职业健康体检表.docx

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职业健康体检表

姓名

单位

单位电话

工号

编号

填表日期

类别：

上岗前（）

在岗期间（）

离岗时（）

职业健康检查表

中华人民共和国卫生部印制

姓名：

性别:

身份证号码：

婚姻状况:

总工龄：

年个月接害工龄：

年个月

接触职业病危害种类和名称:

受检人签名用人单位盖章

年月日年月日

一、职业史

起止日期

工作单位

车间

工种

有害因素

防护措施

二、既往病史

三、现病史

四、急慢性职业病史

病名：

诊断日期：

诊断单位:

是否痊愈：

经期

五、月经史：

（初潮————-停经年龄）————-—

周期

六、生育史：

现有子女人，流产次，早产次，死产次,异常胎次

七、烟酒史:

不吸烟，偶吸烟,经常吸包/天、共年；

不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；

八、其它

九、症状

项目

项目

1。

头痛

23.咳嗽

2。

头（晕）昏

24。

咳痰

3。

失眠

25。

咯血

4.嗜睡

26。

哮喘

5。

多梦

27.心悸

6。

记忆力减退

28。

食欲减退

7.易激动

29。

消瘦

8。

疲乏无力

30。

恶心

9.低热

31。

呕吐

10。

盗汗

32。

腹胀

11。

全身酸痛

33.腹痛

12。

视物模糊

34。

肝区痛

13。

视力下降

35。

腹泻

14.流鼻血

36.便秘

15.耳鸣

37。

尿血

16.耳聋

38.皮下出血

17.流涎

39。

皮肤瘙痒

18.刷牙出血

40。

皮疹

19。

口腔溃疡

41。

浮肿

20.气短

42.关节痛

21.胸闷

43。

四肢麻木

22.胸痛

注：

有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名:

十、体征

项目

检查结果

检查医师（盖章）

备注

一般情况

一般状况

脉率

次/分

血压

mmHg

五

官

视力

裸视力

LR

矫正

LR

晶体

眼底

外耳

听力

左

右

鼻

口腔

咽喉

内

科

心脏

肺

肝

脾

项目

检查结果

检查医师（盖章）

备注

外

科

甲状腺

浅表淋巴结

皮肤黏膜

神

经

系

统

皮肤划纹症

膝反射

跟腱反射

肌力

肌张力

共济运动

感觉异常

三颤

病理反射

其

他

十一、化验及其它检查

项目

检查结果

检查医师（盖章）

备注

血

白细胞×109

中性%

淋巴％

单核％

红细胞×1012/L

血红蛋白g/L

血小板×109/L

尿

尿蛋白

尿糖

红细胞

白细胞

管型

肝功能

ALT

HBsAg

乙肝两对半

胸部X线检查

心电图

B超（肝、胆、脾、肾）

脑电图

听、嗅觉诱发电位

神经肌电图

尿：

铅砷镉氟

血：

铅

尿:

δ—氨基乙酰丙酸

血：

锌原卟啉

尿：

β2—微球蛋白

全血：

胆碱酯酶（u）

肺功能

FVC％

FEV1％

FEV1/FVC%

项目

检查结果

医师

备注

体检结论

目标疾病检出情况

其他疾病检出情况

主检医师签名

化验及其它检查报告粘帖处：