也谈北京医改.docx

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也谈北京医改

我对北京医改比较看好

北京医改方案推出施行了，大家讨论很多，也谈点自己的看法。

很少写东西，今天突然想写点儿。

主要还是因为，身在医疗界，对医改的问题比较感兴趣。

医改怎么看，首先还是看我国的医疗体系出了什么问题。

这么多年来的观察，笔者认为，主要问题是收费体制出了问题。

我国一直延用计划经济体制下的收费体制，即成本收费。

这种收费体制不适合于市场经济，医院这种半计划半市场假公益真企业的尴尬身份必然使其行为产生扭曲。

谁也不要指责谁，毕竟生存权是人权的基础，是人权中的人权。

医院和医生为了生存，其扭曲行为没有什么可指责的。

这里不谈道德问题。

近千万人的一个群体，如果出了问题，绝不是道德问题，一定是制度问题。

、医疗体系的主要问题是看病贵

笔者觉得，医疗体系的问题主要表现在以下两个方面:

看病难、看病贵。

1、看病难的问题。

看病难的问题简单谈一下，主要是医疗资源配置出了问题，既不是市场配置，也不是计划配置，造成极度配置不均衡，于是大家都去好医院看病，才出现看病难的问题。

如果病人愿意选择次一点的医院，看病一点儿都不难。

问题是谁应该到次一点儿的医院看病呢？

谁又应该到好一点儿的医院看病呢？

凭什么？

这问题就来了。

这不是本文要讨论的重点，谈到这儿为止。

2、重点谈看病贵的问题。

看病贵吗？

真贵。

贵在什么地方？

我们来分析一下。

看病花的钱主要是三块儿：

一是药费、二是医护人员的服务费、三是检查费。

药费贵吗？

真贵，贵得离谱，与其实际价值能相差几十

检查费贵吗？

不贵，因为成本收费，实际一点儿都不贵，

几百万的机器，检查一次不过几十几百元，相对于其它任何行业，都是极其便宜的。

医护人员的服务费贵吗？

更不贵，举两个例子。

第一个例子：

门诊挂号费县级医院只收8角钱，这是对

医生服务价值的体现。

现在市场任何维修行业维修机器，不论修理结果，开盖就得几十甚至几百元。

一个门诊医生在不太认真负责的情况下，一天能看50个左右病人，满负荷运转的医生，只给他四十元报酬他能干吗？

何况医院的成本还没算呢：

贷款盖的大楼、水、电、卫生员、保安、后勤服务、

第二个例子：

一个生活不能自理的病人，护士三班倒，

24小时的收费只有7、8元到20多元钱（各地标准不太一样，都差不多），即便是没有任何技术的保姆，三班倒，三个人的服务价值只有7元钱吗？

她们负责的可是翻身擦背洗头洗脚……，当然她们主要任务还是治疗和病情观察这些技术活。

可以这样说，凡是体现医护人员劳动价值的收费，无一不是低到可以做笑话讲的程度。

所以必须非常肯定地讲，医护人员的服务费，不贵。

看官可能讲了，照上述分析的话，看病贵的问题太好解决了。

只要降了药品费用，就可以了。

看官，我们太简单了，咱们接着分析。

3、在一定程度上，贵是一个感觉问题。

从全球来看，病人看病一般由病人、保险公司和财政等几方面以不同方式共同承担。

我国医保覆盖面低，医保基金额度低，所以广大老百姓看病主要为自己独力承担，这是一。

我国财政在医疗方面的投放大大低于世界平均水平，财政投入方面英国为8%德国为11%美国则超过了15%而我国只有不到5%这是二。

多数国家国民看病个人只负担30%不到，而我国国

民承担比例极高。

所以，国民感觉贵是很正常的。

假如国家全部承担了，国民就感觉不到医疗费贵了；假如国家和医保能将大部分承担，国民对医疗费贵的感觉也就不这么强烈了！

呵呵，当然，现阶段，这是不可能的！

二、看病为什么贵

（一）药品为什么贵。

药费高，药品贵的原因很多，试着列出几条。

1、药品制造系统出了问题。

大家都知道，药厂不愿意生产效果肯定又便宜的老药，因为它的价格不是市场决定

的，而是受政策限制的，它的利润受到了限制，得不到应有的利润，甚至会亏损。

所以药厂通过各种手段生产新药，比如旧药换个包装起个新名什么的，然后申报个新药什么的，国家也就批了，价格也就上去了。

所以药品更新换代极快。

快到什么程度，在别的国家看来，中国药品更新换代之快就是一个笑话！

2、药品流通领域出了问题。

中国的医院是不能跟药厂

直接打交道的，国家有一个一级批发、二级批发等等的流通渠道。

这么多的药品流通企业要生存，药品的价格也就一路上来了。

再一个就是招标的问题。

医院在药品价格上是没有发言权的，药品价格一招标就涨价，而且涨得离谱，不少医院都跟药品供应商进行招标后二次议价，至少再砍15-25%

的价格。

到底为什么会这样，不知道。

但招标这招在药品流

通领域没起到控制药价的作用，这是肯定的。

3、降价死的问题。

这是一个老问题。

什么药品被政府

强制性降价后，药厂就会不再生产，流通领域就会不再经营。

4、医院的利润。

由于成本收费，药品加价率固定，医

院只能在药品采购价格上加成13%出售。

这点利润大概是想

养活药库、药房的人员吧。

这点利润也是医院最大的一块合法的利润。

一个好一点儿的二甲医院，按一年一个亿的收入，

800人计算，药费约为5000万，5000万*0.13=650万。

合每个人全年8000元多点儿。

5、医药代表的提成和医生的回扣。

医院的利润是表面的合法利润。

一种药物，从出厂价到售价大约会翻个几番到几十番。

如果算内差，即出厂价只占售价的百分之几到百分

几十不等。

经过流通领域的层层加价，再除去医院的13%

大约还会有10-30%的利润，这点利润就是医药代表的提成和医生的回扣了。

医药代表的提成和医生的药品回扣当然是药品贵的重要原因之一。

不得不说，多数医生特别是好医生之所以还赖在医生的岗位没有变换职业，药品回扣的功劳居伟；医院为什么在治理药品回扣过程中嘴硬手软，因为医院既没有渠道给医生相当的酬劳，更不愿意好医生统统流失；而少量从医生岗位转岗到医药代表岗位的，生活质量比原来当医生时都有了天翻地覆的变化；其实药品利润中得利最多的不是医生，而是医药代表，只是大家的关注点不在这里。

6、滥用药。

一直以来所谓“医改”总是在努力的挤压医院的合法利润和医生的药品回扣。

这路子不能说错，但却没有碰到“药品贵”的真正问题所在。

药品贵的真正原因在

于滥用药。

由于是成本收费，药品加价率只能是13%那么

药品越贵，医院的利润越高，医生的回扣空间越大，反之，如果用便宜药，医院就没有利润，医生也没有回扣，那么医院和医生就生存不下去。

所以，医院乐意看着医生开贵药，

这就是药品贵的根本原因。

分析下来，大家明白了，药品贵其实不单纯是药品贵。

我们大家平时说的“药品贵”实际指的是为药品花费的费用高。

这里边其实包括了两个方面的问题，一方面是药品售价比实际价值高得太多，另一方面是使用了不必要使用的贵药。

这一重浪费加一重盘剥，才是所谓“药品贵”的根本原因。

（二）医护人员的服务费贵吗？

这个不再多论述。

医护人员的服务已经像屎一样便宜了，不信请看官周游一下全中国，只为找一个8元一天的旅

馆，你试试能找得着吗？

而且这个旅馆给你提供的床必须是4000元成本一张的单人床！

中国的医护人员简直一文不值，

这没有办法。

（三）检查费贵吗？

检查费也不贵。

因为检查费是物价局根据成本核定的，只有成本，没有利润，且是十年前核定的。

以十年前的成本

定价，按道理应当是亏本的。

但实际跟药品降价死同理：

医院淘汰旧机器，购买新设备，新设备再申请物价局重新核定收费价格，成本虚一点儿，就有一定利润了，虽然不会太多，但真有。

这样就造成医院乐意买高价设备，因为只有成本上去

了，才可能利润上去。

而买低价格的设备，是不允许挣利润的。

而设备的设计也为了迎合医院这种心理，一是设备越造越贵，二是功能越来越多，且很多功能是捆绑的。

例如血常规，原来只做3-4项，其实对于多数病人，这几项就够了。

现在机器一做就就出10几项、20几项。

当然，为病人服务了，病人就得掏钱，跟捆绑销售差不多。

原来几万的机器解决问题，现在一买就上百万，几百万。

没办法，医院要生存，医生要生存。

技术再好没有用，因为服务不值钱，不允许值钱，再高的技术，再高级的教授，再完美的服务，病人再满意都没用，都没有钱。

所以，检查设备价格的虚高、检查费的虚高和滥检查导致检查费真贵。

看官大概明白了检查费到底贵不贵和为什么贵了。

三、医改要改什么

医改要改什么，无非就是解决“看病难”和“看病贵”

这两个问题。

（一）、如何解决看病难的问题

正如上面所说，看病难主要是因为医疗资源配置不平衡，大家都挤大医院造成的。

只要国家政策上向基层医疗机

构倾斜一下，医疗机构之间差别别那么大，大医院什么病都能看，小医院什么病都看不了。

这个问题解决好了，病人自然就会分流，看病就不难了。

当然，好医院和一般医院之间收费价格也得有所差距，毕竟都是做一个手术，名教授做的、一般教授做的、普通医生做的和基层医疗机构普通医生做的是不一样的。

有了价格差异，病人也会分流。

还有一个就是基本医疗的问题。

不管什么人，有钱没钱，国家都应当保障一个基本医疗，这些基本医疗应当由基层医疗机构承担。

而恰恰现在国家还没有保障每一个人的基本医疗，而基本医疗工作也由大医院承担着，看病能不难么？

（二）、如何解决看病贵的问题

这个问题就太难解决了。

1、药品贵的问题。

现在的“医改”主要是想把医院和药品分开，不让医院挣药品的13%的加价率。

可是我们知道药价虚高，并不是由13%勺加价造成的，药品的滥用更不是13%所造成的。

即便药品加价率取消，甚至不让医院经营药品，药价虚高依然，药品滥用依然，医药代表发财依然，医生回扣依然。

当然财政贴了这13%对于病人还是便宜了13%而医院因为没有了利润，追求高药品成本的主观意愿会有所减弱，也许会好点儿。

要想彻底解决药品的问题，很难。

比如药品营销模式的问题、新药层出不穷的问题、药品招标极不规范的问题、药品利润合理分配的问题等等等等，实在难于解决。

因为涉及

到药品生产企业、无数药品中间销售企业、政府部门如发改部门、物价部门、药检部门、纪检部门、卫生部门、保险部门等等等等无数人和无数团体的盘根错节的利益。

其难，难于上青天！

2、服务费用的问题。

医护人员的劳动价值被极端低估，这一块儿费用必须大幅度提高，应当逐渐提高到和医护人员劳动的实际价值基本相当。

虽然高薪（实际是恰当待遇）不一定能养廉，但是，如果谁廉洁就一定要饿死谁的话，活着的一定没有一个是廉

洁的。

3、检查费贵的问题

要控制好这块儿，主要是解决好“滥检查”的问题。

一是可以通过临床路径（即检查内容由卫生行政部门基本确定）的办法来解决。

二是可能通过利润调节来解决，越是便宜设备，越应当允许医疗机构有点利润，越是大型设备，越要控制利润率，要想法设法让医疗机构不乐意购买大、好、贵的医疗检查设备。

三是可以分开基本检查和消费性检查：

基本医疗所需的检查就是基本检查，不允许有利润，国家财政实实在在的补助给医疗机构；而消费性的检查项目，利润完全放开，富人愿意享受，就让他们享受呗。

这里没必要一定要追求公平。

笔者始终认为国民的公平应当体现在基本层面，不论有

钱没钱，不论有权没权，不论地位高低，基本医疗、基本教育、基本生活、基本权利，国家应该保障。

而非基本的，不追求平均享受，大家靠自身努力吧。

上述办法二、三是矛盾的，怎么解决，恐怕得研究。

4、看病贵的感觉问题。

这里实际指的是医疗费用的承

担多元化的问题。

首先是政府财政投入。

这一块儿，政府应

当把该承担的责任承担起来。

财政收入本来就应该是主要用来解决政府开支、公共服务和民生的。

医疗应当是民生中的一大块儿。

其次是医保全覆盖问题，这个问题近几年看到了希望。

特别是新农合的推行。

笔者感觉，以上四个方面的问题解决好了，看病贵的问题也就解决得差不多了。

医改也就离成功不远了。

四、对北京医改比较看好

北京医改笔者本来并不看好，因为北京医改没有从基础上触及“看病难、看病贵”最根本的三个问题，即：

一是财政投入不足，医保覆盖面和负担率低；二是医疗资源配置不平衡；二是成本收费模式所导致的滥用药和滥检查。

试着一一分析之。

1、建设无节假日医院。

这只是个噱头。

现在那个医院

和大型商场都一样，都没有节假日，而且是24小时恭候患

者。

2、推行预约挂号。

没用。

大医院病人总量会减少吗？

小医院病人总量会增加吗？

直接挂号三个月挂不上，大家认为看病难；预约是预约了，预约到三个月以后才能见着医生，这就不是看病难了吗？

3、实行双向转诊。

没用。

小医院看不了的病转上级医院那是无奈，它要转大医院，大医院就得接吗？

听说过小医

院管得了大医院的吗？

大医院将病人转给小医院？

大医院已经收治的“优良资源”，送给小医院？

凭什么？

呵呵！

4、试点层级就诊。

这倒可以试试，也早就应当试试。

现在，大家都不在小医院看病，人人都是直接到大医院就诊，所以小医院空着，大医院满着。

但如果只是口头说说，没有后续制度保障，估计也会变成一个噱头。

5、推广医疗机构分类分级管理。

都分级分类了快二十年了，呵呵。

6、取消药品加价，实施药品“同城同价”。

但愿这次招标和今后的招标规范些，药品能“同城同低价”而不是“同城同高价”。

如果成了“同城同高价”，呵呵，改不改不是

一样吗？

药品回扣和滥用药的问题必将依然如故。

7、加大医保基金投入。

这是个亮点。

有投入才会有产出嘛，没有不花钱的慈善，也没有不花钱的公益。

&全面实现“持卡就医”。

噱头。

9、建立医事服务费制度。

这是一个亮点。

终于承认医护人员的劳动价值了，医护人员终于可以通过劳动而不是

“歪门邪道”才可以活着了。

只有正门打开了，歪门才有可能被封堵。

医改问题很复杂，远不是本人一篇小文就能说得明白的。

看官能读完本文，作者在此谢谢了。

本人之所以对北京医改比较看好，只因为一点----北京医改开始有点承认医护人员的劳动价值了。

仅此而已。

又，专家们就不要读了，谢谢。

华邨

2012年6月14日