学生心理档案(修订版).doc

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学生心理健康档案（修定版）

学校名称_____________________________________________

学生姓名_______________年龄（周岁）_______性别_______

班级_____________________________________________

班主任姓名___________________________________________

入学时间_____________________________________________

联系方式_____________________________________________

建档日期____________________________________________

基

本

资料

姓名：

性别：

出生年月：

籍贯：

民族：

政治面貌：

所在班级：

特长或兴趣爱好：

身

体

状

况

身高：

cm体重：

kg血型：

视力：

一般健康状况：

□很好□良好□普通□较差□很差 

身体是否开始发育：

□是□否是否有生理缺陷：

□是□否

曾患特殊疾病:

□无□脑炎□癫痫□心脏病□哮喘□过敏症□肺结核□小儿麻痹症 其它:

家族是否有遗传疾病史：

□是□否

家

庭

生

活

状

况

目前家庭成员：

□父□母□祖父母□外祖父母□其它:

目前居住：

□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校

居住环境:

□城市□农村□居民区□商业区□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂其它：

每天睡眠时间：

小时主要休闲活动:

课外学习（特长或补习）:

工作单位及职务：

父亲：

母亲：

文化程度：

父亲：

母亲：

家庭月收入：

□1000元以下□1000—3000元□3000—5000元□5000元以上

家庭地址：

联系电话：

父母教养方式：

□民主宽松型□专制强硬型□袒护溺爱型□自由放任型

与父母的关系：

□很好□良好□普通□较差□很差 

是否独生子女:

□是 □否 同胞人数 ：

其中：

□兄 □ 弟  □姐□ 妹  本人排行：

学

校

学

习

生活

情

况

入学前是否进入幼儿园：

□是□否园年

最喜欢学的科目:

□语文 □数学  □外语其它:

学得最好的科目：

□语文 □数学  □外语其它:

最近一次考试的成绩：

语文：

 数学 ：

外语：

其它:

学习成绩在班级中的排名：

□靠前□居中□靠后

与老师的关系：

□很好□良好□普通□较差□很差 

与同学的关系：

□很好□良好□普通□较差□很差 

是否担任过班级干部：

□是□否担任职务：

参加班级或学校活动：

□经常□偶尔□从不

曾获的奖励或取得的荣誉：

我的理想：

日常学习及行为表现：

优点：

不足：

自我评价：

班主任

评价：

家长评价：

目前需要解决的问题或困惑主要来自以下哪些方面：

学习方面：

□学习兴趣□学习习惯□学习方法□考试紧张

其它：

行为习惯：

□注意力不集中□忍不住违反纪律□不能按时完成作业□迟到

其它：

情绪问题：

□情绪低落□担心害怕□烦躁不安□生气发脾气

其它：

人际关系问题：

□与父母□与老师□与同学□与朋友□与长辈

□自信心不足□缺乏目标和动力□遇到困难不知如何面对

□青春期困惑

是否有对个人生活有重要影响的重大事件或挫折经历：

□是□否

具体谈一下：

日常行为观察记录：

观察时间：

观察地点：

观察人（心理老师或班主任老师）：

观察行为及过程记录：

问题分析与教育建议：

接受心理辅导记录：

时间：

地点：

辅导教师：

辅导形式：

辅导过程：

问题分析及教育建议：

接受心理咨询记录：

来访时间：

咨询地点：

第次来访咨询教师：

基本情况及求助问题：

咨询过程：

问题分析与教育建议：