抗心肌缺血药.ppt

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第第2121章章抗心肌缺血药抗心肌缺血药中国医科大学药学院中国医科大学药学院郝丽英郝丽英教授教授抗心绞痛药抗心绞痛药根本原因：

根本原因：

心肌供氧和需氧心肌供氧和需氧平衡失调平衡失调心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛:

由冠状动脉供血不足引起心肌由冠状动脉供血不足引起心肌急剧的短暂的缺血与缺氧引起的临床综急剧的短暂的缺血与缺氧引起的临床综合征合征,其典型的临床表现为胸骨后压榨性其典型的临床表现为胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散疼痛并向左上肢放散。

1.1.劳累性劳累性2.2.自发性自发性3.混合性混合性心绞痛心绞痛分型分型分类：

分类：

分类：

分类：

劳累性心绞痛：

有增加劳累性心绞痛：

有增加劳累性心绞痛：

有增加劳累性心绞痛：

有增加心心心心肌耗氧的诱因（劳累、肌耗氧的诱因（劳累、肌耗氧的诱因（劳累、肌耗氧的诱因（劳累、情绪激动），休息或舌下含硝酸情绪激动），休息或舌下含硝酸情绪激动），休息或舌下含硝酸情绪激动），休息或舌下含硝酸甘油后可缓解甘油后可缓解甘油后可缓解甘油后可缓解。

自发性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛:

无明显诱因无明显诱因无明显诱因无明显诱因（冠脉痉挛所冠脉痉挛所冠脉痉挛所冠脉痉挛所致致致致），包括休息时心绞痛、包括休息时心绞痛、包括休息时心绞痛、包括休息时心绞痛、卧位性心绞痛、夜间性心绞卧位性心绞痛、夜间性心绞卧位性心绞痛、夜间性心绞卧位性心绞痛、夜间性心绞痛、变异性心绞痛、梗塞后心痛、变异性心绞痛、梗塞后心痛、变异性心绞痛、梗塞后心痛、变异性心绞痛、梗塞后心绞痛等；绞痛等；绞痛等；绞痛等；混合型心绞痛混合型心绞痛混合型心绞痛混合型心绞痛:

临床上将初发型、恶化型及自发性心绞痛临床上将初发型、恶化型及自发性心绞痛临床上将初发型、恶化型及自发性心绞痛临床上将初发型、恶化型及自发性心绞痛称称称称为不稳定为不稳定为不稳定为不稳定性心绞痛。

性心绞痛。

性心绞痛。

性心绞痛。

心肌组织供氧需氧的平衡失调心肌组织供氧需氧的平衡失调心绞痛发生的病理生理心绞痛发生的病理生理基础基础供氧：

供氧：

A、V氧分压差氧分压差冠状动脉血流量冠状动脉血流量需氧：

需氧：

可用心肌耗氧量衡量心脏代谢率可用心肌耗氧量衡量心脏代谢率合理的治疗方法：

恢复心肌供氧和需氧平衡合理的治疗方法：

恢复心肌供氧和需氧平衡增加供氧扩冠；增加供氧扩冠；降低耗氧量降低耗氧量冠状动脉闭塞与心肌梗塞冠状动脉闭塞与心肌梗塞冠状动脉闭塞与冠心病冠状动脉闭塞与冠心病冠状动脉的储备能力下降，治疗上降低心肌对氧的需求量很重要冠状动脉的储备能力下降，治疗上降低心肌对氧的需求量很重要耗氧量的估计：

耗氧量的估计：

耗氧量的估计：

耗氧量的估计：

三项乘积三项乘积三项乘积三项乘积=收缩压收缩压收缩压收缩压心率心率心率心率左心室射血时间；左心室射血时间；左心室射血时间；左心室射血时间；二项乘积二项乘积二项乘积二项乘积=收缩压收缩压收缩压收缩压心率；心率；心率；心率；影响心肌耗氧量和供氧量的因素主要治疗对策主要治疗对策nn降低心肌的耗氧量、扩张冠状动脉、改善冠脉供血是缓解心绞痛的主要对策。

nn冠状动脉粥样硬化斑块的变化、血小板聚集和血栓形成是诱发不稳定型心绞痛的重要因素，临床应用抗血小板药、抗血栓药，也有助于心绞痛的防治。

nn硝酸酯类药硝酸酯类药nnRR拮抗拮抗药药nn钙通道阻滞药钙通道阻滞药2.2.分类分类抗心绞痛药抗心绞痛药恢复心肌氧供需平衡的药物恢复心肌氧供需平衡的药物1.1.定义：

定义：

一、硝酸酯类一、硝酸酯类常用的硝酸酯类药物：

常用的硝酸酯类药物：

硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）（nitroglycerin）硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（isosorbideisosorbidedinitratedinitrate）单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯（isosorbideisosorbidemononitratemononitrate）戊四硝酯戊四硝酯（pentaerythritylpentaerythrityltetranitratetetranitrate）vv一百多年的历史、起效快、疗效肯定、使用一百多年的历史、起效快、疗效肯定、使用一百多年的历史、起效快、疗效肯定、使用一百多年的历史、起效快、疗效肯定、使用方便、经济，是防治心绞痛最常用的药物。

方便、经济，是防治心绞痛最常用的药物。

方便、经济，是防治心绞痛最常用的药物。

方便、经济，是防治心绞痛最常用的药物。

硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）【体内过程体内过程】口服：

口服：

首过消除明显首过消除明显F8%舌下：

舌下：

F80%，1-2min起效，持续起效，持续20-30min，半衰期，半衰期2-4min；经皮：

经皮：

2软膏，贴膜剂，提高持续时间软膏，贴膜剂，提高持续时间肝代谢、肾排泄肝代谢、肾排泄硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerinnitroglycerinnitroglycerin）【药理作用及作用机制药理作用及作用机制】松弛平滑肌，尤以血管最明显（体循环松弛平滑肌，尤以血管最明显（体循环松弛平滑肌，尤以血管最明显（体循环松弛平滑肌，尤以血管最明显（体循环血管和冠状血管）血管和冠状血管）血管和冠状血管）血管和冠状血管）1.1.1.1.扩血管作用、扩血管作用、扩血管作用、扩血管作用、降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量：

扩张扩张VV，前，前负荷负荷：

回心血量回心血量心室容积心室容积扩张扩张AA，后负荷后负荷：

外周阻力：

外周阻力心室射血心室射血阻力阻力左室内压左室内压室壁张力室壁张力2.2.心肌血液重分布，增加缺血区血心肌血液重分布，增加缺血区血流量流量（11）选择性扩张冠脉大的输送血管，）选择性扩张冠脉大的输送血管，增加缺血区流量；增加缺血区流量；（22）促进侧枝循环开放，缺血区血）促进侧枝循环开放，缺血区血流灌注流灌注。

n尤其在冠状动脉痉挛时更加明显，心肌局部缺血时心肌局部缺血时主动脉主动脉BA输送血管输送血管阻力血管阻力血管缺血区缺血区非缺血区非缺血区给硝酸甘油后给硝酸甘油后BA侧枝血管侧枝血管非缺血区非缺血区缺血区缺血区-心肌血液重分布3.增加心内膜供血：

（1）降低左室充盈压，改善心室顺应性，使血液容易从心外膜流入心内膜下区，增加心内膜供血。

（2）选择性增加心内膜下层PO2，有利于缺血区PO2。

左室舒张期末压（左室舒张期末压（LVDEPLVDEP）和心室壁张力对心内膜血流的影响）和心室壁张力对心内膜血流的影响直角分布直角分布硝酸酯类舒张血管的作用机制硝酸酯类舒张血管的作用机制硝酸甘油舒张血管的作用机制Ca2+MLC-MLCPprodrug抑制血小板聚集和粘附抑制血小板聚集和粘附NOcGMP依赖的依赖的PK鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶（GC）cGMP硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸甘油舒张血管的作用机制硝酸甘油舒张血管的作用机制（Fe2+）血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张硝酸甘油是一氧化氮的供体硝酸甘油是一氧化氮的供体【临床应用临床应用】预防和治疗预防和治疗各种类型各种类型各种类型各种类型的心绞痛；的心绞痛；治疗心肌梗死，可缩小心梗时心肌损伤范围治疗心肌梗死，可缩小心梗时心肌损伤范围治疗充血性心力衰竭。

治疗充血性心力衰竭。

急性呼吸衰竭和肺急性呼吸衰竭和肺AA高压者。

高压者。

【禁忌症禁忌症】禁用于心肌梗死早期、严重贫血禁用于心肌梗死早期、严重贫血青光眼、颅内压增高。

孕妇和儿童慎用。

青光眼、颅内压增高。

孕妇和儿童慎用。

【不良反应不良反应】均由血管扩张所致。

均由血管扩张所致。

ll有头痛，面部皮肤发红，偶有眩晕、心悸和有头痛，面部皮肤发红，偶有眩晕、心悸和体位性低血压的表现；体位性低血压的表现；ll大剂量反而加重心绞痛原因：

可致血压过低，大剂量反而加重心绞痛原因：

可致血压过低，冠状动脉灌注压过低，使交感神经反射性兴冠状动脉灌注压过低，使交感神经反射性兴奋而引起心率加快心肌收缩力增加，耗奋而引起心率加快心肌收缩力增加，耗氧量增加。

氧量增加。

【注意事项】长期应用可产生耐受性，需加大剂量，但也加重不良反应，停药12周后耐受性消失；避免无间歇给药。

大量或长期用药后需停药时，应逐渐减量停药，以免心绞痛反跳；静脉点滴时不能和其他药品混合静点。

药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用与与降压药、血管扩张药合用降压药、血管扩张药合用，可增强降压效，可增强降压效果作用。

果作用。

与交感胺类合用，可减弱其抗心绞痛作用。

与交感胺类合用，可减弱其抗心绞痛作用。

服药期间服药期间禁酒禁酒，乙醇抑制硝酸甘油代谢而易，乙醇抑制硝酸甘油代谢而易引起低血压。

引起低血压。

苯巴比妥加速硝酸甘油代谢而降低血药浓度。

苯巴比妥加速硝酸甘油代谢而降低血药浓度。

可加强三环类抗抑郁药的降压作用，故慎用。

可加强三环类抗抑郁药的降压作用，故慎用。

【用法和剂量用法和剂量】成人常用量：

舌下含服成人常用量：

舌下含服0.250.5mg/0.250.5mg/次次,如如需要需要55分钟后可再用，每天不超过分钟后可再用，每天不超过2mg2mg。

静脉滴。

静脉滴注，注，开始剂量按开始剂量按55gg/分分,可每可每3535分钟增加分钟增加55gg/分直至达到满意效果分直至达到满意效果，有效后则逐渐减小剂量，有效后则逐渐减小剂量和延长给药时间，和延长给药时间，剂量要个体化剂量要个体化。

口诀口诀nn舌下含服取坐位，既能预防也应急。

舌下含服取坐位，既能预防也应急。

nn剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。

剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。

nn三片无效有问题，急性心梗要考虑。

三片无效有问题，急性心梗要考虑。

nn随身携带防不测，药物失效及时替随身携带防不测，药物失效及时替。

硝酸甘油硝酸甘油nn硝酸异山梨酯（硝酸异山梨酯（消心痛消心痛isosorbideisosorbidedinitratedinitrate）nn单硝酸异山梨酯（单硝酸异山梨酯（isosorbideisosorbidemononitratemononitrate）是硝酸异山梨酯的活性代谢产物是硝酸异山梨酯的活性代谢产物ll作用、应用及不良反应同硝酸甘油，口服作用、应用及不良反应同硝酸甘油，口服预防预防心绞痛心绞痛和和心梗后心衰的长期治疗心梗后心衰的长期治疗；ll作用强度较弱，起效慢作用强度较弱，起效慢151530min30min，作用持续，作用持续时间长时间长，hh，个体差异大。

，个体差异大。

ll酒精可加重不良反应，用药期间应禁酒酒精可加重不良反应，用药期间应禁酒。

【用法和剂量用法和剂量】硝酸异山梨酯：

治疗心绞痛发作，硝酸异山梨酯：

治疗心绞痛发作，舌下含舌下含服每次服每次5mg5mg，预防心绞痛，口服每次，预防心绞痛，口服每次510mg510mg，一，一日日2323次。

缓释片口服每次次。

缓释片口服每次4080mg4080mg，每，每812812小小时一次。

静脉滴注，最适浓度是时一次。

静脉滴注，最适浓度是11支支10ml10ml安瓶注安瓶注入入200ml200ml的的0.9%0.9%氯化钠注射液或氯化钠注射液或5%5%葡萄糖液中；葡萄糖液中；或者或者55支支5ml5ml安瓶注入安瓶注入500ml500ml的的0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液或或5%5%葡萄糖液中，其最终浓度葡萄糖液中，其最终浓度100mg/ml100mg/ml。

nn剂量应个体化，静滴开始剂量剂量应个体化，静滴开始剂量30mg/30mg/分，观察分，观察半到一小时，如无不良反应可加倍，一日半到一小时，如无不良反应可加倍，一日11次次1010天一个疗程。

天一个疗程。

nn单硝酸异山梨酯：

口服，每次单硝酸异山梨酯：

口服，每次20mg20mg，一日，一日22次次必要时可增至一日必要时可增至一日33次。

次。

nn【制剂制剂】硝酸异山梨酯：

片剂硝酸异山梨酯：

片剂每片每片2.5mg2.5mg，5mg5mg，10mg10mg。

nn单硝酸异山梨酯：

片剂单硝酸异山梨酯：

片剂每片每片20m