湖南省二级精神病医院评审标准考评办法版.docx
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湖南省二级精神病医院评审标准考评办法版
广西壮族自治区二级精神病医院
评审标准实施细则
广西壮族自治区卫生健康委员会编
前言………………………………………………………………………………4
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和机构设置规划定位和要求…7
四、精神疾病患者入院、诊断、治疗和出院程序规范合法……………………24
十、特殊药物的管理，提高用药安全……………………………………………29
第五章康复治疗与管理…………………………………………………………83
一、建立精神康复机制，设置合理，职责明确…………………………………83
二、精神病患者院内康复办法与措施……………………………………………83
三、提供对社区精神疾病防治、康复体系建设的技术支持……………………83
四、对精神卫生康复场所进行技术指导…………………………………………84
五、建立心理健康促进体系………………………………………………………84
一、依法执业………………………………………………………………………100
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制…………………………101
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划…………103
四、应急管理………………………………………………………………………104
五、特殊患者（血源性感染、合并躯体疾病等患者）管理与职业安全………106
六、人力资源管理…………………………………………………………………108
七、信息与图书管理………………………………………………………………110
八、财务与价格管理………………………………………………………………113
九、医德医风管理…………………………………………………………………116
十、后勤保障管理…………………………………………………………………118
十一、医学装备管理………………………………………………………………123
十二、院务公开管理………………………………………………………………127
十三、医院社会评价………………………………………………………………128
二、住院患者医疗质量与安全监测指标…………………………………………130
前言
为深化我区医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照国家卫生健康委《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》和《三级精神病医院评审标准实施细则（2011年版）》，制定《广西壮族自治区二级精神病医院评审标准实施细则（2019年版）》。
一、本细则适用范围
《广西壮族自治区二级精神病医院评审标准实施细则（2019年版）》适用于我区二级精神病医院，其他精神病医院可参照执行。
本细则共设置8章,61节287条标准与监测指标。
第一章至第七章共58节269条，用于对二级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本细则说明的各章节中带“★”条款为“核心条款”共31条。
第八章共3节18条监测指标，用于对二级精神病医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本条款适用于所有二级精神病医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1第一章至第七章各章节的条款分布
名称
节
条
款
核心条款★
第一章坚持医院公益性
4
13
14
2
第二章医院服务
8
36
40
4
第三章患者安全
10
28
30
4
第四章医疗质量安全管理与持续改进
13
89
200
9
第五章康复治疗与管理
5
5
5
0
第六章护理管理与质量持续改进
5
30
62
3
第七章医院管理
13
68
116
9
合计
58
269
467
31
三、评审表述式
（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
A-优秀B-良好C-合格D-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进，
成效良好
有监管有结果
有机制
且能有效执行
仅有制度或规章，
未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
四、评审结果
表3第一章至第七章评审结果
项目
类别
第一章至第七章基本条款
其中，31项核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1.1.1.1
【C】
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级精神病医院设置标准。
1.医院符合卫生行政部门规定二级精神专科医院设置基本标准。
2.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.4∶1。
3.病房护士与实际开放床位之比应不低于0.3∶1。
4.至少有1名具有高级职称精神科医师。
5.至少有1名具有高级职称精神科护士。
6.每临床科室至少具有1名精神科主治医师；至少具有1名主管护师。
7.在岗护士占卫生技术人员总数≥40%。
8.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于0.5%。
【B】符合“C”，并
1.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.55∶1，病房护士与实际开放床位之比应不低于0.35∶1。
2.临床科室主任具有高级职称≥20%。
3.护理人员中具有大专及以上学历者≥30%。
4.平均住院日≤120天，其中急性住院床位平均住院日≤56天。
5.实际开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并
1.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
2.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.8∶1。
3.临床科室主任具有高级职称≥30%。
1.1.2医院有承担服务区域内急危重和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1
【C】
主要承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗。
1.有承担本辖区（市、县）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.承担本区域急危重症和疑难疾病诊疗。
并能接受外辖区转入患者服务。
3.急性（短期）住院床位数占医院总床位的比例≥3%。
4.检验部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并急性（短期）住院床位占医院总床位的比例≥5%，符合急重症收治标准的患者≥30%。
【A】符合“B”，并急性（短期）住院床位占医院总床位的比例≥8%，符合急重症收治标准的患者≥40%。
1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合市（县）级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本市（县）前列。
1.1.3.1
【C】
临床专业技术水平与质量处于本市（县）前列。
能承担本市（县）精神专科临床质量控制任务。
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级精神专科医院设置基本标准并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合卫生行政部门规定的标准。
3.至少设有精神科门诊（含急诊、心理咨询）、3个及以上精神科病区，男女病区分开，设有心理测定室、工娱疗室、康复科。
【B】符合“C”，并确定有重点发展学科，建立相应发展规划及组织实施。
【A】符合“B”，并有经卫生行政部门批准的市县级以上的临床重点专科或临床质量控制中心。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合市（县）级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本市（县）前列。
1.1.4.1
【C】
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合市（县）级卫生行政部门规定的标准。
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合市（县）级卫生行政部门标准。
2.医技科室:
至少设有药剂科、检验科、医学影像检查室（包含放射科、心电图室、脑电图室、超声波室等）、病案室。
【B】符合“C”，并
1.医技科室主任具有中级及以上职称≥1O％。
2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
【A】符合“B”，并医技科室主任具有高级职称≥1O％。
1.1.4.2
【C】
承担辖区精神疾病防治任务，提供防治技术指导和专业管理。
1.医院设有专门精神疾病防控部门，科室设置能满足辖区卫生行政部门要求。
2.人员按照科室职能配备，包括精神科医生和护士、公共卫生医师、卫生管理等专业人员，并相对固定。
3.有相对固定并足够的办公场地和业务用房。
【B】符合“C”，辖区内各项管理指标达到或超过全区平均水平。
【A】符合“B”，辖区内各项管理指标达到或超过全国平均水平。
二、医院内部管理机制科学规范
评审标准
评审要点
1.2.1将推进规范诊疗和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.1.1
【C】
将推进规范诊疗和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
2.根据《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范的执行情况定期检查分析，及时反馈、改进。
【A】符合“B”，并实行病种规范管理，有完整的管理资料。
1.2.2提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
1.2.2.1
【C】
提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
【B】符合“C”，并且医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
【A】符合“B”，并
1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
2.普通医技检查坚持当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
3.近三年住院天数有降低趋势。
三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务
评审标准
评审要点
1.3.1将对口支援下级精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.3.1.1
【C】
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）
1.支援下级医院或基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2.有专门部门和人员负责下级医院或基层医院支援协调工作。
3.针对受援医院的需求，制定重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择1个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4.参与支援下级医院或基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【B】符合“C”，并职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县级或以上的医院整体达到一级甲等医院水平。
原来受援医院是一级甲等医院的，通过帮扶，其专科建设取得显著成效。
1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1.3.2.1
【C】
承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1.对政府指令的社区、农村人才或下级精神卫生机构培养任务，有相关的制度和具体措施予以保障。
2.有每年为社区、农村或下级精神卫生机构培养人才项目的实施计划，并组织实施。
【B】符合“C”，并
1.主管职能部门加强对农村、社区或下级精神卫生机构人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。
2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。
【A】符合“B”，并有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。
1.3.3履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担二级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。
1.3.3.1
【C】
履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担二级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。
（★）
1.有专门部门、指定人员负责该项工作。
部门设置合理，岗位职责明确；设备设施和人员配置符合《重性精神疾病管理治疗工作规范》并适应当地开展公共精神卫生服务工作的要求。
2.制订有完善的公共精神卫生服务质量管理制度（例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，持续改进制度等），相关人员熟知并遵照执行。
3.组建有应急医疗处置组以及突发公共卫生事件或灾后心理援助、心理危机干预队伍，设立有应急医疗处置专用电话。
有工作方案并定期开展演练。
4.建立精神卫生预防和康复服务工作质量控制组织。
有质量控制方案和计划；方案和计划有定期评估和修正。
【B】符合“C”，并
1.有专项工作经费。
2.能按计划指导下级精神卫生防治机构与社区工作，指导社区精神疾病患者的管理与治疗。
【A】符合“B”，并对开展精神卫生防治管理工作的督导、反馈和整改，并取得成效。
1.3.4在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
1.3.4.1
【C】
在国家基本医疗保险制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
在国家基本医疗保险制度框架内，医院建立与实施双向转诊与相关服务流程，有完整的相关资料。
【B】符合“C”，并职能部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。
【A】符合“B”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。
1.3.5根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
1.3.5.1
【C】
根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。
【A】符合“B”，并当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：
（1）未发生统计数据上报信息错误。
（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。
四、临床精神医学教育
评审标准
评审要点
1.4.1开展继续医学教育工作情况。
1.4.1.1
【C】
开展继续医学教育工作。
1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。
【B】符合“C”，并
1.有完善的继续医学教育学分管理档案。
2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。
3.继续医学教育学分完成率≥90%。
【A】符合“B”，并
1.继续医学教育学分完成率≥95%。
2.每年承担市级及市级以上继续医学教育项目1个以上。
1.4.2指导和培训综合医院、下级或基层医院卫生技术人员识别常见精神疾病、提高基本精神卫生服务水平，推广适宜卫生技术。
1.4.2.1
【C】
指导和培训综合医院、下级或基层医院卫生技术人员提高精神疾病诊疗水平，推广适宜卫生技术。
1.有承担指导和培训综合医院、下级或基层医院卫生技术人员提高精神疾病诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
2.有年度培训实施资料。
【B】符合“C”，并
1.接受指导和培训的卫生技术人员精神卫生服务水平有所提高，初步掌握识别常见精神疾病能力。
2.有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。
【A】符合“B”，并
1、能在综合医院、基层医院开展和推广精神科适宜技术，应用于患者。
2.指导和培训有追踪，有评价，达到持续改进。
第二章医院服务
一、预约诊疗服务
评审标准
评审要点
2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
2.1.1.1
【C】
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。
2.门诊实行分时段预约诊疗服务。
3.出院复诊患者实行中长期预约。
【B】符合“C”，并各门诊或复诊均开展预约诊疗服务。
【A】符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者、心理疾病患者预约服务管理，登记资料完整。
2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
2.1.2.1
【C】
有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
2.有预约诊疗工作制度和规范流程。
3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。
5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
【B】符合“C”，并
1.有信息化预约管理平台。
2.有专人负责预约具体工作。
【A】符合“B”，并
1.预约就诊比例呈逐步提高。
2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。
3.检验科、辅助检查室等预约检查可分时段预约，有工作制度并实施考核。
2.1.3有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
2.1.3.1
【C】
有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。
2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。
【B】符合“C”，并患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。
【A】符合“B”，并职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。
2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
2.1.4.1
【C】
建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。
2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。
【B】符合“C”，并
1.有提高转诊质量的相关培训和指导。
2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。
3.预约转诊服务已经实施一年。
4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。
【A】符合“B”，并
1.有信息系统支持资料协同传输。
2.预约转诊服务有持续改进转诊工作的措施。
二、门诊流程管理
评审标准
评审要点
2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
2.2.1.1
【C】
优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。
。
2.有门诊管理制度并落实。
3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。
4.有缩短患者等候时间的措施。
5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
【B】符合“C”，并
1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
3.切实落实急危重症患者优先处置制度。
【A】符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
2.2.2公开门诊服务信息，确保按时开诊，遇有医务人员门诊时间变更应当提前告知患者或家属（监护人）。
提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
2.2.2.1
【C】
公开门诊服务信息，确保按时开诊，遇有医务人员门诊时间变更应当提前告知患者或监护人。
提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
1.以多种方式向患者或监护人提供门诊服务信息，并及时更新。
2.医务人员按时开诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者或监护人。
3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。
【B】符合“C”，并
1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。
2.有奖惩措施和考核机制，不断提高医务人员按时出诊率。
【A】符合“B”，并
1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。
2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。
2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
2.2.3.1
【C】
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
1.有门诊流量实时监测措施。
2.有医疗资源调配方案。
3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。
【B】符合“C”，并
1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。
2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。
【A】符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。
2.2.3.2
【C】
有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。
2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。
【B】符合“C”，并
1.有门诊突发事件预警系统，能有效地
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