大学生社交焦虑调查问卷.doc

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大学生社交焦虑调查问卷

你好，本调查问卷旨在对大学生的社交焦虑与心理健康状况进行调查，促进大学生心理健康，并提高自我调节的能力。

问卷采用无记名方式，我们会对您的答案严格保密，感谢您的参与。

请仔细阅读下面的题目，判断与你的感受和行为符合的程度。

根据题意，先在1－4的选项中，选出符合你实际感受的一项，然后在5－8的选项中，选出符合你的实际行为的一项。

（）

年级：

性别：

年龄：

1.公众场合打电话

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重我的答案（）

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）我的答案（）

2.参加小组活动

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重我的答案（）

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）我的答案（）

3.公众场所吃东西我的答案（）

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）我的答案（）

4.公共场合与人共饮

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重我的答案（）

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）我的答案（）

5.与重要人物谈话

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重我的答案（）

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）我的答案（）

6.在听众前表演、演示或演讲我的答案（）

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）我的答案（）

7.参加聚会我的答案（）

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）我的答案（）

8.在有人注视下工作我的答案（）

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）我的答案（）

9.被人注视下书写我的答案（）

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）我的答案（）

10.与不太熟悉的人打电话

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）

11.与不太熟悉的人交谈

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）

12.与陌生人会面

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）

13.在公共卫生间小便

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）

14.进入已有人就座的房间

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）

15.成为观注的中心

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）

16.会议上发言

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）

17.参加测试

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）

18.对不太熟悉的人表达不同的观点和看法

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）

19.与不大熟悉的人目光对视

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）

20.在小组中汇报

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）

21.试着搭识某人

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）

22.去商店退货

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）

23.组织聚会

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）

24.拒绝推销员的强制推销

害怕/焦虑：

1、无2、轻度3、重度4、严重

回避：

5、从未（0％）6、偶尔（1～33％）7、时常（34～67％）

8、经常（68～100％）