CRRT治疗指南截取.docx

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CRRT治疗指南截取

一、定义及概述

第六章连续性肾脏替代疗法

连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一

组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。

传统CRRT技术每天持续治疗24小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做

适当调整。

CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展

到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械

通气和全胃肠外营养地位同样重要。

目前主要包括以下技术。

1、缓慢连续超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）

2、连续性静－静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）

3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration，

CVVHDF）

4、连续性静－静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）

5、连续性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）

6、连续性高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）

7、连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）

二、适应证和禁忌证

（一）适应证

1、肾脏疾病

（1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多

水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、

脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。

（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血

流动力学不稳定等。

2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血

症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重

症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严

重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热

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等。

（二）禁忌证

CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。

1、无法建立合适的血管通路。

2、严重的凝血功能障碍。

3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。

三、治疗前患者评估

选择合适的治疗对象，以保证CRRT的有效性及安全性。

患者是否需要CRRT

治疗应由有资质的肾脏专科或ICU医师决定。

肾脏专科或ICU医师负责患者的

筛选、治疗方案的确定等。

四、治疗时机

急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/（kg.h），持续

24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～

3倍，或尿量＜0.5ml/（kg.h）,时间达12小时，即可行CRRT。

对于脓毒血症、急

性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。

当有下列

情况时，立即给予治疗：

严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多

包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。

五、治疗方式和处方

（一）治疗模式选择

临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参

数。

常用CRRT模式比较见表6.1。

SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；

CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CHFD适用于ARF伴

高分解代谢者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者；CPFA主要

用于去除内毒素及炎症介质。

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血流量（ml/min）

表6.1CRRT常用治疗模式比较

SCUFCVVHCVVHD

50～10050～20050～200

CVVHDF

50～200

透析液流量（ml/min）

清除率（L/24h）

超滤率（ml/min）

中分子清除力

血滤器/透析器

置换液

溶质转运方式

－

2～5

＋

高通量

无

无

－

12～36

8～25

＋＋＋

高通量

需要

对流

10～20

14～36

2～4

－

低通量

无

弥散

10～20

20～40

8～12

＋＋＋

高通量

需要

对流＋弥散

有效性

（二）透析剂量

用于清除液体清除较大分

子物质

清除小分子

物质

清除中小分

子物质

推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位[ml/（kg·h）]。

CVVH后置换模式超

滤率至少达到35～45ml/（h·kg）才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、SIRS、

MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。

六、血管通路

（一）临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈

内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操作。

提倡在B超引导下置管,可提高成

功率和安全性。

（二）带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长

期导管，首选右颈内静脉。

七、抗凝

（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝

治疗章节。

（二）抗凝方案

1、普通肝素

采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～

10mg/h，静脉注射；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～

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15mg/h，静脉注射；治疗结束前30～60分钟停止追加。

抗凝药物的剂量依据患

者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

2、低分子肝素

首剂量60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30分钟静脉注

射；追加剂量30～40IU/kg，每4～6小时静脉注射，治疗时间越长，给予的追

加剂量应逐渐减少。

有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结

果调整剂量。

3、局部枸橼酸抗凝

枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予

4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离

钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%

氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓

度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。

也可采用枸橼酸置换液实施。

重

要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离

钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速

度。

4、阿加曲班一般1～2μg/（kg·min）持续滤器前给药，也可给予一定

的首剂量（250μg/kg左右），应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时

间的监测，调整剂量。

5、无抗凝剂

治疗前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分

钟后，再给予生理盐水500ml冲洗；血液净化治疗过程每30～60分钟，给予100～

200ml生理盐水冲洗管路和滤器。

（三）抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节

八、血滤器或血透器选择

根据治疗方式选择血滤器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或滤器。

九、置换液

（一）电解质

原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾

和碱基浓度（表6.2）。

碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS及脓毒症伴乳酸

酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。

采用枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无

钙、无碱基置换液。

（二）糖

浓度通常为100～200mg/dl，无糖置换液可引起低血糖反应，

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高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。

（三）温度

在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致

不良反应。

应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。

（四）细菌学检查

过，应使用无菌透析液。

必须使用无菌置换液。

高通量透析可能存在反向滤

溶质

钠

钾

氯

碳酸氢盐

钙

镁

糖

表6.2碳酸氢盐置换液成份及浓度

浓度范围

135～145mmol/L

0～4mmol/L

85～120mmol/L

30～40mmol/L

1.25~1.75mmol/L

0.25~0.75mmol/L（可加MgSO4）

100~200mg/dl（5.5～11.1mmol/L）

（五）前稀释与后稀释模式

对于CVVH和CVVHDF模式，置换液既

可以从血滤器前的动脉管路输入（前稀释法），也可从血滤器后的静脉管路输入

（后稀释法）。

后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超

过血流速度的30%。

前稀释法具有使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长等

优点；不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高

凝状态或血细胞比容＞35％者。

十、操作程序及监测

操作规范以CVVHDF模式，肝素抗凝为例。

（一）治疗前准备

1、准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签

等物品。

2、操作者按卫生学要求着装，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。

3、检查并连接电源，打开机器电源开关。

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4、根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT血滤器及管路，安放置换液

袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹。

5、进行管路预冲及机器自检。

如未通过自检,应通知技术人员对CRRT机

进行检修。

6、CRRT机自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及时对其进行调整。

关闭动脉夹和静脉夹。

（二）治疗开始

1、设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等

参数，此时血流量设置在100ml/min以下为宜。

2、打开患者留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并

注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。

3、将管路动脉端与导管动脉端连接，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键，

CRRT机开始运转，放出适量管路预冲液后停止血泵，关闭管路静脉夹，将管路

静脉端与导管静脉端连接后，打开夹子，开启血泵继续治疗。

如无需放出管路预

冲液，则在连接管路与导管时，将动脉端及静脉端一同接好，打开夹子进行治疗

即可。

用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处。

4、逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状

态，整理用物。

（三）治疗过程中的监护

1、检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到

位。

2、机器是否处于正常状态：

绿灯亮，显示屏开始显示治疗量。

3、核对患者治疗参数设定是否正确。

准确执行医嘱。

4、专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，每小时记录

一次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致。

5、根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器。

6、发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。

如报警无法解除

且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理。

（四）治疗结束

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1、需要结束治疗时，准备生理盐水、消毒液、无菌纱布、棉签等物品。

2、按结束治疗键，停血泵，关闭管路及留置导管动脉夹，分离管路动脉端

与留置导管动脉端，将管路动脉端与生理盐水连接，将血流速减至100ml/min以

下，开启血泵回血。

3、回血完毕停止血泵，关闭管路及留置导管静脉夹，分离管路静脉端与留

置导管静脉端。

4、消毒留置导管管口，生理盐水冲洗留置导管管腔，根据管腔容量封管，

包扎固定。

5）根据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。

关闭电源，擦净机

器，推至保管室内待用。

十一、并发症及处理

CRRT并发症种类同血液透析和血液滤过等技术，但由于CRRT治疗对象为

危重患者，血流动力学常不稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发病率较高，

且程度较重，处理更为困难。

如低血压、低钾或高钾血症、低钙血症、酸碱失衡、

感染以及机械因素相关并发症。

另外，由于治疗时间长，肝素等抗凝剂应用总量

较大，故容易出血；但如血流量较低、红细胞压积较高或抗凝剂剂量不足，则容

易出现凝血。

如治疗时间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢失，应

适当补充。