电化学车间双氧水未遂事故NEM报告_精品文档.ppt
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电化学车间储液槽内双氧水发生分解反应未遂事故（NEM）报告电化学车间2013/02/012事故经过储液槽内双氧水，自然发生反应。
时间：
2013年1月31日下午13：
20地点：
电化学车间腐蚀间事情经过：
在腐蚀机正常工作期间，刘杏梅发现双氧水储液槽大量蒸汽挥发，立刻向工段长报告，发现槽内双氧水已发生分解反应，槽体温度较高，立即用自来水冲洗槽体降温。
并指示张立华打开双氧水排液阀门,用水冲洗。
3在无人触动的情况下，储液槽内双氧水发生分解反应。
2012年12月27日，材料员领取280升双氧水，于当日用泵加入储液槽，目前已使用了1月零3天，使用量为约为80升左右。
当日工作与现场情况。
上午蚀刻机正常工作。
下午1:
30分左右发生分解反应。
下午2:
30分左右已经将双氧水槽处理完毕。
废弃的双氧水排入污水处理站。
没有造成人员危害。
事故经过4事故报告与分析1月31日下午15时左右，接报告后，戴助理与乔森来到现场与技术人员一起分析事故原因、指导工作。
2月1日下午，设备厂家保定蓝盾公司来到现场查看情况，与车间相关人员和操作者一起讨论和分析事故原因。
5事故原因与分析原因分析：
原因分析：
根据与设备厂家、化学品厂家和以往的综合实验情况分析，槽中的双氧水只有在和重金属、有机物、氧化物、盐类、水等物质混合，达到其临界值时，才会发生分解反应，且反应速度非常迅猛和剧烈。
从设备结构来看，异物进入双氧水槽的入口只有2个，1、从槽原加液口进入。
目前双氧水的灌装已改为机械泵和管道阀门连接加液，无需打开原槽体加液口，所以，由此混入的可能性基本排除。
2、从蚀刻机溶液反向流入双氧水槽。
从目前看到和分析的情况来看，此种可能性最大。
6事故原因与分析双氧水槽新旧加液口图片双氧水槽、泵和管道图片7事故原因与分析蚀刻机溶液反向流入双氧水槽，引发分解反应的综合分析：
蚀刻机溶液反向流入双氧水槽，引发分解反应的综合分析：
根本性原因：
根本性原因：
蚀刻机氧化铜溶液反向流入双氧水储液槽，引发分解反应。
现象：
现象：
打开蚀刻机侧面的双氧水加液管，管内为氯化铜溶液。
现象分析：
现象分析：
双氧水加液管置于蚀刻机氯化铜溶液中，当双氧水加液泵工作时，管道内充满双氧水；当泵长时间停止工作时，高温下的氯化铜溶液会慢慢地浸入双氧水管道。
在加液泵阀门出现故障时，泵运行时的反吸作用会使氯化铜流入双氧水槽，从而引起双氧水的分解反应。
在正常工作状态下，氯化铜溶液与双氧水溶液在管道中产生分解反应，泵阀的阻止作用会使热流向蚀刻机内流动。
当泵阀出现故障时，热流进入双氧水槽，从而引发槽内溶液的剧烈分解反映。
据设备厂家介绍，双氧水加液管必须置于氯化铜溶液中，否则在工作中会产生大量的有毒氯气。
8事故原因与分析蚀刻机溶液反向流入双氧水槽，引发分解反应的综合分析：
蚀刻机溶液反向流入双氧水槽，引发分解反应的综合分析：
在检波厂的检测报告中，同样看到铜质量的大比例超标，铜来处的唯一合理解释，只有是蚀刻机。
9事故原因与分析设备部件故障及其引发结果分析：
设备部件故障及其引发结果分析：
1、双氧水泵主管道低于蚀刻机液面且提液止回阀出现异常。
现象分析：
现象分析：
双氧水泵主管道90%低于蚀刻机液面，高差和热流造成氧化铜溶液很容易浸入双氧水管槽，继而引起连锁反应。
双氧水泵提液止回阀加装于2009年初，事故后，打开提液止回阀进行实验，阀门已不能起到单向止回作用。
2、双氧水中的沉淀物和槽中的杂质能够使泵阀异常工作。
现象：
现象：
事故后检查双氧水槽，底部存有棵粒物杂质。
现象分析：
现象分析：
从双氧水槽底部残存物来看，液体在没有过滤的情况下通过泵阀门时，杂质对阀门的阻塞会使泵出现异常工作状态。
当泵提取槽内双氧水时，正常的出门阀门应是关闭的；当杂物阻塞关闭时，泵的出口此刻变成了液体入口，此时，氯化铜会随着泵的反吸作用，进入泵体；当泵做排出动作时，泵的入口阀门如在阻塞下也出现异常，泵体中的氧化铜就会被排入双氧水槽。
10整改措施同设备厂家和车间工程技术人员，在认清原因的情况下，制订了如下整改措施：
同设备厂家和车间工程技术人员，在认清原因的情况下，制订了如下整改措施：
3、在双氧水中泵前加装“Y”型过滤器。
理由：
理由：
控制双氧水中的沉淀物或杂质对泵阀门的阻塞，避免双氧水加液泵因阀门阻塞而出现异常反吸现象。
将“Y”型过滤器列入设备维护保养计划，以季为单位，及时清理过滤器中的杂物。
11事故原因与分析设备部件故障及其引发结果分析：
设备部件故障及其引发结果分析：
3、从双氧水加液管和槽体变形部位分析，分解反应起于管道中部和槽底部。
现象分析：
现象分析：
从事故引发的物理性变化来看，双氧水加液管中部和槽底部变形最大。
分析情况为：
双氧水和氯化铜的溶和，在管道的中部达到临界值，从而引发分解反应，而此时泵阀因故障没有起到单向止回作用，分解后的溶液流到槽的底部，从而引发更为剧烈的反应。
12整改措施同设备厂家和车间工程技术人员，在分析原因的情况下，制订如下整改措施：
同设备厂家和车间工程技术人员，在分析原因的情况下，制订如下整改措施：
在蚀刻机侧面的双氧水加液管出口做倒在蚀刻机侧面的双氧水加液管出口做倒“U”型管道设置，加装型管道设置，加装“分液盒分液盒”理由：
理由：
在蚀刻机侧面的双氧水加液管出口做倒“U”型管道设置，加装高于氯化铜液面的“分液盒”，隔断双氧水与与氯化铜的直接接触，以液体的高位差，使补加的双氧水自然流入蚀刻机氯化铜溶液池。
在双氧水至分液盒的下方，加装止回控制，筑起防止氯化铜溶液浸入双氧水管道和储液槽的第二道防护墙。
最大限度地切断氯化铜溶液对双氧水管道的浸入。
整改方案与设备生产家进行了沟通，得到了他们的认同。
13整改措施双氧水至蚀刻机原管道结构与现结构结对比图原管道结构与现结构结对比图电动&气动隔膜泵工作原理动画示意图从隔膜泵工作原理图中可以看出：
从隔膜泵工作原理图中可以看出：
溶液的洁净度对泵的正常运行起着关键性的作用，当杂质阻塞泵进液或出液阀门时，就会出现倒吸或无法泵出溶液的现象。
止回阀、备压阀、电磁阀等，在溶液中有杂质或液体出现结晶的情况下，都无法起到反向止流的作用。
15对于事故的反思双氧水是一种性质非常活跃的化学物质，在与许多无机化合物或杂质接触后会迅速分解而放出大量的热量、氧和水蒸气，在达到一定量能时，甚至会导致爆炸事故的发生。
对于有关双氧水知识的学习、认识、正确使用和控制，是每一位操作者应该达到的基本素质。
通过此事，我们将更多地收集有关信息，加强培训，使熟知双氧水MSDS成为员工上岗前必须达到的一个基本条件。
告之所有员工事故发生过程，举一反三查找各班组设备运行中存在的隐患。
细化工作中的每一个步骤。
按照按照“三不放过原则三不放过原则”，在事故原因不清、员工没有受到教育、整改措施不，在事故原因不清、员工没有受到教育、整改措施不到位之前，停止双氧水到位之前，停止双氧水槽的使用。
槽的使用。
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