脉）血流冲击扩张的主动脉）nS1后的收缩期喷射性杂音（响亮而粗糙；递增后的收缩期喷射性杂音（响亮而粗糙；递增递减而成菱形于收缩中晚递减而成菱形于收缩中晚期。

狭窄愈重，杂音愈强，菱峰愈靠后。

向颈部、锁骨下传导，多数伴收期。

狭窄愈重，杂音愈强，菱峰愈靠后。

向颈部、锁骨下传导，多数伴收缩期震颤。

缩期震颤。

nS1正常正常S2减弱或消失（减弱或消失（S2成成为单一的肺动脉瓣成分）为单一的肺动脉瓣成分）nP2逆分裂（逆分裂（LV射血时间延长，射血时间延长，AV关闭延迟），关闭延迟），S4（ASLV肥厚，顺应性肥厚，顺应性肥厚的肥厚的LA有力收缩）有力收缩）临床表现临床表现-体征体征线检查线检查左室增大及升主动脉扩张是主动脉瓣狭窄的基本左室增大及升主动脉扩张是主动脉瓣狭窄的基本XX线征象。

线征象。

（ll）心影呈）心影呈“主动脉主动脉”型，心脏不大或轻度增大；左室型，心脏不大或轻度增大；左室增大，升主动脉中段扩张。

增大，升主动脉中段扩张。

（22）左室及升主动脉搏动正常。

）左室及升主动脉搏动正常。

（33）肺血管纹理多为正常。

）肺血管纹理多为正常。

（44）主动脉瓣区钙化为主动脉瓣狭窄的证据。

）主动脉瓣区钙化为主动脉瓣狭窄的证据。

AS:

左室增大左室增大主动脉狭主动脉狭后扩张后扩张心电图心电图左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚伴ST-TST-T改变和各种心律失常改变和各种心律失常改变和各种心律失常改变和各种心律失常超声心动图超声心动图二维超声心动图：

二维超声心动图：

可以探测主动脉瓣异可以探测主动脉瓣异常。

显示瓣膜形态及活动度，测量瓣口常。

显示瓣膜形态及活动度，测量瓣口大小及房、室大小。

有助于确定病因。

大小及房、室大小。

有助于确定病因。

Doppller：

通过测量主动脉瓣的最大通过测量主动脉瓣的最大血流速度，可计算跨膜压差、瓣口面积。

血流速度，可计算跨膜压差、瓣口面积。

定量狭窄程度定量狭窄程度正常主动脉瓣开放主动脉瓣狭窄开放图Doppller射流速度射流速度平均压力解差平均压力解差瓣口面积瓣口面积3mm/s1.5cm2轻度狭窄轻度狭窄34mm/s2540mmHg1.01.5cm2中度狭窄中度狭窄4mm/s40mmmHg1.0cm2重度狭窄重度狭窄诊诊断断n根据典型杂音不难诊断根据典型杂音不难诊断n病因诊断：

病因诊断：

合并关闭不全、二尖瓣损害合并关闭不全、二尖瓣损害风心病风心病单纯单纯AS：

65岁岁退行性老年钙化性病变多见退行性老年钙化性病变多见n超声心动图有重要诊断价值超声心动图有重要诊断价值鉴别诊断鉴别诊断与其他引起左室流出道梗阻的病变鉴别。

与其他引起左室流出道梗阻的病变鉴别。

（1）梗阻性肥厚型心肌病，）梗阻性肥厚型心肌病，收缩期收缩期二尖瓣前二尖瓣前叶前移叶前移左室流出道梗阻左室流出道梗阻收缩中、晚期喷射收缩中、晚期喷射性杂音，胸骨左缘性杂音，胸骨左缘最最响，不向颈部传导。

响，不向颈部传导。

（2）先天性主）先天性主A瓣上狭窄，杂音在右锁骨下最瓣上狭窄，杂音在右锁骨下最响响，向胸骨右缘和右颈，向胸骨右缘和右颈A传导。

传导。

（3）先天性主）先天性主A瓣下狭窄，常合并主瓣下狭窄，常合并主A轻度关轻度关闭不全，无闭不全，无喷射音。

难以与主动脉瓣狭窄鉴别。

喷射音。

难以与主动脉瓣狭窄鉴别。

超声心动图确诊。

超声心动图确诊。

并发症并发症

（1）心律失常：

心律失常：

10%伴伴Af，致致左房压增高，左房压增高，使心排血量下降产生严重低血压、晕厥或肺使心排血量下降产生严重低血压、晕厥或肺水肿，水肿，可发生可发生AVB；左室肥厚、心肌缺血；左室肥厚、心肌缺血可致可致室性室性心律失常。

心律失常。

（2）心脏性猝死：

见于）心脏性猝死：

见于13%的患者。

的患者。

（3）感染性心内膜炎：

不常见）感染性心内膜炎：

不常见（4）体循环栓塞：

少见）体循环栓塞：

少见（5）心力衰竭：

发生左心衰后，自然病程）心力衰竭：

发生左心衰后，自然病程短，故终末期右心衰少见。

短，故终末期右心衰少见。

（6）胃肠道出血：

多见于老年人患者，出）胃肠道出血：

多见于老年人患者，出血多为隐匿性和慢性。

血多为隐匿性和慢性。

内科治疗内科治疗n目的：

目的：

缓解症状、观察进展、择期手术缓解症状、观察进展、择期手术n措施措施

（1）预防风湿热复发和感染性心内膜炎）预防风湿热复发和感染性心内膜炎

（2）无症状定期复查：

）无症状定期复查：

无症状者，轻度无症状者，轻度22年复年复查一次；中重度查一次；中重度661212个月复查一次，避免过劳。

个月复查一次，避免过劳。

（3）心房颤动尽可能复律）心房颤动尽可能复律（4）心绞痛小量应用硝酸酯类）心绞痛小量应用硝酸酯类（5）心力衰竭：

）心力衰竭：

限盐限盐+洋地黄、慎用利尿剂、洋地黄、慎用利尿剂、禁用禁用小动脉扩张剂和小动脉扩张剂和受体受体阻滞剂阻滞剂外科治疗外科治疗n人工瓣膜置换术为主要方法人工瓣膜置换术为主要方法指指证证：

重重度度狭狭窄窄0.75cm0.75cm22或或平平均均跨跨膜膜压压差差50mmHg50mmHg，伴伴三三大大症症状状为为手手术术指指证证，伴伴有有进进行行性性心心脏脏增增大大和和/或或明显左心室功能不全，也应考虑手术。

明显左心室功能不全，也应考虑手术。

n儿童和青少年先天性儿童和青少年先天性AS且无钙化者（常为主动脉瓣且无钙化者（常为主动脉瓣二叶畸形）可行直视下瓣膜分离术二叶畸形）可行直视下瓣膜分离术,但现在多由但现在多由BAV取代。

取代。

主动脉瓣置换术主动脉瓣置换术主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者适应证：

适应证：

严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉瓣成形术经皮或经左心尖非体外循环下置入支架瓣膜经皮或经左心尖非体外循环下置入支架瓣膜该方法目前还处于临床试验阶段，还存该方法目前还处于临床试验阶段，还存在支架瓣膜脱落，瓣周漏，冠状动脉开口在支架瓣膜脱落，瓣周漏，冠状动脉开口堵塞，二尖瓣或动脉损伤，脑卒中等并发堵塞，二尖瓣或动脉损伤，脑卒中等并发症问题。

症问题。

目前手术指证为高龄高危不能承目前手术指证为高龄高危不能承受体外循环者。

受体外循环者。

n可多年可多年无症状无