也谈北京医改.docx

1、也谈北京医改我对北京医改比较看好北京医改方案推出施行了，大家讨论很多，也谈点自己 的看法。很少写东西，今天突然想写点儿。主要还是因为，身在 医疗界，对医改的问题比较感兴趣。医改怎么看，首先还是看我国的医疗体系出了什么问 题。这么多年来的观察，笔者认为，主要问题是收费体制出 了问题。我国一直延用计划经济体制下的收费体制，即成本 收费。这种收费体制不适合于市场经济，医院这种半计划半 市场假公益真企业的尴尬身份必然使其行为产生扭曲。谁也不要指责谁，毕竟生存权是人权的基础，是人权中 的人权。医院和医生为了生存，其扭曲行为没有什么可指责 的。这里不谈道德问题。近千万人的一个群体，如果出了问 题，绝不是道

2、德问题，一定是制度问题。、医疗体系的主要问题是看病贵笔者觉得，医疗体系的问题主要表现在以下两个方面: 看病难、看病贵。1、 看病难的问题。看病难的问题简单谈一下，主要是医疗资源配置出了问 题，既不是市场配置，也不是计划配置，造成极度配置不均 衡，于是大家都去好医院看病，才出现看病难的问题。如果 病人愿意选择次一点的医院，看病一点儿都不难。问题是谁 应该到次一点儿的医院看病呢？谁又应该到好一点儿的医 院看病呢？凭什么？这问题就来了。这不是本文要讨论的重 点，谈到这儿为止。2、 重点谈看病贵的问题。看病贵吗？真贵。贵在什么地方？我们来分析一下。看病花的钱主要是三块儿：一是药费、二是医护人员的 服务

3、费、三是检查费。药费贵吗？真贵，贵得离谱，与其实际价值能相差几十检查费贵吗？不贵，因为成本收费，实际一点儿都不贵，几百万的机器，检查一次不过几十几百元，相对于其它任何 行业，都是极其便宜的。医护人员的服务费贵吗？更不贵，举两个例子。第一个例子：门诊挂号费县级医院只收 8角钱，这是对医生服务价值的体现。现在市场任何维修行业维修机器，不 论修理结果，开盖就得几十甚至几百元。一个门诊医生在不 太认真负责的情况下，一天能看 50个左右病人，满负荷运 转的医生，只给他四十元报酬他能干吗？何况医院的成本还 没算呢：贷款盖的大楼、水、电、卫生员、保安、后勤服务、第二个例子：一个生活不能自理的病人，护士三班倒

4、，24小时的收费只有7、8元到20多元钱（各地标准不太一样， 都差不多），即便是没有任何技术的保姆，三班倒，三个人 的服务价值只有7元钱吗？她们负责的可是翻身擦背洗头洗 脚，当然她们主要任务还是治疗和病情观察这些技术 活。可以这样说，凡是体现医护人员劳动价值的收费，无一 不是低到可以做笑话讲的程度。所以必须非常肯定地讲，医 护人员的服务费，不贵。看官可能讲了，照上述分析的话，看病贵的问题太好解 决了。只要降了药品费用， 就可以了。看官，我们太简单了， 咱们接着分析。3、在一定程度上，贵是一个感觉问题。从全球来看， 病人看病一般由病人、保险公司和财政等几方面以不同方式 共同承担。我国医保覆盖面低

5、，医保基金额度低，所以广大 老百姓看病主要为自己独力承担，这是一。我国财政在医疗 方面的投放大大低于世界平均水平，财政投入方面英国为 8%德国为11%美国则超过了 15%而我国只有不到 5% 这是二。多数国家国民看病个人只负担 30%不到，而我国国民承担比例极高。所以，国民感觉贵是很正常的。假如国家 全部承担了，国民就感觉不到医疗费贵了；假如国家和医保 能将大部分承担，国民对医疗费贵的感觉也就不这么强烈 了！呵呵，当然，现阶段，这是不可能的！二、看病为什么贵（一）药品为什么贵。药费高，药品贵的原因很多，试着列出几条。1、药品制造系统出了问题。大家都知道，药厂不愿意 生产效果肯定又便宜的老药，因

6、为它的价格不是市场决定的，而是受政策限制的，它的利润受到了限制，得不到应有 的利润，甚至会亏损。所以药厂通过各种手段生产新药，比 如旧药换个包装起个新名什么的，然后申报个新药什么的， 国家也就批了，价格也就上去了。 所以药品更新换代极快。快到什么程度，在别的国家看来，中国药品更新换代之快就 是一个笑话！2、 药品流通领域出了问题。中国的医院是不能跟药厂直接打交道的，国家有一个一级批发、二级批发等等的流通 渠道。这么多的药品流通企业要生存，药品的价格也就一路 上来了。再一个就是招标的问题。医院在药品价格上是没有 发言权的，药品价格一招标就涨价，而且涨得离谱，不少医 院都跟药品供应商进行招标后二次

7、议价，至少再砍 15-25%的价格。到底为什么会这样，不知道。但 招标这招在药品流通领域没起到控制药价的作用，这是肯定的。3、 降价死的问题。这是一个老问题。什么药品被政府强制性降价后，药厂就会不再生产，流通领域就会不再经营。4、 医院的利润。由于成本收费，药品加价率固定，医院只能在药品采购价格上加成 13%出售。这点利润大概是想养活药库、药房的人员吧。这点利润也是医院最大的一块合 法的利润。一个好一点儿的二甲医院， 按一年一个亿的收入，800人计算，药费约为 5000万，5000万*0.13=650万。合每 个人全年8000元多点儿。5、 医药代表的提成和医生的回扣。医院的利润是表面 的合法

8、利润。一种药物，从出厂价到售价大约会翻个几番到 几十番。如果算内差，即出厂价只占售价的百分之几到百分几十不等。经过流通领域的层层加价，再除去医院的 13%大约还会有10-30%的利润，这点利润就是医药代表的提成和 医生的回扣了。医药代表的提成和医生的药品回扣当然是药 品贵的重要原因之一。不得不说，多数医生特别是好医生之所以还赖在医生的 岗位没有变换职业，药品回扣的功劳居伟；医院为什么在治 理药品回扣过程中嘴硬手软，因为医院既没有渠道给医生相 当的酬劳，更不愿意好医生统统流失；而少量从医生岗位转 岗到医药代表岗位的，生活质量比原来当医生时都有了天翻 地覆的变化；其实药品利润中得利最多的不是医生，

9、而是医 药代表，只是大家的关注点不在这里。6、 滥用药。一直以来所谓“医改”总是在努力的挤压 医院的合法利润和医生的药品回扣。这路子不能说错，但却 没有碰到“药品贵”的真正问题所在。药品贵的真正原因在于滥用药。由于是成本收费，药品加价率只能是 13%那么药品越贵，医院的利润越高，医生的回扣空间越大，反之， 如果用便宜药，医院就没有利润，医生也没有回扣，那么医 院和医生就生存不下去。所以， 医院乐意看着医生开贵药，这就是药品贵的根本原因。分析下来，大家明白了， 药品贵其实不单纯是药品贵。我们大家平时说的“药品贵”实际指的是为药品花费的费用 高。这里边其实包括了两个方面的问题，一方面是药品售价 比

10、实际价值高得太多，另一方面是使用了不必要使用的贵 药。这一重浪费加一重盘剥，才是所谓“药品贵”的根本原 因。（二） 医护人员的服务费贵吗？这个不再多论述。医护人员的服务已经像屎一样便宜 了，不信请看官周游一下全中国，只为找一个 8元一天的旅馆，你试试能找得着吗？而且这个旅馆给你提供的床必须是 4000元成本一张的单人床！ 中国的医护人员简直一文不值，这没有办法。（三） 检查费贵吗？检查费也不贵。因为检查费是物价局根据成本核定的， 只有成本，没有利润，且是十年前核定的。以十年前的成本定价，按道理应当是亏本的。但实际跟药品降价死同理：医 院淘汰旧机器，购买新设备，新设备再申请物价局重新核定 收费价

11、格，成本虚一点儿，就有一定利润了，虽然不会太多， 但真有。这样就造成医院乐意买高价设备，因为只有成本上去了，才可能利润上去。而买低价格的设备，是不允许挣利润 的。而设备的设计也为了迎合医院这种心理，一是设备越造 越贵，二是功能越来越多，且很多功能是捆绑的。例如血常 规，原来只做3-4项，其实对于多数病人，这几项就够了。 现在机器一做就就出10几项、20几项。当然，为病人服务 了，病人就得掏钱，跟捆绑销售差不多。原来几万的机器解 决问题，现在一买就上百万， 几百万。没办法，医院要生存， 医生要生存。技术再好没有用，因为服务不值钱，不允许值 钱，再高的技术，再高级的教授，再完美的服务，病人再满 意

12、都没用，都没有钱。所以，检查设备价格的虚高、检查费 的虚高和滥检查导致检查费真贵。看官大概明白了检查费到底贵不贵和为什么贵了。三、医改要改什么医改要改什么，无非就是解决“看病难”和“看病贵”这两个问题。（一）、如何解决看病难的问题正如上面所说，看病难主要是因为医疗资源配置不平 衡，大家都挤大医院造成的。 只要国家政策上向基层医疗机构倾斜一下，医疗机构之间差别别那么大，大医院什么病都 能看，小医院什么病都看不了。这个问题解决好了，病人自 然就会分流，看病就不难了。当然，好医院和一般医院之间 收费价格也得有所差距， 毕竟都是做一个手术，名教授做的、 一般教授做的、普通医生做的和基层医疗机构普通医生

13、做的 是不一样的。有了价格差异，病人也会分流。还有一个就是基本医疗的问题。 不管什么人，有钱没钱， 国家都应当保障一个基本医疗，这些基本医疗应当由基层医 疗机构承担。而恰恰现在国家还没有保障每一个人的基本医 疗，而基本医疗工作也由大医院承担着，看病能不难么？（二）、如何解决看病贵的问题这个问题就太难解决了。1、药品贵的问题。现在的“医改”主要是想把医院和药品分开，不让医院 挣药品的13%的加价率。可是我们知道药价虚高，并不是由 13%勺加价造成的，药品的滥用更不是13%所造成的。即便药 品加价率取消，甚至不让医院经营药品，药价虚高依然，药 品滥用依然，医药代表发财依然，医生回扣依然。当然财政

14、贴了这13%对于病人还是便宜了 13%而医院因为没有了 利润，追求高药品成本的主观意愿会有所减弱，也许会好点 儿。要想彻底解决药品的问题，很难。比如药品营销模式的 问题、新药层出不穷的问题、药品招标极不规范的问题、药 品利润合理分配的问题等等等等，实在难于解决。 因为涉及到药品生产企业、无数药品中间销售企业、政府部门如发改 部门、物价部门、药检部门、纪检部门、卫生部门、保险部 门等等等等无数人和无数团体的盘根错节的利益。其难，难 于上青天！2、服务费用的问题。医护人员的劳动价值被极端低估，这一块儿费用必须大 幅度提高，应当逐渐提高到和医护人员劳动的实际价值基本 相当。虽然高薪（实际是恰当待遇）

15、不一定能养廉，但是， 如果谁廉洁就一定要饿死谁的话， 活着的一定没有一个是廉洁的。3、检查费贵的问题要控制好这块儿，主要是解决好“滥检查”的问题。一 是可以通过临床路径（即检查内容由卫生行政部门基本确 定）的办法来解决。二是可能通过利润调节来解决，越是便 宜设备，越应当允许医疗机构有点利润，越是大型设备，越 要控制利润率，要想法设法让医疗机构不乐意购买大、好、 贵的医疗检查设备。三是可以分开基本检查和消费性检查： 基本医疗所需的检查就是基本检查，不允许有利润，国家财 政实实在在的补助给医疗机构；而消费性的检查项目，利润 完全放开，富人愿意享受，就让他们享受呗。这里没必要一 定要追求公平。笔者始

16、终认为国民的公平应当体现在基本层面， 不论有钱没钱，不论有权没权，不论地位高低，基本医疗、基本教 育、基本生活、基本权利，国家应该保障。而非基本的，不 追求平均享受，大家靠自身努力吧。上述办法二、三是矛盾的，怎么解决，恐怕得研究。4、看病贵的感觉问题。这里实际指的是医疗费用的承担多元化的问题。首先是政府财政投入。 这一块儿，政府应当把该承担的责任承担起来。 财政收入本来就应该是主要用 来解决政府开支、公共服务和民生的。医疗应当是民生中的 一大块儿。其次是医保全覆盖问题，这个问题近几年看到了希望。 特别是新农合的推行。笔者感觉，以上四个方面的问题解决好了，看病贵的问 题也就解决得差不多了。医改也

17、就离成功不远了。四、对北京医改比较看好北京医改笔者本来并不看好，因为北京医改没有从基础 上触及“看病难、看病贵”最根本的三个问题，即：一是财 政投入不足，医保覆盖面和负担率低；二是医疗资源配置不 平衡；二是成本收费模式所导致的滥用药和滥检查。试着一一分析之。1、 建设无节假日医院。这只是个噱头。现在那个医院和大型商场都一样，都没有节假日，而且是 24小时恭候患者。2、 推行预约挂号。没用。大医院病人总量会减少吗？ 小医院病人总量会增加吗？直接挂号三个月挂不上，大家认 为看病难；预约是预约了，预约到三个月以后才能见着医生， 这就不是看病难了吗？3、 实行双向转诊。没用。小医院看不了的病转上级医

18、院那是无奈，它要转大医院，大医院就得接吗？听说过小医院管得了大医院的吗？大医院将病人转给小医院？大医院 已经收治的“优良资源”，送给小医院？凭什么？呵呵！4、 试点层级就诊。这倒可以试试，也早就应当试试。现在，大家都不在小医院看病， 人人都是直接到大医院就诊， 所以小医院空着，大医院满着。但如果只是口头说说，没有 后续制度保障，估计也会变成一个噱头。5、 推广医疗机构分类分级管理。都分级分类了快二十 年了，呵呵。6、 取消药品加价，实施药品“同城同价”。但愿这次 招标和今后的招标规范些， 药品能“同城同低价”而不是“同 城同高价”。如果成了“同城同高价”，呵呵，改不改不是一样吗？药品回扣和滥用药的问题必将依然如故。7、 加大医保基金投入。这是个亮点。有投入才会有产 出嘛，没有不花钱的慈善，也没有不花钱的公益。&全面实现“持卡就医”。噱头。9、建立医事服务费制度。这是一个亮点。终于承认医 护人员的劳动价值了，医护人员终于可以通过劳动而不是“歪门邪道”才可以活着了。只有正门打开了，歪门才有可 能被封堵。医改问题很复杂，远不是本人一篇小文就能说得明白 的。看官能读完本文，作者在此谢谢了。本人之所以对北京 医改比较看好，只因为一点-北京医改开始有点承认医护 人员的劳动价值了。仅此而已。又，专家们就不要读了，谢谢。华 邨2012年6月14日