机车或轨道车冲脱挤典型事故案例.docx

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机车或轨道车冲脱挤典型事故案例

机车或轨道车冲、脱、挤典型事故案例

事故案例1：

“8.10”宝成线燕子砭车站189219#作业车调车挤岔事故

一、事故概况：

2009年8月10日11时52分，宝鸡供电段燕子砭接触网工区189219＃作业车，附挂P189215#轨道平车，在燕子砭车站转线作业中,因作业人员中断瞭望，越过关闭的XⅡ出站信号机，挤坏10＃道岔。

经过工务和电务人员抢修，于12时33分开通线路，中断行车41分钟，构成铁路交通一般D类（D3）事故。

二、事故原因：

189219#作业车司机任立民、周瑾瑜，在调车转线作业时，没有执行“没有联控，不准动车”和《技规》224条：

“调车机车司机在作业中应做到时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望”的规定，由Ⅱ道南出时未与车站进行联控，未确认调车信号，臆测行车，闯过关闭的XII信号机，挤坏10号道岔。

三、事故教训：

1.轨道车司机标准化作业不落实。

一是未认真执行“彻底瞭望、确认信号、手比眼看、高声呼唤”制度，在调车转线作业中，精力旁顾，中断瞭望。

二是未落实车机联控制度，动车前没有执行“没有联控，不准动车”的规定。

三是自控、互控形同虚设，司机和副司机对违章违纪行为没有相互提醒和制止，直接导致事故发生。

2.工作领导人现场监控失职。

作业车在车站转线作业中，监护人未随同司机同时换端作业，没有对司机作业情况进行有效监控，对司机不联控、不确认信号的严重违章作业司空见惯，安全监控流于形式。

3.工区对作业车疏于管理。

11时37分作业车在车站4道停车后，作业车调车转线前，工长擅自下车带领11名职工离开作业车返回工区，违反段要求工长对当日作业必须进行全过程监控的规定，一日工作标准不落实。

4.阳平关供电车间对轨道车安全关键环节管理失控。

一是“2.23”事故发生后，车间没有深刻吸取事故教训，对存在的惯性问题整治不力，致使作业车司机不瞭望、不联控、不呼唤应答的同类问题、同类事故在同一车间重复发生。

二是车间干部抓整改措施落实的能力差，作业车管理水平低，检查方法手段简单，日常考核不严，导致司机的惯性违章没有得到根治。

5.宝鸡供电段对路局安全预警信息不重视，问题整改不力。

今年1-7月份路局安监室对该段自轮运转设备管理和现场作业控制纳入安质效考核的问题共有156件，其中自轮运转管理A类问题3件，监察通知书14份，B类问题63件，C类问题76件。

路局先后5周将该段评定为安全较差单位，并利用周安全对话会、月评估向该段发出了安全预警信息，先后3次（2月25－2月26日安全诊断、6月13日－6月16日、7月1日－7月4日两次安全关键帮教）组织对该段进行安全诊断、帮教，但未引起该段领导的高度重视，没有迅速采取措施扭转被动局面，重牵引供电、轻轨道车管理的倾向性问题没有从根本上得到改变。

一是对本段轨道车安全运用存在的症结没有认真的进行深层次分析，制定的安全措施存在不落实的严重问题。

二是事故整改措施多，落实能力差。

今年连续发生2起轨道车挤岔事故，该段虽然制定了整改措施，但事故仍重复发生。

说明该段分管轨道车的段领导吸取事故教训不深刻，对存在的问题分析不透，对轨道车司机作业中长期存在的不执行联控标准、中断瞭望等问题，没有采取有效措施，致使轨道车司机的惯性违章未得到有效遏制。

事故案例2：

宝鸡供电段（2009年2月23日）轨道车挤岔事故

一、事故概况

2009年2月23日，宝鸡供电段阳平关接触网工区作业车组189205＋P189233（司机：

易富华、任立功），在宝成线巨亭－灭火沟区间天窗作业完毕后，19时00分到达阳平关东站6道停车。

19时17分在转线调车作业时，司机误认5道DF75403＃D1机车转场作业信号，越过关闭的XVI调车信号机，挤坏34号道岔。

经工、电部门抢修，于20时10分恢复设备正常使用。

构成一般D类事故。

二、事故发生经过

2月23日阳平关接触网工区执行2－02＃第一种工作票，在灭火沟－巨亭区间61＃－76＃支柱间（K260＋080m－K261+015m），进行调整拉出值、腕臂涂漆作业，作业组人员25人，作业车配合。

施工负责人：

张向宇，发票人：

宋金伟。

调度命令74087号，天窗作业时间16时40分至17时40分。

电调命令85518号，停电时间16时43分至17时37分。

天窗作业完毕后，17时45分到巨亭站，18时42分开56001次。

18时48分到灭火沟车站，18时57分到阳平关东站6道停车，待转场作业。

19时13分动车，19时14分越过关闭的XVI调车信号机、挤坏34号道岔停车。

三、事故调查分析

事故发生后，段值班领导党委书记虞善肃、段长助理宋祖志及相关科室值班人员立即赶到段调度室指挥，安排阳平关供电车间干部3人、阳平关接触网工区29人、阳平关配电工区9人，共计41人紧急出动参加事故抢修。

随后段长助理薛小强立即带领有关人员先期赶赴现场，段长金公平在咸阳西用电话指挥，起复结束后金公平、宋祖志于24日7点赶到阳平关组织进行扩大分析。

认为造成本次事故的直接原因为：

189205作业车司机易富华、助手任立功臆测行事，将车站给5道机车调车作业信号误认为本车调车信号，盲目擅自动车、不确认信号及道岔进路，造成本次挤岔事故的发生。

四、责任分析及教训

1.司乘人员严重违章作业。

189205作业车司机易富华、助手任立功未严格执行《技规》第288条第3款的规定，即“司机必须确认占用区间行车凭证及发车信号或发车表示器正确后，方可起动列车”的规定。

在出站信号未给的情况下，误认信号、盲目动车；同时违反《轨道车管理规则》第30条第4款的规定，即“动车前，司机和副司机必须对行车凭证、各种行车信号及线路开通情况共同确认复核，执行要道还道”制度的规定。

未严格执行确认信号、道岔进路，是造成本次事故的主要原因，负主要责任。

2.接触网监控人员严重失职。

当日作业车监护人雷汉杰、工作领导人张向宇在车辆运行至阳平关东站停留后，未认真履行作业车监护人职责，对司乘人员误认信号、擅自动车，以及不确认道岔和进路的严重违章违纪行为及时发现和制止，安全互控、他控作用失效，对本次事故的发生负次要责任。

部分职工在东站等点时擅自走回工区，工作领导人未安排负责人进行监控，存在劳动安全隐患。

3.车辆安全运用管理存有漏洞。

阳平关接触网作业车使用的运监装置没有设置灭火沟线路所经由宝成疏解线运行运记数据模式，段各级主管干部日常检查均未发现这一问题，致使运监装置的安全监控作用没能得到有效发挥，阳平关车间主管副主任、指导司机对本次事故的发生负重要管理责任。

4.现场干部作风严重不实。

阳平关车间支部书记赵丽华作为阳网的包保干部，对段明确要求春运结束后工区前三个停电作业必须跟班监控的重点工作安排不落实，未能参加本日班组的停电作业，安全管理的关键环节未能得到有效控制，负主要包保责任。

5.班组车辆管理混乱。

阳平关接触网工区工长张洪峰，对作业车车辆日常管理不严，对司乘人员“两纪”管理不善、考核不严，车辆安全卡控表流于形式，对本次事故的发生负直接管理责任。

6.安全基础管理薄弱。

阳平关车间主任张富贵，日常安全管理重点不清，车间、班组安全管理混乱，致使当日现场各项作业未能按照要求落实，安全失控；同时，当日作业结束，参加作业人员在车辆到达阳平关东站后，有18人提前步行返回工区，且未设负责人，存在人身安全隐患。

对本次事故负管理责任。

7.段专业管理严重漏洞。

动力设备科人员分工不合理，业务分工一条线，专业管理存在严重漏洞，致使段调车百日安全专项活动开展不力、效果不好，对本次事故负专业管理责任。

8.职工教育脱离实际，司乘人员素质亟待提高。

主管职工教育培训的职能科室职教科，对轨道车司乘人员现场标准化作业培训、事故演练少，对司乘人员在日常运记专项培训流于形式，没有效果和针对性。

对本次事故负专业管理责任。

9.主管领导工作开展不力。

段分管轨道车段长助理宋祖志、段分管安全段长助理薛小强，对车辆系统安全管理工作日常检查督促不到位，百日调车作业安全专项整治活动流于形式，对本次事故分别负专业管理责任和安全管理责任。

10.狠抓安全关键不到位。

段长金公平安全管理能力不强，安全关键把握不准，职工两纪松弛，致使安全管理存在的惯性问题没有彻底得到根本扭转，负管理责任。

段党委书记虞善肃对职工教育不到位，致使职工岗位责任心不强、政治素质不高，对本次事故负管理责任。

事故案例3：

宝鸡供电段（2008年10月6日）轨道车脱线事故

一、事故概况

2008年10月6日15时52分，大修车间一班在徽县至虞关区间进行接触网停电作业，作业结束车辆连挂完毕在接触网36号支柱南侧（K151+560）处准备与略阳工务段轨道车辆进行连挂时发生冲撞，造成大修一班189224和189209两台作业车各一轴脱线，构成行车一般D类事故（D2）。

二、事故经过

10月6日，大修车间大修一班计划在徽县-虞关区间44＃至88＃支柱间进行倒定位、装吊弦、立杆作业，作业执行10-6号接触网第一种工作票，接地线位置设在43＃、65＃、89#支柱处。

分三个组作业：

第一组负责人高辉，使用189224作业车+189209平板在43#支柱至113号隧道内12#悬挂点倒定位；第二组负责人高强使用189209作业车+189213平板运送接地线人员到65＃支柱处，后在113号隧道安装吊弦；第三组负责人卢明使用189235作业车+189203平板+189245轨道吊在88＃处进行立杆作业。

14时00分，徽县车站值班员通知大修车间一班座台人员王战胜进行轨道车编组。

车站按照大修车间一班作业车编组计划，于14时30分对大修车间一班作业车编组完毕，作业车组共计7台车辆，由宝鸡至广元方向依次排列为：

189224作业车+189209平板+189209作业车+189213平板+189235作业车+189203平板+189245轨道吊，并停留在徽县车站1道。

14时26分，工务段作业车组到达徽县车站2道，车站值班人员通知大修车间一班座台人员：

行调安排工务段轨道车与大修车间一班作业车连挂后进入区间作业。

14时35分，工务段轨道车组在徽县车站的安排下，在大修车间一班作业车组北头进行了连挂，工务段轨道车组共计4台车辆，由宝鸡至广元方向依次排列为：

181410轨道车+181420平板+181422平板+181403轨道车。

此时作业车列编组共计11台车辆，由宝鸡至广元方向依次排列为：

181410轨道车+181420平板+181422平板+181403轨道车+189224作业车+189209平板+189209作业车+189213平板+189235作业车+189203平板+189245轨道吊。

大修车间一班工作领导人和工务段施工负责人协商，确定车列在徽虞区间43#支柱处进行解列，略阳工务段轨道车返回徽虞区间110号隧道至111号隧道进行作业；作业结束后大修一班作业车组在徽虞区间43#支柱处连挂完毕后，继续运行至36#支柱处与工务段轨道车组进行连挂，返回徽县车站。

14时45分，接到徽县车站调度命令，作业车列由徽县车站1道出发进入徽虞区间进行接触网停电检修作业，在徽虞区间43#支柱处轨道车组进行解列，进入各自作业范围，设置好行车防护，14时53分电调发令，开始作业。

15时40分，大修车间一班作业结束，作业车组按“接触网施工车辆作业计划单”连挂完毕，并以约30公里/小时速度继续运行，准备在36#支柱处与工务段轨道车组进行连挂，在接近连挂地点70米左右以23公里/小时速度运行，因189224本务司机王小生违章操作，制动减压30Kpa，发现车速不降，即追压到50Kpa，并距被连挂车辆8米左右时采用非常制动，致使作业车组停车不及与工务段轨道车组相撞，造成大修一班189224、189209两台作业车各有一轴脱线。

三、起复经过

16时00分，段接到事故通知后，段长金公平、党委书记虞善肃、段长助理薛小强、安全、动力、供电科负责人在调度台上指挥起复工作。

同时副段长李春举、段长助理宋祖志带领安全、动力设备科有关人员立即赶赴现场组织起复并开展事故调查。

15时52分，大修车间一班作业车脱线后现场所有作业车司机（8人）、接触网工（21人）迅速采用液压起复装置对脱线车辆进行平移起复。

为了便于起复工作，现场起复负责人王盾平安排将189209作业车与189209平板车拉开口子；协议工黄道理将189209作业车靠山侧折角塞门关闭，作业车司机王世宝将189209平板车靠河侧折角塞门关闭后并摘开风管之后；司机王世宝示意189245轨道吊司机将189209作业车拉开。

随即王盾平将起复人员分两组，分别对两台作业车实施起复工作；16时53分，189209作业车起复上道；17时01分，189224作业车起复上道；司乘人员对车辆状况进行检查确认，可以运行；17时07分，与工务段车辆进行连挂；17时15分启动运行，17时31分进入徽县车站1道。

四、现场调查

段长金公平在段调度台指挥完作业车起复后，随即带领安全、动力设备科有关人员赶赴现场对事故进行调查分析。

1.车辆脱线情况：

两台作业车各有一轴均掉向上行左侧脱轨约200mm处，189224作业车I轴、189209作业车II轴发生脱线。

2.14时30分，大修车间一班作业车按计划转入徽县车站1道，14时35分左右与工务段轨道车组进行了连挂，双方商定在徽虞区间43＃支柱处摘钩，作业结束后在徽虞区间36＃柱南侧（K151+560）处进行联挂。

3.14时38分，接到行调命令：

“因徽县站至虞关站间进行网检作业，自21037次到虞关站起至15时50止，区间封锁，准许徽县站开57011次，进入封锁区间152km00m至159km00m处（防护点）停车，按施工负责人的指示进行作业，返回开57012次，限15时50分到达徽县站”，命令编号74251，徽县车站值班员叶天际，值班调度员唐志强。

4.14时45分，由徽县车站出发进入徽虞区间，14时53分在徽虞区间43＃柱处（K152+200）分钩，并分别进行作业。

工务轨道车在111号隧道至110号隧道间K151+560处卸钢轨作业；大修车间一班在K152+000—K157+000范围内分三组进行接触网停电作业。

5.14时53分电调发令，作业时间14时53分至15时44分，命令编号507；15时40分，大修车间一班徽虞区间停电作业结束，15时48分作业车组连挂完毕后，运行至徽虞区间36＃柱南侧（K151+560）处准备与工务段轨道车组进行连挂。

五、原因分析

1.大修车间一班189224司机王小生在全列车辆连挂后，未认真执行通风、试闸制度，联控不彻底、车速控制不当，制动不及。

违反《宝鸡供电段轨道车管理细则》第37条第3款的规定、《技规》230条第3款“接近被连挂车辆时，不准超过5km/h”的规定，以及《管规》第30条第8款“接近被连挂车辆时，执行十、五、三车限制速度，距被挂车2M前一度停车”的规定，造成轨道车控速不当、制动不及与待连挂的车组相撞，是造成事故的主要原因。

2.大修车间一班189224作业车副司机艾启绪在车辆连挂作业中未认真履行副司机监控职责，在司机违章操作的情况下未提醒司机采取果断措施，是造成事故的次要原因。

3.大修车间一班指导司机王盾平，未安排业务熟练、经验丰富的司机担当本务机车司机，对整个车列司乘人员简化作业程序、违章作业不制止，错过了避免事故的最佳时机，是造成事故的又一次要原因。

六、存在问题及教训

（一）干部作用发挥不好

1.大修车间在日常的安全生产管理中，重视施工进度、轻车辆安全管理，尤其是对标准化作业程序的检查和现场演练工作存在不足。

一是主管车辆副主任在车辆管理上，只是重视车辆是否按时完成作业任务，放松了轨道车安全运用管理，添乘检查指导司机标准化作业工作不实，组织班组开展岗位练兵活动效果差。

二是当日作业车辆编组发生变化后，参加作业的车间包报干部卢明未及时召集司乘人员明确当日的车辆摘挂地点、防护措施。

三是车间包保干部未认真落实安全管理“三要素”，未按要求上车监控，对现场作业关键环节卡控不到位。

2.作为车辆系统专业管理职能科室动力设备科，一是添乘检查覆盖面不全，尤其是对大修车间长期多车连挂盯控关键检查力度小，对检查发现的问题盯整改落实力度不够；二是对车辆运监装置使用中存在问题解决不力，导致运监装置在使用过程中存在问题较多。

3.主管职工教育培训的职能科室职教科，一是对轨道车司乘人员现场标准化作业培训、事故演练少，《技、行、管规》的相关内容没有结合实际组织培训；二是缺乏车辆专业管理人员，对轨道车辆司乘人员培训质量不高、针对性不强，致使司乘人员现场标准化作业执行差距很大。

4.作为安全监督检查的职能科室安调科，一是对轨道车辆司乘人员标准化作业执行情况现场检查力度不够，致使现场违章时有发生；二是对多车连挂安全关键环节缺乏安全防范意识，卡控措施制定不到位，车辆安全运用管理存在漏洞。

5.段主管领导日常添乘检查和跟班作业少，未组织职能科室针对车辆系统存在的问题及时组织分析，制定措施，致使车辆系统司乘人员标准化作业执行、车间车辆安全管理存在较大差距。

（二）指导司机的作用发挥不好

1.当天参加作业的189235作业车司机王盾平，作为大修一班的指导司机，未能积极有效的发挥业务指导作用，当日没有召集全体司乘人员明确操作办法和注意事项，造成作业中的配合不当。

2.当日七台轨道车多车连挂作业，指导司机没有指派业务熟练、素质高的司机担当本务司机，而是由工作经验少，担任司机职务短的王小生担任本务司机，造成司机与副司机人员搭配不合理。

3.在车辆连挂作业过程中，对本务司机未进行制动试验、全列检查、联控制度不执行等违章行为，没有进行制止。

4.作业前车辆编组情况临时变化，增加了工务段车辆连挂进入同一区间的作业内容，但指导司机未告知所有司乘人员车辆摘挂地点，并布置相应安全措施。

（三）标准化作业执行不好

1.本务司机王小生在完成189209作业车与189209平板连挂作业后，未对全列车辆进行检查、制动试验和呼唤应答确认。

2.本务司机王小生从运行到连挂过程中不认真执行车机联控、呼唤应答的基本制度，在违章操作后速度不降的情况下，应急能力差，错过了使用紧急制动的最佳时机。

3.本务机车副司机艾启绪工作责任心差，对司机的操作不当监控不到位，未能提醒司机采取有效、果断措施，导致了事故的发生。

（四）施工组织不合理

1.整个作业过程时间控制不合理，对于区间施工作业，预留车辆连挂时间仅10分钟，造成司乘人员简化作业程序，盲目抢点，给事故发生埋下隐患。

2.施工负责人杜长吏，在作业前车辆编组临时发生变化后，没有向每名司乘人员明确车辆摘挂地点、防护措施，只是口头向部分司机进行了传达，造成交底不清。

（五）结合部安全管理不到位

当日调度命令只允许在徽虞区间进行接触网检修作业，当车站要求与工务段轨道车一起连挂进入区间作业时，现场参加作业的车间包保干部、指导司机和工作领导人均未严格执行《西安铁路局综合天窗修管理办法》有关规定，均未能及时制止和说明情况。

（六）运监装置管理存在问题

1.目前我段上线运行63台轨道车中，安装2004-LT型运监装置21台车辆没有数据分析软件，只能利用现场检查、添乘的时机检查司乘人员的使用情况，无法对运行数据进行有效分析。

2.段职能科室缺乏运监装置专业管理分析人员，对司乘人员在日常的使用中出现的常见故障，不能及时进行专业指导和管理。

3.少数司乘人员对运监装置的使用认识不高，错误的认为轨道车辆运行距离较近能集中精力不会出现问题，致使部分司机至今对运监装置的操作不够熟练。

事故案例4：

铜川车务段“5.5”事故

1.事故概况：

2009年5月5日12时49分，瑶曲车站一班调二DF46359＃机班，在安子沟站崔家沟煤矿专用线调车作业，向矿3道推进连挂时，与矿2道原存车辆侧面冲突，推送车列前端第一位车辆及矿2道原存第一位车辆脱轨，构成调车脱轨一般事故。

2.调车作业计划：

5月5日第一班调2调车组；第3号计划；作业内容：

45012次专用线作业；时间：

12时00分起至15时00分止；3+33（全.顶），矿：

2-33（完.连挂），3+22（完.拉过标），2+44（完），5-11（对位.大门.4824626），2等（过标），5-22（对位.大门.4624621），2-11（完），3+33（完.回站），站：

2-33（完），1转头，2+33（全），开45011次、注意安全、防溜。

3.作业过程：

2009年5月5日12时05分，瑶曲车站一班调二DF46359＃机班，带车32辆，开45012次到达安子沟站3道，计划进崔家沟煤矿专用线对位作业；12时17分DF46359机车安子沟站3道顶送32辆，连接员白成明在第1位领车，制动员仇贵锋在第2位，调车长刘涛在机车前第1位；12时25分到崔家沟矿专用线矿2道后一度停车，连接员白成明拆卸列尾及紧急制动阀后，交由制动员仇贵锋送矿联运办暂存放。

之后连接员白成明检查矿2道车辆及线路，制动员仇贵锋检查3、5道车辆线路。

12时27分检查完毕后连接员联控报告调车员与矿2道原存11车连挂，12时28分与原存车连挂好（矿2道最大容车数30辆，当前调机共带车43辆，2道存放不下），进行试拉后连接员白成明到矿2道后部检查矿4道线路。

检查至矿4道矿选煤楼大门处，发现多处木枕空吊存在隐患，车列不能通过。

连接员白成明即用平调向调车长汇报。

调车长刘涛到1号扳道房向车站值班员刘洪忠汇报后，变更第2钩作业计划为矿2-11，第3钩矿3+22拉标。

调车长刘涛即进入矿2道在南端第21位处摘钩，12时47分平调信令指挥司机牵出起动，12时48分牵出走行46米越过3号道岔后停车，调车长刘涛向扳道员李振东要3道进路。

扳道员李振东盲目扳动3号道岔开通3道后还道。

调车长刘涛显示连接信令并在第21位处领车，12时49分推进车列与矿2道车辆侧面冲突，推进车列前端第一位及矿2道南端第一位车辆各脱轨一个台车，并将领车的调车长刘涛刮下挤伤；12时49分29秒停车。

4.原因分析：

（1）调车员刘涛：

违反《技规》241条“列车及机车车辆必须停在警冲标内方”之规定，在车辆压矿2、矿3道警冲标情况下，擅自在第21位摘钩；违反《技规》第228条“……调车人员不足2人时，不准进行调车作业”之规定，作业前分工不够合理，矿2道带21辆牵出、矿3道顶21辆连挂，均为调车员1人作业；违反《技规》第229条“推进车辆运行时，前方进路的确认由调车指挥人负责”之规定，推进作业未认真了望检查，未在矿2道压标车辆前停车，是造成事故的主要原因;

（2）扳道员李振东：

违反《技规》第278条第二款“在扳动道岔、操纵信号时，认真执行‘一看二扳（按）三确认四显示（呼唤）’制度”，违反扳道作业基本程序要求，在矿2道车辆压矿2、矿3道警冲标14.1米的情况下，盲目开通3道，进行还道，是造成事故的重要原因;

（3）车站值班员刘洪忠：

计划编制不规范：

①违反西铁运函（2008）357号文件第20条规定，作业径路标注不清，第2钩矿2道-33必须进矿4道，但计划中未注明，第2至9钩均为矿专线作业，但仅在第2钩钩序处写上“矿”，其余7钩均未填定；②计划编制中注意事项标注不全，违反《站细》第60条第三项第一款“堵门车标注”要求，对矿2、矿3道原存车辆距标距离未标注；③计划编制不规范：

违反西铁运函（2008）357号文件规定，45012次到站后发现仅带32车后，计划未及时变更标记，调车员通知需变更第2钩为矿2-11时，也未在计划中标注。

是造成事故的次要原因;

（4）连接员白成明：

检查线路后，未能认真确认设备问题，汇报中扩大问题，是事故发生的直接诱因;

（5）车站管理人员：

在日常作业检查中，对调车作业人员长期存在的简化违章作业问题，未引起重视，未采取有力措施抓好更改，也是事故发生的一定原因。

事故案例5：

“3.3”蔡家坡车站调车挤岔事故

1.事故概况：

2008年3月3日16点56分，41015次在蔡家坡车站进行调车作业，由于车站值班员、信号员