心理评估案例.doc

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心理评估——诊断报告

编号：

0001

基

本

资

料

姓名

张某

性别

女

年龄

18

身高及长相

160/较好

工作或学习单位

某高三年级学生

电话

邮编

家庭情况（成员结构、亲密关系、经济状况、文化水平、职业）

成员：

有父母。

与母亲关系好一些。

父亲是工人，母亲已经下岗待业，经济困难。

父母都是高中毕业。

不

同

渠

道

收

集

的

信

息

资

料

求

助

者

自

述

主诉症状：

心慌、紧张，焦虑，害怕，注意力不集中，伴有睡眠障碍4个月。

个人自述：

还有几个月就要高考了，可是我越来越害怕考试。

一说考试就全身紧张。

我平时学习很刻苦，成绩一直是前3名，父母、老师和同学对我抱有很大希望，争取考上重点大学。

亲戚、邻居都以我为榜样去教育自己的孩子。

可是我现在特别害怕考试。

最苦恼、最着急的是我现在不能够集中精力听课，脑子里一片空白。

一见到同学们注意集中而自己不能，我就心慌，认为这样成绩会下去，会考不上理想大学了。

平时考得好，也认为是别人没有考好，不是自己真正学好了。

这样越想越慌，越慌越想，白天晚上都想，我控制不住自己的想法，所以晚上怎么也睡不着，白天没有精神，头昏脑胀，心跳越来越快，注意力越来越差，我快烦死了，我快疯了。

重

要

他

人

访

谈

从母亲那里了解到，求助者从小就经常看到奶奶和母亲吵架，骂母亲生了女儿。

二叔家生了个儿子而且有钱，常常欺负自己家里的人。

父母没有多少文化，母亲下了岗，因为没有钱送礼，一直没有找到工作。

父母从小就教育她今后一定争气，必须考上大学，比男孩子还有出席。

案主从小懂事，学习特别刻苦，很要强，常说一定要考上大学，挣大钱，让父母过上好生活。

可是最近发现她回家后脾气越来越大，容易发火，还自己哭。

求助者从小性格很内向，朋友少，与大人沟通不多。

临

床

印

象

（1）求助者由母亲陪伴而来，咨询时很紧张，手足无措，并顾虑重重，一直低头述说，说着说着哭了起来。

（2）面色不好，穿着整洁，举止得当，语调有些沉重。

心

理

测

验

焦虑自评量表测试结果：

SAS标准分80分。

活

动

产

品

分

析

1、她的许多明志作文，都透现出要考好大学，成就事业，孝敬父母的志向。

2、文字非常工整、卷面非常整洁。

心

理

实

验

指

标

未做心理实验，没有生理指标和心理反应指标。

心

理

评

估

维

度

分

析

资

料

生

理

机

能

评

估

（1）女性，18岁，12岁来月经，青春期后期，已经成年。

（2）有躯体不适症状：

如头昏脑胀、心跳加快、睡眠困难。

（3）身体素质与既往病史：

无重大疾病，很少生病，体型无缺陷。

社

会

功

能

评

估

（1）来访者害怕不能按照社会期待完成自身角色所期待的行为，即通过高考改变家庭命运。

（2）学习功能受到影响，角色行为的完成过程情况越来越差，学习质量降低、效率下降。

（3）人际互动功能受损，很少与别的同学来往

认

知

模

式

或

信

念

评

估

1、存在多个认知错误：

（1）平时考得好，认为是别人没有考好，不是自己真正学好了；

（2）认为考不上大学，就没有办法向父母和亲戚、邻居交代。

2、理性认知太少

行

为

表

现

评

估

（1）在行为模式上，由于缺乏解决问题的策略和技巧，面对高考前的焦虑，不知所措。

越想控制自己的情绪，其情绪就越控制不住。

（2）释放压力的办法和经验太少

（3）学习生活受考试的负性情绪影响，不能够自己自我调节而陷入困境，难以自拔。

情

绪

体

验

评

估

（1）主导情绪状况：

心慌、紧张、不安、焦虑、害怕等

（2）情绪强度：

高度。

回家后脾气特别大，说明已经有激烈的情绪反应和情绪行为

（3）对个人学习生活的影响程度：

高。

现处于焦虑情绪之中，正常学习生活被打乱

（4）情绪与学习生活事件密切程度：

泛化。

由高考有关事件开始，已经出现泛化及回避现象。

自

我

概

念

或

人

格

评

估

（1）求助者从小性格内向

（2）个性是追求完美

（3）争强好胜，害怕失败

（4）内心缺乏自信

（5）社会责任缺乏与个人理想偏狭

心

理

诊

断

与

成

因

分

析

心

理

诊

断

依

据

与

结

论

1、诊断依据：

（1）根据病与非病的三原则，求助者的知情意是统一的、一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病；

（2）根据求助者的负性情绪体验深刻程度，心慌、紧张、害怕、注意力不集中等心理问题持续时间比较长，达4个月，并且已经出现泛化及回避，导致生理机能、社会功能、情绪体验、行为表现、认知模式和自我概念受损，表明已经不属于一般心理问题的范畴，所以考虑诊断为心理障碍（分类诊断；严重考试焦虑）；（3）SAS测验结果支持本诊断。

2、诊断结论：

严重考试焦虑。

成

因

分

析

1、生物因素分析：

求助者年龄18，处于青春期。

由于植物神经系统活动增强所产生的生理反应，如心跳加快、呼吸加剧、恶心、呕吐、多汗、头痛、失眠等，也容易引起焦虑。

2、社会因素分析：

（1）家庭经济状况较差，自幼下决心通过自己的努力去改变家中的生活状况。

幼负成责，负重求学；

（2）家庭内部人际关系紧张，奶奶与妈妈总是吵架。

对女孩的歧视，加重了她的“抱负水平”，自尊作用下内心压力太大；（3）由于和同学来往少，缺乏社会支持系统的帮助，负性情绪没有及时宣泄。

3、心理因素分析：

（1）认知存在错误；

（2）情绪高度受损；（3）行为表现失当；（4）自我概念或人格存在缺陷。

建

议

建议接受综合心理治疗：

（1）理性情绪疗法——改变认知；

（2）个人中心疗法——调整自我概念；

（3）系统脱敏疗法——降低焦虑水平。

签名：

年月日