第1篇第04章内分泌疾病的血管造影及选择性静脉采样.docx

第1篇第04章内分泌疾病的血管造影及选择性静脉采样.docx

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第1篇第04章内分泌疾病的血管造影及选择性静脉采样

第四章内分泌腺血管造影与选择性静脉采样

选择性岩下窦采样262

胰腺区选择性动脉造影与静脉采样264

甲状腺、甲状旁腺区动脉造影与静脉采样263

肾上腺静脉采样265

定位和定性是评价内分泌疾病的两个方面，通过周围静脉采样及相关激素检测，结合患者的临床表现，可以对内分泌综合症进行定性诊断，但是，由于高功能性激素分泌肿瘤（也包括增生）的直径往往小于1cm，影像诊断（如CT、MRI）只能提供肿瘤的形态学特征，无法确定病变的内分泌功能状态，甚至无法检出较小的内分泌肿瘤。

选择性静脉采样可以反映内分泌疾病的内分泌功能，而且通过选择性插管采样，可对内分泌疾病进行定位诊断。

对于直径小于5mm的内分泌肿瘤，尤其有意义。

目前尚无有效的无创性检查手段来替代动脉造影及选择性静脉采样。

所有的内分泌疾病的血管造影表现相似（均表现为富血管病灶）。

故选择性静脉采样可提供诊断更直接依据。

以下为几种常见内分泌疾病的血管造影及选择性静脉采样方式（见表1-7-1）。

表1-7-1几种常见内分泌疾病的血管造影及选择性静脉采样

疾病

造影血管

采样部位

采样测定

的激素

刺激物

Cushing综合征

双侧岩下窦

双侧岩下窦

ACTH

CRH

甲状旁腺功能亢进

甲状腺下动脉

甲状腺上动脉

或颈内静脉

乳内动脉

上腔静脉

PTH

碘造影剂

EDTA

生理盐水

胰岛素瘤

胃泌素瘤

胃十二指肠动脉脾动脉

肝动脉

肠系膜上动脉

肝静脉

胰岛素

胃泌素

葡萄糖酸钙

胰泌素

醛固酮增多症

双侧肾上腺静脉及肾静脉

双侧肾上腺静脉及肾静脉

醛固酮、皮质醇、肾素

ACTH

分泌雄激素肾上

腺肿瘤

肾上腺静脉

肾上腺静脉

雄烯二酮

去氢异雄酮

ACTH

某些内分泌疾病常需选择性动脉造影，超选择性动脉造影（superselectivearteriography）可用于显示直径较小的肿瘤，但较小的肿瘤易因肠气，呼吸运动，或骨骼的影响而显示欠佳。

选择性静脉采样则是通过对肿瘤或增生灶局部引流静脉的激素检测，达到定位诊断的目的。

实施血管造影及选择性静脉采样的医师应详尽了解相应的血管解剖，同时具备熟练的导管操作技术。

血管造影及选择性静脉采样的操作必须细致，否则，动脉造影时可能遗漏病变，选择性静脉采样时可能导致采样结果的偏差。

造影使用的导管及设备与其它部位的血管造影基本相同。

激素分泌性肿瘤在数字减影血管造影上表现为肿瘤部位富血管性。

常规血管造影的空间分辨率高，可显示病变的细微结构，有其独到之处。

静脉系统的吻合较多，变异较为复杂。

因此，选择性静脉采样结果的准确性取决于采样导管的位置，即需尽量将导管置于较小的静脉属支中采样。

选择性静脉采样的操作需谨慎小心，以避免采样结果的偏差。

所有患者于采样前静脉注入肝素2000~3000单位，防止采样导管血块堵塞。

应采用端孔导管，并废弃第一管血标本,尽量防止采样血标本稀释。

每采样一次后，经导管手推注入造影剂适量，显示采样血管的形态及导管的位置，并摄取点片，以便术后与采样结果进行对照。

选择性静脉采样标本须妥善保存，置于有采样时间标记的试管中，一般应立即送检，否则应冰冻保存。

检测结果需与相应采样时间的静脉造影表现对照进行分析。

【选择性岩下窦采样】

垂体瘤分泌的激素通过垂体的静脉系统引流至双侧海绵窦，岩下窦连接海绵窦与乙状窦，是海绵窦的主要引流途径之一。

因此对海绵窦或岩下窦进行选择性静脉采样可以对垂体瘤的内分泌疾病进行定位诊断。

由于海绵窦的位置较深、窦壁较薄，而且其中存在许多结缔组织间隔，使得海绵窦插管的难度很大，并发症的发生率增加。

因此采用岩下窦采样的方法对垂体的内分泌疾病进行评价。

Cushing综合症是由于皮质醇分泌增加导致的一组临床综合症，包括肾上腺腺瘤及肾上腺癌引起的皮质醇分泌增加，垂体ACTH瘤（Cushing病）引起的ACTH增高，异位ACTH综合症，下丘脑CRH分泌增加（假性Cushing综合症），或异位CRH分泌增加（较罕见）等。

抑郁症或酒精中毒以及抗逆转录病毒治疗AIDS病后也可引起假性Cushing综合症[1,2]。

基于上述原因，Cushing综合症的定位诊断或鉴别诊断显得极为重要。

在诊断ACTH依赖性Cushing综合症时，选择性岩下窦采样可鉴别Cushing病及异位ACTH综合症。

磁共振成像是目前较为敏感的影像学诊断方法，但是很难检出分泌ACTH的垂体腺瘤，原因是：

约有10%~30%的正常人群中有非功能性腺瘤；

磁共振成像有可能遗漏约10%~30%（NIH报道近50%）的微腺瘤。

岩下窦采样是目前鉴别Cushing病与异位ACTH综合症的最佳方法，其敏感性和特异性近100%。

一、术前准备

患者常规行术前双侧腹股沟区及会阴部备皮，并行静脉碘过敏试验，术前30分钟于左前臂静脉滴注生理盐水500ml。

术前需准备的药物：

肝素；

利多卡因；

CRH;

非离子型造影剂50ml;

生理盐水。

由于岩下窦位于颅底区域，颅骨重叠多，普通的血管造影机不易显示岩下窦的情况，因此岩下窦造影及选择性静脉采样应在数字减影血管造影机（DSA）下进行。

此外，还需准备如下器械：

5~6F导管鞘及扩张器2套；

导引导丝；

三路开关；

5ml注射器；

手术刀片；

股动脉穿刺针；

血管造影包等。

二、应用解剖

垂体的引流静脉主要汇入双侧海绵窦，海绵窦向多方向引流，向前经眼静脉引流至面静脉，向上经蝶顶窦引流，向下经翼丛引流至颈内静脉，向后经岩上窦及岩下窦引流至颈内静脉，双侧海绵窦于前床突及后床突处可相互交通，形成环窦。

岩下窦较岩上窦粗大，且开口较下，是海绵窦的主要引流途径之一。

岩下窦大致开口于乙状窦与颈内静脉交界处，易于插管。

海绵窦内有颈内动脉海绵窦段通过，并有第III、IV、V、VI对颅神经穿过海绵窦,海绵窦及岩下窦内有结缔组织分隔及静脉瓣，在插管时应引起注意。

三、操作

双侧股静脉插管后，将导管置于双侧岩下窦，手推注入非离子型造影剂适量，以确认导管的位置。

经导管抽取双侧岩下窦静脉血标本，并同时进行周围静脉采样，以检测CRH刺激前的ACTH基础水平。

静脉注入CRH后同时从双侧岩下窦及周围静脉采样[3~5]。

岩下窦采样的安全性较好，NIH完成了508例患者的岩下窦采样，无一例死亡，致残率为0.2%（脑干损伤）。

岩下窦采样的危险性与脑血管造影相似[6]。

异位ACTH分泌约有半数来源于胸内肿瘤，如支气管类癌，支气管小细胞癌及胸腺类癌等，其余为隐匿性异位ACTH综合症。

胸腺静脉ACTH增高可有多种原因引起，如支气管类癌，纵隔转移癌，胸腺类癌或弥漫性胸腺增生等，因此胸腺静脉采样无助于胸部异位ACTH腺瘤的定位[7]。

四、结果分析

采样结果的分析是对内分泌疾病进行定位诊断的一个重要环节，一侧岩下窦的血样反映同侧垂体腺的ACTH分泌状况。

将岩下窦及周围静脉血样进行比较，可鉴别垂体性ACTH增高及异位ACTH增高。

如果岩下窦与周围静脉血样的ACTH比值，在基础状态大于2.0，CRH刺激后大于3.0，则可确诊为Cushing病，否则为异位ACTH综合征[8]。

岩下窦采样时需同时行双侧采样。

在正常情况下，双侧岩下窦中的ACTH水平有差异，如果只一侧采样，则有可能导致检测结果的误差。

若双侧岩下窦血样的ACTH比值大于1.4，可判定微腺瘤的左右位置，其准确率可达70%，对磁共振成像阴性的Cushing病患者尤其有意义[9~12]。

【甲状腺、甲状旁腺区动脉造影与静脉采样】

甲状腺及甲状旁腺区的动脉造影及静脉采样非首选方法，只有在甲状旁腺腺瘤手术探查失败后，或怀疑异位甲状旁腺腺瘤时，方采用此法。

通常将异位甲状旁腺腺瘤分为高位腺瘤和低位腺瘤两种。

高位甲状旁腺腺瘤常由于下甲状旁腺下降不全所致，常位于气管食管沟、颈动脉鞘内，甚至可位于鼻咽部或口咽部；低位甲状旁腺腺瘤常位于前纵隔、胸腺内，甚至可位于主肺动脉窗内。

由于常规CT及MRI扫描包括上颈部及上胸部，加之甲状旁腺腺瘤的直径较小，病变周围解剖结构复杂，与淋巴结的鉴别甚为困难。

sestamibi闪烁扫描及SPECT是术前定位诊断异位甲状旁腺腺瘤的最佳方法，CT及MRI在包括上颈部及上胸部的前提下可能发现部分病例。

但是即使上述各种方法联合应用，仍有部分甲状旁腺腺瘤无法发现[13]。

在这种情况下，可以试行选择性动脉造影及静脉采样对异位甲状旁腺腺瘤进行定位诊断。

一、术前准备

患者于术前禁食4-6小时，并常规行双侧腹股沟及会阴部备皮。

术前行静脉碘过敏试验。

甲状旁腺的血管造影及选择性静脉采样需准备如下药物：

肝素；

利多卡因；

非离子型造影剂；

生理盐水等。

所需器械与岩下窦采样相同。

二、应用解剖

甲状旁腺由双侧的甲状腺上动脉及甲状腺下动脉参与供血。

甲状腺上动脉发自颈外动脉，甲状腺下动脉发自甲状颈干，异位的甲状旁腺腺瘤可位于鼻咽部、口咽部、气管食管沟、颈部迷走神经、颈动脉鞘、甲状腺内、胸腺及主肺动脉窗等[14,15]。

位于鼻咽部、口咽部、迷走神经、气管食管沟及颈动脉鞘的甲状旁腺腺瘤由颈外动脉供血；位于胸腺者由乳内动脉供血；位于甲状腺内的甲状旁腺腺瘤由甲状腺上、下动脉供血；而位于主肺动脉窗处的异位甲状旁腺腺瘤常由支气管动脉供血。

所有上述各部位甲状旁腺腺瘤的引流静脉均汇入双侧无名静脉及上腔静脉[16]。

三、操作

常规行腹股沟区及会阴部皮肤消毒后，行一侧股动脉及一侧股静脉穿刺，分别将选择性动脉造影导管及静脉采样导管（一般用猪尾导管）插入股动脉及股静脉。

选择性动脉造影至少需包括甲状颈干（甲状腺下动脉）、颈总动脉（甲状腺上动脉由颈外动脉发出）及乳内动脉（位于胸腺的甲状旁腺腺瘤由乳内动脉供血）造影。

将导管插入上述血管后，经导管注入少量稀释的造影剂，以确认导管的位置，尽可能将导管超选择至相应的动脉（如甲状腺上、下动脉及乳内动脉等），手推注入造影剂约10ml，乳内动脉造影可使用压力注射器，以4ml/秒的速度注入造影剂。

如果超选择性甲状腺上动脉插管较困难，可在颈总动脉造影，造影剂注入速度为6ml/秒。

造影后将猪尾导管置于上腔静脉处，分别抽取选择性动脉造影后的静脉血样进行甲状旁腺激素的测定。

若上述造影均为阴性，则需行其他动脉造影，如支气管动脉、主动脉弓或无名动脉造影，以显示异位的甲状旁腺腺瘤。

甲状旁腺腺瘤具有特征性的血管造影表现，表现为富血管的、圆形或卵圆形的肿块影，边缘光滑锐利，呈均匀血管染色。

囊性甲状旁腺较为少见。

DSA较常规血管造影能更好地显示甲状旁腺腺瘤[17]。

选择性动脉内注入造影剂可诱发动脉内一过性钙离子浓度降低，刺激甲状旁腺激素的分泌，其原因有：

造影剂替代了动脉内的高钙血流，诱发局部的一过性低钙血症；

造影剂为高渗透性，可引发一过性动脉内体液量增加，稀释血流中的钙离子浓度；

造影剂是一种螯合剂，可与血流中的钙离子形成螯合物，降低血钙浓度。

除此之外，其他诱发动脉内一过性钙离子浓度降低的物质还包括生理盐水、枸橼酸及EDTA等。

值得注意的是，造影证实甲状旁腺腺瘤的位置后，可行甲状旁腺腺瘤消融术，即于病灶供血动脉内选择性注入离子型造影剂可使造影剂浓集于腺瘤内，达到治疗甲旁亢的目的，Doppman等曾完成4例甲状旁腺腺瘤的消融术，其中3例于消融术后血钙恢复正常[13]，该方法操作安全，损伤小，并发症发生率低，可作为甲状旁腺腺瘤患者动脉造影后的常规治疗方法。

四、结果分析

甲状旁腺激素的分泌高峰在刺激后30~60秒，刺激后120秒甲状旁腺激素水平恢复至刺激前基础水平。

因此采样间隔时间以20秒为宜。

甲状旁腺激素检测的实验误差范围大致为7%，当低钙刺激后选择性静脉采样的甲状旁腺激素水平大于低钙刺激前基础激素水平的21%，即大于实验误差值的三倍，可确认甲状旁腺激素增高。

【胰腺区选择性动脉造影与静脉采样】

胰腺及胰腺区域的内分泌肿瘤或腺体增生引起的内分泌异常并不少见，但其他影像学检查对该区域内分泌疾病的诊断敏感性不高，使得这类疾病的定位诊断非常棘手。

胰岛素瘤及胃泌素瘤是两种位于胰腺或消化系的难以定位的内分泌肿瘤。

这两种内分泌肿瘤的分布范围、血管造影表现及选择性静脉采样等方面有相似之处。

胰腺的其他内分泌肿瘤常常较大,而胰岛素瘤及胃泌素瘤在小于1cm时即可引起明显的临床症状。

CT、MRI及超声等无创性检查手段对胰岛素瘤的检出率较低，据文献报道，阳性率分别约为17%、25%及26%。

胃泌素瘤多位于胰腺外，无创性检查的定位诊断率更低[18]。

胰岛素瘤常常为实性、良性，位于胰腺内，在胰腺各部位的发生率以胰尾多见。

散发性胃泌素瘤常常为单发，但是，家族性胃泌素瘤表现为多发肿瘤（I型多发性内分泌肿瘤综合症），往往为恶性。

胃泌素瘤常位于胰腺外。

好发部位为胃泌素瘤三角（胆囊管及胆总管交界部、十二指肠第二及第三段交界部、肠系膜上动脉形成的三角区）。

绝大多数位于十二指肠的胃泌素瘤常小于1cm，甚至小于5mm。

胰岛素瘤的定位诊断相对较易，主要是因为它多数位于胰腺内[19]。

无创性影像诊断方法不容易显示小的胰腺内肿瘤，但可能显示肝内转移灶[20,22]。

术中超声对胰岛素瘤的检出率非常高，但对主要位于胰腺外的胃泌素瘤检出率较低。

胰腺动脉造影需包括选择性肠系膜上动脉造影、脾动脉造影、胃十二指肠动脉造影、肝固有动脉造影或肝总动脉造影[21,23]。

肝动脉造影对富血供的肝内转移灶非常敏感，可为外科手术提供详尽的血管解剖。

各种胰岛细胞瘤或胃泌素瘤具有相同的血管造影表现：

圆形或卵圆形、边界清晰、均匀肿瘤染色。

少血管的肿瘤非常少见。

恶性胰岛细胞瘤及胃泌素瘤往往较大，血管造影可显示肿瘤血管及肿瘤染色[24]，胰岛素瘤患者偶可出现肿瘤内钙化。

选择性动脉内刺激及选择性静脉采样是定位诊断胰岛素瘤及胃泌素瘤的新方法，有取代门静脉采样的趋势。

选择性动脉插管后将促分泌剂（如钙离子，胰泌素）注入动脉内，分别刺激由肝固有动脉、脾动脉、胃十二指肠动脉及肠系膜上动脉的供血区域，将静脉内导管置于左右肝静脉内，分别于刺激前及刺激后30、60、90和120秒抽取肝静脉血。

为使每次刺激后的激素浓度恢复至基础水平，每次注入促分泌剂的间隔时间需大于10分钟。

胃泌素瘤的促分泌剂为胰泌素，胰岛素瘤的促分泌剂为钙离子。

肝静脉内血激素浓度超过基础血激素浓度的2倍则提示刺激区域存在分泌相应激素的肿瘤存在。

选择性动脉造影及静脉采样对胰岛素瘤的检出率与门静脉采样相当，对胃泌素瘤的检出率明显高于门静脉采样，而且免除了门静脉采样的危险性。

一、术前准备

患者常规行术前双侧腹股沟区及会阴部备皮，并行静脉碘过敏试验。

术前30分钟于左前臂静脉滴注10%葡萄糖500ml。

术前静脉滴注葡萄糖溶液是为了维持术中稳定的血糖浓度，避免术中血糖波动对胰岛素分泌的影响，亦防止术中选择性快速推注钙离子诱发低血糖反应。

药物准备包括葡萄糖酸钙（胰岛素分泌刺激剂）和胰泌素，此外还需准备如下药物：

碘造影剂；

肝素；

利多卡因；

生理盐水；

50%葡萄糖。

胰腺动脉造影及选择性静脉采样所用的导管为肝动脉管（RH导管）及眼镜蛇导管（Cobra导管），其余器械同前。

二、应用解剖

胰腺及胰十二指肠区域的供血动脉来自胃十二指肠动脉、脾动脉以及肠系膜上动脉。

胰腺头体部主要由胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上动脉及肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下动脉供血，胰腺体尾部主要由脾动脉发出的胰背动脉供血。

胰腺及胰十二指肠区域的静脉引流则相对复杂，胰腺体尾部由脾静脉及胰横静脉引流，胰横静脉汇入肠系膜上静脉，脾静脉还接受来自肠系膜下静脉的血流；胰腺头体部的引流静脉较为复杂，由胰十二指肠上前静脉、胰十二指肠上后静脉、胰十二指肠下前静脉及胰十二指肠下后静脉形成静脉网（见图1-7-1）。

胰岛素及胃泌素分泌后通过门静脉由肝脏部分灭活后经肝静脉回流至下腔静脉。

图1-7-1胰腺引流静脉解剖示意图

三、操作

常规双侧腹股沟及会阴部消毒、铺巾，以Seldinger法行双侧股静脉及右侧股动脉穿刺，将两根静脉内导管分别置于左、右肝静脉，并试验性注入少量造影剂证实导管的位置。

将动脉内导管分别插入肝动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉及肠系膜上动脉后行选择性动脉造影，分别摄取动脉期、实质期及静脉期照片。

上述动脉造影后，分别于动脉内注射刺激剂，刺激前在肝静脉内采样，以获取刺激前的基础激素水平。

选择性动脉插管后，经导管快速注入刺激剂（葡萄糖酸钙0.025mEq/kg体重或胰泌素30U/60kg）刺激后，分别于刺激后30、60、90、120及150秒行肝静脉采样，并送实验室行相关激素检测。

采血前必须将采血用试管按照时间顺序及不同血管标记、编号。

选择性动脉内注入刺激剂的时间间隔必须大于10分钟[21-24]。

按图1-7-2的流程进行操作。

传统的静脉采样是经皮经肝门静脉采样,单纯的门静脉主干内采样的敏感性及特异性均不高,须行超选择性胰腺引流静脉插管后采样,而胰腺引流静脉的超选择在插管技术上的可行性不高,难度较大,并发症发生率也相对较高,因此，操作者必须详细了解胰腺引流静脉解剖。

门静脉采样的并发症包括肝动静脉瘘、肠系膜上静脉闭塞及术后腹痛等。

四、结果分析

选择性动脉内刺激后的肝静脉采样结果须分组进行分析，分别按照动脉插管位置所提示的刺激区域进行分组采样，并用表格或时间-激素浓度坐标图的方式记录采样结果。

采样时须废弃第一管血标本，并采用端孔导管，以排除血液稀释对采样结果的影响。

胃泌素水平大于基础水平的50%可以确认选择性肝静脉采样中胃泌素的增高。

胰岛素水平大于基础水平的2倍可以确认选择性肝静脉采样中的胰岛素增高。

【肾上腺静脉采样】

肾上腺静脉采样是在X线透视的监视下将导管超选择性插入双侧肾上腺静脉，并抽取肾上腺静脉的血标本进行监测，以明确肾上腺病变的部位（定侧）的检查方法。

以下以原发性醛固酮增多症为例叙述肾上腺静脉采样的相关内容。

原发性醛固酮增多症可由一侧醛固酮瘤（Conn综合征）或双侧肾上腺皮质增生（特发性醛固酮增多症）引起，偶尔可由肾上腺腺癌引起，患者表现为低钾性碱中毒、高血压及血浆醛固酮水平升高，血浆肾素水平降低。

肾上腺腺瘤往往小于1cm，而双侧肾上腺皮质增生亦可表现为结节性增生，约有8%的正常人发生非功能性肾上腺腺瘤，醛固酮增多症的患者可伴发无功能性肾上腺腺瘤，可发生在醛固酮腺瘤的同侧肾上腺，亦可发生在其对侧肾上腺，因此，术前鉴别肾上腺病变的部位至关重要，因为一侧性醛固酮肾上腺腺瘤须外科手术治疗而双侧性的肾上腺增生则应首选内科治疗。

断层成像技术及实验室检查有时很难进行满意的鉴别。

肾上腺选择性静脉采样对原发性醛固酮增多症的诊断准确率为95%~100%，它既能区分一侧或双侧肾上腺病变，还可对肾上腺功能性腺瘤进行定位[25,27]。

常规双侧腹股沟及会阴部消毒

↓

Seldinger法双侧股静脉及右侧股动脉穿刺

↓

将两根导管分别置于左、右肝静脉

↓

将导管置于肝动脉

↓

选择性肝动脉造影后行肝静脉采样

↓

肝动脉内注入刺激剂

↓

分别于注射后30秒、60秒、90秒、120秒及150秒行左、右肝静脉采样

↓

将导管置于胃十二指肠动脉近端

↓

选择性胃十二指肠动脉造影后肝静脉采样

↓

胃十二指肠动脉内注入刺激剂

↓

刺激后30秒、60秒、90秒、120秒及150秒肝静脉采样

↓

将导管置于肠系膜上动脉近端

↓

肠系膜上动脉造影后肝静脉采样

↓

肠系膜上动脉内注入刺激剂

↓

刺激后30秒、60秒、90秒、120秒及150秒肝静脉采样

↓

将导管置于脾动脉近端

↓

脾动脉造影后行肝静脉采样

↓

脾动脉内注入刺激剂

↓

刺激后30秒、60秒、90秒、120秒及180秒肝静脉采样

↓

激素检测

图1-7-2胰岛素瘤（胃泌素瘤）选择性静脉采样操作流程

一、术前准备

患者术前需禁食4~6小时，并常规会阴部及双侧腹股沟区备皮，术前30分钟于左前臂静脉滴注ACTH（5U/小时），以刺激并维持术中醛固酮及皮质醇的稳定分泌，肾上腺静脉采样采用的导管通常为西蒙导管（Simon导管）及眼镜蛇导管（Cobra导管），其余器械同前。

二、应用解剖

双侧肾上腺由肾上腺静脉引流，两侧肾上腺静脉的开口部位并不一致。

左侧肾上腺静脉的位置较为恒定，常常与左膈下静脉共同开口于左侧肾静脉内，右侧肾上腺静脉的位置变异较大，可开口于下至右肾静脉出口，上至肝静脉出口的下腔静脉内。

右肾上腺静脉与下腔静脉成锐角。

三、操作

采样方法是行双侧肾上腺选择性静脉采样。

左侧肾上腺静脉容易插管，只要将导管置于左侧膈下静脉及左侧肾上腺静脉交界处，即可采得血样。

右侧肾上腺静脉的位置变异较大、长度较短，而且从下腔静脉开口处向下外方走行，插管较为困难。

除此之外，右侧肾上腺静脉的血样容易被下腔静脉血稀释，为避免由于血样稀释导致的采样误差，可采用醛固酮/皮质醇比值（A/Cratio）对采样结果进行校正。

术中于周围静脉内以5U/小时的速度滴注ACTH有助于静脉采样术中稳定地分泌足量激素。

在行肾上腺选择性静脉采样的同时应摄取双侧肾上腺静脉造影的点片，以记录采样时导管的位置。

切忌使用压力注射器行肾上腺静脉造影，以避免肾上腺梗塞[27]。

四、结果分析

肾上腺功能性醛固酮腺瘤患者的双侧肾上腺静脉A/C的比值应大于1.5；双侧肾上腺增生或特发性醛固酮增多症患者的双侧肾上腺静脉A/C的比值应小于1.5。

双侧肾静脉肾素水平下降。

【参考文献】

1.Newell-PriceJ,TrainerP,BesserM,etal.ThediagnosisanddifferentialdiagnosisofCushingsyndromeandpseudo-Cushingstates.EndocrineRev,1998,19（5）:

647~672

2.HirschMS,KlibanskiA.Whatpriceprogress?

Pseudo-Cushingsyndromeassociatedwithantiretroviraltherapyinpatientswithhumanimmunodeficiencyvirusinfection.ClinInfectDis,1998,27

（1）:

73~75

3.FriedmanTC,YanovskiJA,NiemanLK,etal.InferiorpetrosalsinusargininevasopressinconcentrationsinnormalvolunteersandpatientswithCushing'sdisease.JClinEndocrinolMetab,1996,81（8）:

3068~3072

4.ChoykePL,DoppmanJL.Case18adrenocorticotropichormone-dependentCushingsyndrome.Radiology,2000,214

（1）:

195~198

5.YanovskiJA,NiemanLK,DoppmanJL,etal.Plasmalevelsofcorticotropin-releasinghormoneintheinferiorpetrosalsinusesofhealthyvolunteers,patientswithCushing'ssyndrome,andpatientswithpseudo-Cushingstates.JClinEndocrinolMetab,1998,83（5）:

1485~1488