医院病历格式.docx
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医院病历格式
保定恒兴中西医结合医院
入院记录
科别：
神经外科区床病案号
姓名职业
性别入院日期
年龄记录日期
民族发病节气
婚姻情况病史陈述者
出生地
主诉：
现病史：
及
既往史：
个人史：
月经史及婚育史：
家族史：
体格检查
T:
℃P：
次/分R：
次/分BP：
/mmHg
浅昏迷状态，不能言语，发育正常，营养中等，查体不合作，平车推入病房。
全身皮肤粘膜无苍白、黄染及出血
点；周身浅表淋巴结无肿大及触痛；头颅查体详见专科查体；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张；
胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸运动对称，呼吸动度一致，触觉语颤正常，叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音；
心前区无隆起，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平坦，无胃肠型及蠕动
保定恒兴中西医结合医院
病历记录
姓名性别年龄科别区床病案号
波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣
音正常；肛门及外生殖器未见异常；四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运
正常；神经系统查体见专科查体。
专科查体：
浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。
头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹
对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，
直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。
双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及
溢血溢液，听力不能测。
鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。
双侧鼻唇沟对称，口角不偏，示
齿不能查，张口及伸舌不合作。
颈软无抵抗。
左侧肢体刺痛定位，肌力不能查，肌张力正常，右侧肢体刺痛可见过伸强
直，肌张力低，肌力不能查，各腱反射存在，皮肤感觉不能查，右侧巴氏征阳性。
辅助检查
头颅CT提示左侧基底节区脑出血，左侧脑室受压变形，中线结构向右移位。
出院诊断：
初步诊断：
1.左侧基底节区脑出血
2.高血压病3级极高危组
3.吸入性肺炎
医师签名：
邸运涛
2012-11-01
保定恒兴中西医结合医院
病历记录
姓名性别年龄科别区床病案号
首次病程记录
2012-11-0214:
30
患者李某某，男性，65岁，农民，系河北省保定市新市区*******村人。
主因突发意识不清1小时于2012-11-02
11:
30急诊收入院。
病例特点：
1.患者65岁男性；2.既往高血压病史数年，无药物过敏史；3.简要病史：
缘于入院前1
小时无明显诱因出现意识不清，恶心呕吐胃内容物，非喷射性，不含血性液，右侧肢体活动不能，无发热、抽搐、二便
失禁等病史，未作特殊处理急来我院，门诊查头颅CT提示左侧脑内血肿，故门诊以“左侧高血压脑出血”收入院。
4.
专科查体：
BP/mmHg浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。
头颅无畸形，毛发分布均匀，
双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等
大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。
双耳廓无畸形，双外耳道通畅，
无异物及溢血溢液，听力不能测。
鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。
双侧鼻唇沟对称，口角
不偏，示齿不能查，张口及伸舌不合作。
颈软无抵抗。
左侧肢体刺痛定位，肌力不能查，肌张力正常，右侧肢体刺痛可
见过伸强直，肌张力低，肌力不能查，各腱反射存在，皮肤感觉不能查，右侧巴氏征阳性。
5.辅助检查：
头颅CT示左
侧基底节区脑出血。
6.初步诊断：
①左侧基底节区脑出血、②高血压病、③吸入性肺炎。
7.诊断依据：
①突发昏迷病史，
既往高血压病史；②查体见BP/mmHg患者昏迷，右侧肢体活动不能，右侧巴氏征阳性，③头颅CT提示左侧脑内血
肿。
8.鉴别诊断：
①脑梗死：
脑梗死安静或睡眠中起病多见，通常无意识障碍或意识障碍较轻。
头部ＣＴ表现为脑实质
内低密度灶等。
②蛛网膜下腔出血：
蛛网膜下腔出血发病年龄较轻，起病急骤，头痛常见且剧烈，但血压多正常或轻度
增高，神经系统体征以脑膜刺激征为主。
ＣＴ检查可资鉴别。
③外伤性颅内血肿：
外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅Ｃ
Ｔ可发现血肿。
④其他疾病：
引起昏迷的全身性中毒（酒精、药物、一氧化碳）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝昏
迷、尿毒症）等也应注意与脑出血昏迷者相鉴别，主要从病史、相关实验室检查提供线索，头颅ＣＴ无出血性改变。
9.
诊疗计划：
①入院后给予重症监护、吸氧、心电监测、完善入院常规检查；②给予注射用血凝酶止血、奥拉西坦注射液
营养脑细胞、甘露醇注射液脱水降颅压、泮托拉唑预防应激性溃疡、补液、调控血压等治疗；③根据患者CT表现，脑
内血肿不足30ml，不足手术指征，给予保守治疗，向家属交代病情可能随时变化、颅内血肿增多，可能需要急诊开颅
手术治疗。
④请上级医师查房指导诊疗。
邸运涛
2012-11-0308:
30
保定恒兴中西医结合医院
病历记录
姓名性别年龄科别区床病案号
刘振杰主治医师查房。
2012-11-0409:
00
马从主任医师查房。
保定恒兴中西医结合医院
出院记录
（一式两份，一份交病人或亲属收执、一份入病案）病案号
姓名性别年龄职业科别
入院时间年月日时分
出院时间年月日时分共住院天
入院情况：
入院诊断中医：
西医：
诊疗经过：
出院诊断中医：
西医：
出院情况：
出院医嘱：
住院医师签字：
主治医师签字：
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病历记录
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