初级检验技师考试《临床化学》讲义 脂代谢及高脂蛋白血症.docx
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初级检验技师考试《临床化学》讲义脂代谢及高脂蛋白血症
脂代谢及高脂蛋白血症
血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，广泛存在于人体中。
甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能直接在血液中被转运，也不能直接进入组织细胞中。
它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。
这种球状巨分子复合物就称作脂蛋白。
血脂代谢就是指脂蛋白代谢，而参与这一代谢过程的主要因素有载脂蛋白、脂蛋白受体和脂酶。
一、脂蛋白
（一）组成：
游离胆固醇及胆固醇酯称为总胆固醇（TC）。
不同脂蛋白含有的载脂蛋白种类、数量均有区别。
（二）结构：
脂蛋白均为球状颗粒
表层：
磷脂、游离胆固醇、载脂蛋白—极性物质
内核：
甘油三酯、胆固醇酯—非极性物质
（三）脂蛋白的分类
脂蛋白（超速离心法）
密度（Kg/L）
颗粒直径（nm）
漂浮率（SF）
电泳位置
CM
＜0.95
80～1200
＞400
原点
VLDL
0.95～1.006
30～80
60～400
前-β
IDL
1.006～1.019
23～35
20～60
宽β
LDL
1.019～1.063
18～25
0～20
β
HDL
1.063～1.21
5～12
0～9
α
脂蛋白的密度从CM到HDL由小变大，而分子的大小则由大变小。
1.CM：
来源于食物脂肪，含外源性甘油三酯近90%，密度最低。
正常人空腹12h后采血时，血浆中无CM。
餐后以及某些病理状态下血浆中含有大量的CM时，血浆外观混浊。
将含有CM的血浆放在4℃静置过夜，CM会自动漂浮到血浆表面，形成一层“奶酪”，这是检查有无CM存在最简单实用的方法。
CM中的载脂蛋白主要是ApoAⅠ和C，其次是含有少量的ApoAⅡ、AⅣ、B48。
2.VLDL：
VLDL中甘油三酯含量占一半以上。
CM和VLDL统称为富含甘油三酯的脂蛋白（RLP）。
由于VLDL分子比CM小，空腹12h的血浆是清亮透明的，当空腹血浆中甘油三酯水平超过3.3mmol／L（300mg／dl）时，血浆呈乳状光泽直至混浊，但不上浮成盖。
VLDL中的载脂蛋白含量近10%，其中ApoC为40%～50%，ApoB100为30%～40%，ApoE为10%～15%。
3.IDL：
IDL是VLDL向LDL转化过程中的中间产物，与VLDL相比，其胆固醇的含量明显增加。
正常情况下，血浆中IDL含量很低。
最新的研究表明，IDL是一种有其自身特点的脂蛋白，应将其与VLDL和LDL区别开来。
IDL中的载脂蛋白以ApoB100为主，占60%～80%，其次是ApoC（10%～20%）和ApoE（10%～15%）。
4.LDL：
是血浆中胆固醇（TC）含量最多的一种脂蛋白。
所以，LDL被称为富含胆固醇的脂蛋白。
正常人空腹时血浆中胆固醇的2/3是和LDL结合，单纯性高胆固醇血症时，血浆胆固醇浓度的升高与血浆中LDL水平是一致的。
由于LDL颗粒小，即使血浆中LDL的浓度很高，血浆也不会混浊。
LDL中载脂蛋白几乎全部为ApoB100（占95%以上）。
5.Lp（a）：
其脂质成分类似于LDL，但其所含的载脂蛋白为ApoB100和Apo（a）。
Lp（a）是一类独立的脂蛋白，直接由肝脏产生的，不能转化为其他脂蛋白。
6.HDL：
脂质主要是磷脂和胆固醇，载脂蛋白以ApoAⅠ为主（65%）。
HDL可分为HDL2和HDL3两个亚组分。
HDL2颗粒大于HDL3，而其密度则小于HDL3。
两者的化学结构差别是，HDL2中胆固醇酯的含量较多，而载脂蛋白的含量则相对较少。
脂蛋白结构的主要成分
脂蛋白
脂质
载脂蛋白
CM
TG：
90%，TC：
10%
1%，ApoB48
VLDL
TG：
60%，TC：
20%
10%，ApoB100、CⅡ、E
IDL
TG：
35%，TC：
35%
15%，ApoB100、E
LDL
TG：
10%，TC：
50%
20%，ApoB100
HDL
TG：
＜5%，TC：
20%
50%，ApoAⅠ、AⅡ
脂蛋白（a）
TG：
10%，TC：
50%
20%，ApoB100、Apo（a）
例题
下列血浆脂蛋白密度由低到高的正确顺序是
A.LDL、IDL、VLDL、CM、HDL
B.CM、VLDL、IDL、LDL、HDL
C.VLDL、IDL、LDL、CM、HDL
D.CM、VLDL、LDL、IDL、HDL
E.HDL、VLDL、IDL、CM、LDL
『正确答案』B
二、载脂蛋白（Apo）
（一）载脂蛋白的功能
1.构成并且稳定脂蛋白的结构。
2.修饰并影响和脂蛋白有关的酶的代谢和活性。
如ApoCⅡ激活脂蛋白脂肪酶（LPL），ApoAⅠ激活卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT）等。
3.是一些酶的辅因子。
4.是脂蛋白受体的配体。
（二）分类：
一般分为A、B、C、E、（a）五大类，每类中又有亚类。
A类：
AⅠ、AⅡ、AⅣ；
B类：
B48、B100等；
C类：
CⅠ、CⅡ、CⅢ等。
载脂蛋白的分类和所在位置
载脂蛋白
分布
ApoAⅠ
HDL含大量，CM、VLDL、LDL含少量
ApoAⅡ
HDL，CM、VLDL含少量
ApoAⅣ
HDL
Apo（a）
Lp（a）
ApoB48
CM
ApoB100
VLDL、IDL、LDL
ApoCⅠ
VLDL
ApoCⅡ
CM、VLDL、新生HDL
ApoE
CM、VLDL、IDL、HDL
例题
载脂蛋白AⅠ主要存在于
A.LDL
B.VLDL
C.HDL
D.CM
E.IDL
『正确答案』C
三、脂蛋白受体
脂蛋白可以被细胞上的脂蛋白受体识别并与之结合，再被摄取进入细胞内进行代谢。
目前已报道的受体有很多种，了解最多的是LDL受体，其次是VLDL受体。
脂蛋白受体的作用是决定脂类代谢途径，调节血浆脂蛋白的水平。
1.低密度脂蛋白受体（LDL受体）：
ApoB/ApoE受体
分布：
广泛分布于肝、动脉壁平滑肌细胞、血管内皮细胞、淋巴细胞、单核-巨噬细胞等。
配体：
ApoB100、ApoE
结合的脂蛋白：
LDL（主要），VLDL、β-VLDL、LDL残基等。
LDL受体的合成受细胞内胆固醇水平负反馈调节。
2.极低密度脂蛋白受体（VLDL受体）
分布：
脂肪细胞、心肌、骨骼肌等（肝内基本没有）。
配体：
ApoE
结合的脂蛋白：
VLDL、β-VLDL、VLDL残基等
VLDL受体的作用是清除血液循环中CM残粒和β-VLDL残粒
3.其他受体
残粒受体：
也称为LDL受体相关蛋白（LRP），存在于肝细胞表面膜上特异性受体，配体为ApoE。
这种受体主要识别含ApoE丰富的脂蛋白，包括CM残粒和VLDL残粒（β-VLDL）。
VLDL受体的配体是
A.含ApoB100的脂蛋白
B.含ApoE的脂蛋白
C.含ApoC的脂蛋白
D.含ApoA的脂蛋白
E.含ApoJ的脂蛋白
『正确答案』B
下列富含甘油三酯的脂蛋白是
A.CM和VLDL
B.LDL和HDL
C.VLDL和HDL
D.Lp（a）和CM
E.CM和HDL
『正确答案』A
四、脂酶与脂质转运蛋白
1.LPL（脂蛋白脂肪酶）
合成部位：
全身实质性组织细胞合成分泌。
存在部位：
全身毛细血管内皮细胞表面LPL受体上。
功能：
催化脂蛋白中TG水解，参与CM、VLDL代谢。
使这些大颗粒脂蛋白逐渐变为分子量较小的残骸颗粒。
激活剂：
ApoCⅡ
抑制剂：
ApoCⅢ
肿瘤坏死因子和ApoE也影响LPL的活性。
肝素引起这种结合的酶释放入血。
2.HL（肝脂酶）
存在部位：
肝脏和肾上腺血管床内皮细胞中，由肝素释放入血。
功能：
①继续LPL工作，进一步催化水解VLDL残粒中的甘油三酯；
②参与IDL向LDL转化的过程。
3.LCAT（卵磷脂胆固醇脂酰转移酶）
LCAT由肝合成释放入血吸附在HDL分子上，与ApoAⅠ和胆固醇酯转运蛋白（CETP）一起组成复合物，存在于循环血液中。
催化血浆中胆固醇酯化。
最优底物：
新生的HDL，LCAT使新生HDL转变为成熟的HDL。
新生HDL主要含有磷脂和少量未酯化的胆固醇。
激活剂：
（辅助因子）ApoAⅠ
4.脂质转运蛋白：
（1）胆固醇酯转运蛋白（CETP）：
可将LCAT催化生成的胆固醇酯由HDL转移至VLDL、IDL和LDL中，在胆固醇的逆向转运中起关键作用。
（2）磷脂转运蛋白（PTP）：
可促进磷脂由CM、VLDL转移至HDL。
（3）微粒体甘油三酯转移蛋白（MTP）：
在富含TG的VLDL和CM组装和分泌中起主要作用。
例题
下列关于脂酶与脂质转运蛋白的叙述错误的是
A.LPL活性需要ApoCⅢ激活
B.SDS可抑制HL的活性
C.LPL定位于全身毛细血管内皮细胞表面的LPL受体上
D.LPL可催化VLDL颗粒中甘油三酯水解
E.HDL中胆固醇的逆向转运需要LCAT
『正确答案』A
A.ApoAⅠ
B.ApoB
C.ApoCⅡ
D.ApoD
E.Apo（a）
1.能活化脂蛋白脂肪酶（LPL）的载脂蛋白是
『正确答案』C
2.能活化卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）的载脂蛋白是
『正确答案』A
五、脂蛋白代谢
1.乳糜微粒：
小肠粘膜合成，淋巴入血
功能：
运输外源性的脂质，主要是甘油三酯
2.VLDL
主要是肝脏合成。
功能：
运输内源性脂质，主要是肝脏合成的TG。
肝是体内主要能合成胆固醇等脂质并参加脂蛋白中间代谢的器官，由肝合成的VLDL是在空腹时血液中携带甘油三酯的主要脂蛋白，在脂解过程中，大多数的VLDL、甘油三酯、和磷脂很快被移走，VLDL变成IDL，进而成为LDL或者被直接分解代谢掉。
IDL转变成LDL，失去了ApoE和ApoC2，而所有的胆固醇都被保留下来。
3.LDL
（1）在血浆中由VLDL转变而来。
（2）功能：
将内源性胆固醇转运到外周组织。
（3）代谢过程2/3通过受体途径进细胞代谢，1/3被网状内皮系统中的巨噬细胞清除。
LDL中的唯一结构蛋白ApoB100，可被细胞的LDL受体识别、结合。
一般说LDL是血液中主要的携带胆固醇的脂蛋白，LDL与动脉粥样硬化的形成正相关。
4.HDL
（1）主要是肝合成，小肠粘膜少量
（2）功能：
将胆固醇从外周组织运输到肝脏，即胆固醇的逆向转运。
HDL从周围组织得到胆固醇并在LCAT作用下转变成胆固醇酯后，直接将其运送到肝，再进一步代谢，起到清除周围组织胆固醇的作用，并进而预防动脉粥样硬化的形成，此过程称胆固醇“逆向转运”途径。
胆固醇的逆向转运（HDL代谢）
在肝内，胆固醇或者合成胆汁酸，直接分泌入胆汁；或者在再合成脂蛋白时被利用。
HDL与动脉粥样硬化的发生负相关。
HDL-C降低对冠心病是一个有意义的独立危险因素；而HDL-C升高则可以预防冠心病的发生。
例题
运输内源性甘油三酯的血浆脂蛋白是
A.HDL
B.LDL
C.VLDL
D.CM
E.Lp（a）
『正确答案』C
运输内源性胆固醇的血浆脂蛋白是
A.HDL
B.LDL
C.VLDL
D.CM
E.Lp（a）
『正确答案』B
六、血脂的检查内容
（一）总胆固醇测定
1.概述：
血浆胆固醇包括胆固醇酯和游离胆固醇。
肝脏是合成胆固醇的主要器官，合成的原料是乙酰CoA。
血浆胆固醇不仅反映胆固醇摄取与合成的情况，还反映携带胆固醇的各种脂蛋白的合成速度，以及影响脂蛋白代谢的受体的情况。
胆固醇主要功能：
①是所有细胞膜和亚细胞器膜上的重要组成成分；
②是胆汁酸的唯一前体；
③是所有类固醇激素（性激素、肾上腺皮质激素）的前体等；
④是维生素D3合成的前体。
2.检测
（1）方法：
应用胆固醇酯酶和胆固醇氧化酶方法。
（2）参考值：
合适水平：
＜5.18mmol/L（200mg/dl）
临界范围（或边缘升高）：
5.18～6.19mmol/L
（201mg/dl～239mg/dl）
升高：
≥6.22mmol/L（240mg/dl）
3.临床意义
（1）胆固醇升高：
容易引起动脉粥样硬化性心、脑血管疾病如冠心病、心肌梗死，脑卒中等。
胆固醇是动脉粥样硬化的重要危险因素之一，不能作为诊断指标，最常用做动脉粥样硬化的预防、发病估计、治疗观察等的参考指标。
胆固醇升高可见于各种高脂蛋白血症、梗阻性黄疸、肾病综合征、甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、糖尿病等。
（2）胆固醇降低：
可见于各种脂蛋白缺陷状态、肝硬化、恶性肿瘤、营养吸收不良、巨细胞性贫血等。
（二）甘油三酯测定
1.概述：
血浆中的甘油酯90%～95%是甘油三酯。
饮食中脂肪被消化吸收后，以甘油三酯形式形成乳糜微粒循环于血液中，进食后12h，正常人血中几乎没有乳糜微粒，甘油三酯恢复至原有水平。
甘油三酯属中性脂肪，主要功能是为细胞代谢提供能量，食物中的脂肪还提供必需脂肪酸。
2.检测
（1）方法：
磷酸甘油氧化酶法
（2）参考值：
高TG也是CHD的独立危险因子。
临床中大部分血清TG升高见于代谢综合征。
国人成年人：
合适TG水平≤1.70mmol/L（150mg/dl）；＞1.69mmol/L为TG升高。
3.临床意义
（1）生理性变化
（2）病理性改变：
轻至中度升高者：
即2.26～5.63mmol/L（200～499mg/dl），患冠心病的危险性增加；重度升高者，即≥5.63mmol/L（499mg/dl）时可伴发急性胰腺炎。
（3）低TG血症：
是指TG＜0.56mmol/L。
原发性者见于无β-脂蛋白血症和低β-脂蛋白血症，是唯一遗传性疾病；继发性者见于继发性脂蛋白代谢异常。
（三）高密度脂蛋白胆固醇测定（HDL-C）
HDL-C表示的是和HDL结合的总胆固醇，用来估计HDL水平。
1.检测
（1）方法：
选择性化学沉淀法如用磷钨酸镁法
（2）参考值：
男性HDL-C为1.16～1.42mmol/L（45～55mg/dL）；女性为1.29～1.55mmol/L（50～60mg/dL）
2.临床意义
HDL-C与CHD的发展成负相关关系，所以HDL-C可用于评价患CHD的危险性。
HDL-C升高：
还可见于慢性肝炎、原发性胆汁性肝硬化。
HDL-C降低：
可见于急性感染、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征等。
（四）低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C）
LDL-C也是测定LDL中胆固醇量以表示LDL水平。
LDL是发生动脉粥样硬化危险的重要因素之一。
1.检测
（1）方法：
聚乙烯硫酸盐法。
现为自动生化分析仪。
（2）参考值：
3个水平
合适范围：
≤3.37mmol/L（130mg/dl）
边缘升高：
3.37～4.12mmol/L（130～159mg/dl）
升高：
≥4.14mmol/L（160mg/dl）
2.临床意义：
用于判断是否存在患CHD的危险性。
也是血脂异常防治的首要靶标。
LDL-C升高：
见于遗传性高脂蛋白血症、甲状腺功能低下、肾病综合征、梗阻性黄疸、慢性肾功能衰竭、Cushing综合征等。
LDL-C降低：
见于无β-脂蛋白血症、甲状腺功能亢进、消化吸收不良、肝硬化、恶性肿瘤等。
小而密低密度脂蛋白（SD-LDL）根据非变性密度凝胶扫描测定LDL主峰颗粒直径（PPD）将LDL分成两种亚型：
PPD＞25.5nm为A型，即为大LDL，密度接近1.02/ml；B型LDLPPD＜25.5nm，密度接近1.06g/nl，又称小而密低密度脂蛋白（SD-LDL）。
检测方法SD-LDL的检测方法有多种，密度梯度超速离心法是检测LDL亚型的“金标准”，而梯度凝胶电泳法则是最常用的方法。
临床意义：
由于SD-LDL与高TG在代谢上密切联系，并且高TG又与低HLD-C相伴，临床上常将高TG、低HDL-C及SD-LDL增多三者同时存在合称为致动脉粥样硬化脂蛋白表型或脂质三联症。
SD-LDL水平是冠心病患者检测代谢综合征的有效指标。
（五）脂蛋白（a）【Lp（a）】
Lp（a）在电泳谱中和VLDL很相似，有一个前β迁移率；在超速离心中，它在LDL和HDL的范围内，密度范围多在1.050～1.100kg/L。
Apo（a）和纤溶酶原有同源性，Apo（a）和纤溶酶原竞争，可以延缓纤维蛋白的破坏；Lp（a）促进LDL在血管壁上聚集。
Lp（a）有增加动脉粥样硬化和动脉血栓形成的危险性。
1.参考值：
人群中呈偏态分布，一般以300mg/L以上作为病理性增高。
2.临床意义
血清Lp（a）浓度主要由基因控制，不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和降胆固醇药物的影响。
Lp（a）升高和CHD有关，可作为动脉硬化性心脑血管疾病的独立危险因素指标。
Lp（a）增高还可见于终末期肾病、肾病综合征、1型糖尿病、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。
（六）载脂蛋白
临床常测定的是血清ApoAⅠ和ApoB。
方法学：
ApoA和ApoB都有抗原性，因此可以利用抗原、抗体的免疫学原理方法来测定。
现用免疫透射比浊法，可以直接在自动生化分析仪上操作。
1.载脂蛋白AⅠ：
载脂蛋白有AⅠ、AⅡ和AⅣ。
AⅠ和AⅡ主要分布在HDL中，是HDL的主要载脂蛋白。
载脂蛋白AⅠ的主要功能有：
①组成HDL并维持其结构的稳定性和完整性；
②激活LCAT，再催化胆固醇酯化；
③作为HDL受体的配体。
ApoAⅠ由肝和小肠合成，是组织液中浓度最高的载脂蛋白。
（1）参考值：
正常人群空腹血清ApoAⅠ约为1.20～1.60g/L。
低于1.20g/L的病人比高于1.60g/L的病人有易患冠心病的倾向。
（2）临床意义：
血清ApoAⅠ可以代表HDL水平，与HDL-C呈明显正相关。
HDL-C反映HDL运载脂质的代谢状态，而ApoAⅠ反映HDL颗粒的合成与分解代谢。
冠心病患者、脑血管患者ApoAⅠ偏低。
家族性高TG血症患者HDL-C往往偏低，但ApoAⅠ不一定低，不增加冠心病危险；但家族性混合型高脂血症患者ApoAⅠ与HDL-C却会轻度下降，冠心病危险性高。
ApoAⅠ缺乏症（如：
Tangier病是罕见的遗传性疾病）、家族性低α脂蛋白血症、鱼眼病等血清中ApoAⅠ与HDL-C极低。
2.载脂蛋白B
载脂蛋白B有ApoB48和ApoB100两种，前者主要存于乳糜微粒中，后者存在LDL中，ApoB是LDL含量最大的蛋白，90%以上的ApoB是在LDL中，其余的在VLDL中。
血清ApoB主要代表LDL水平，它与LDL-C成显著正相关。
所以当有血清LDL-C升高时，血清ApoB也升高，甚至在还未出现高胆固醇血症时ApoB已升高。
血浆ApoB和LDL-C同样是冠心病的危险因素。
1.参考值：
正常人群空腹血清ApoB约为0.80～1.10g/L。
2.临床意义：
（1）“高ApoB脂蛋白血症”，反映B型LDL增多；
ApoB是各项血脂指标中较好的动脉粥样硬化标志物。
降低ApoB可以减少冠心发病及促进粥样斑块的消退。
（2）糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征、肾功能衰竭、梗阻性黄疸、ApoB都可能升高。
（3）恶性肿瘤、营养不良、甲状腺功能亢进时都可能降低。
例题
血清ApoAⅠ水平可以直接反映
A.CM
B.LDL
C.VLDL
D.Lp（a）
E.HDL
『正确答案』E
血清ApoB水平可以直接反映
A.CM
B.LDL
C.VLDL
D.Lp（a）
E.HDL
『正确答案』B
可作为动脉粥样硬化独立的危险因素的是
A.CM
B.LDL
C.VLDL
D.Lp（a）
E.HDL
『正确答案』D
关于动脉粥样硬化叙述错误的是
A.粥样硬化斑块中堆积有大量胆固醇
B.斑块中的胆固醇来自脂蛋白
C.血液中的过氧化脂质能防止动脉硬化的形成
D.LDL具有致动脉硬化的作用
E.HDL具有抗动脉硬化的作用
『正确答案』C
七、高脂蛋白血症及分型
（一）概念：
高脂血症是指血浆中TC和（或）TG水平升高。
由于血脂在血中以脂蛋白形式运输，实际上高脂血症也可认为是高脂蛋白血症（HLP）。
血浆中HDL-C降低也是一种血脂代谢紊乱。
脂质代谢紊乱与高脂血症是AS的主要危险因素。
（二）分型
1970年WHO建议将高脂蛋白血症分为6型（Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型）。
此种分型缺点是过于繁杂。
高脂蛋白血症的分型及特征
分型
增加的脂蛋白
血清脂质浓度
血清载脂蛋白
血清外观
电泳
原因
Ⅰ
CM
TC：
Nto↑
TG：
↑↑↑
B48↑
A-↑
C-↓↑
奶油样表层
下层透明
原点深染
LPL缺乏
ApoCⅡ缺乏
Ⅱa
LDL
TC：
↑
TG：
N
B100↑
透明或轻度浑浊
深β带
LDL受体缺陷或活性降低
LDL异化障碍
Ⅱb
LDL，VLDL
TC：
↑↑
TG：
↑
B↑
CⅡ↑
CⅢ↑
浑浊
深β带
深前β带
VLDL合成旺盛
VLDL→LDL转换亢进
Ⅲ
IDL
TC：
↑↑
TG：
↑↑
CⅡ↑
CⅢ↑
E↑↑
浑浊
宽β带
LDL异化速度降低
Ⅳ
VLDL
TC：
Nto↑
TG：
↑↑
CⅡ↑
CⅢ↑
E↑
浑浊
深前β带
VLDL合成亢进
VLDL处理速率变慢
Ⅴ
CM
VLDL
TC：
↑
TG：
↑↑
CⅡ↑↑
CⅢ↑↑
E↑↑
奶油样表层
下层浑浊
原点及前β带
深染
LPL缺失VLDL，CM处理速度变慢
目前从临床上，可将高脂血症简单分为四类：
分型
TC
升级会员 