《北京市民政局开展三社联动doc》.docx

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《北京市民政局开展三社联动doc》

北京市民政局2015年开展“三社联动”

服务项目申报书

申报单位：

项目名称：

填表日期：

机构信息

项目名称

申报单位

申报方式

□独立申报□组团申报

申报单位类型

民办非企业单位

登记证号

法定代表人

组织机构代码

通讯地址

邮政编码

最近一年年检结论

评估等级

全职员工人数

（即受薪人数）

开户单位名称

开户银行

银行账号

是否能开具税务发票

□是（□有税控机□税务代开）□否

2014年资产总额

2014年收入总额

机构愿景与使命、业务范围、市级荣誉（如获得奖项、市区级媒体报道等）（200字以内）

本单位曾获政府购买的公益服务项目有哪些？

（请填写下表，没有请写“无”）

执行过的项目名称

起止时间

资助方

资助总额（元）

项目信息

申请金额（万元）

项目时间

年月至

年月

合作机构

□无

□有

1、

2、

……

项目实施地域（区、街道、社区名称、尽量详细）

服务领域

□社区老年人服务□特殊家庭服务□福利机构社工服务

□政策支持服务□构建资源整合平台□其他基础服务

本项目是否已在其他地方申请

□否□是（请注明）

姓名

办公电话

手机

电子邮箱

项目负责人

项目联系人

财务联系人

项目概述（概述项目希望解决的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标？

300字以内）

一、项目背景

（一）项目需求分析（项目实施社会背景描述，尤其是具体实施区域需求的紧迫性分析，提供相应的数据论证）（400字以内）

（二）受益群体描述：

要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或紧迫性等信息（400字以内）

二、项目方案

（一）项目目标：

项目实现后期望达成的具体成效,或项目实施的原因，要求清晰、明确、可实现（50字以内）

（二）项目执行产出/成功指标/目标评估指标描述

项目的成功指标（从哪些方面考察项目目标得以实现？

主要为可量化的、具体的指标）：

信息/资料来源（什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?

从哪里获得这些信息/资料？

）：

……

……

（三）项目实施计划：

包括活动开展的时间，活动内容（包括活动目的，形式，地点，参与人数等）（字数不限）

项目实施

计划

计划开展的活动

活动时间

活动内容（包括活动目的，形式，地点，参与人数等）

资金安排

……

……

（四）风险分析及应对预案：

分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对（400字以内）

（五）项目预期成效，主要从三个方面进行阐述：

1．预计的直接受益人数及单个服务对象的服务成本、间接受益人数量

2．对受益对象经济状况/行为能力/心理状况等方面预计能带来的改变

3．预计对社会带来的影响

（6）项目创新性和推广性：

项目的特点，及与其他同类社会服务项目的独创与区别及项目的手法、模式，可复制推广的地区、领域（200字以内）

（七）组团方案（组团申报项目的社会组织填写）：

1.任务分工（需详细列明参与组团项目的每个社会组织的职能、任务）

2.资金分配（需列出组团中每个社会组织分配的资金额度、测算标准和依据）

3.监督考核管理办法（阐明如何对组团中每个社会组织任务完成情况、资金使用情况进行监督管理和绩效考核）

三、项目团队

项目负责人信息

姓名

职务

相关经验描述（200字以内）

项目团队成员信息

姓名

职务

任务分工

……

外部支持团队信息

姓名

职务

项目中承担的工作内容

……

四、项目预算

项目预算

资金来源

资金种类

金额（万元）

申报资金

配套资金

自有资金

社会募集资金

合计

资金预算支出明细

项目

金额（万元）

申报资金支出

一、社会服务支出（以受益对象为单位的服务活动支出）

项目执行人员的人工成本

执行项目的交通费

执行项目的通讯费

执行项目的会议费

执行项目的印刷费

税费

执行项目必需购置的固定资产（需列明细）

申报资金支出合计

配套资金支出

一、社会服务支出（以受益对象为单位的服务活动支出）

执行项目的交通费

执行项目的通讯费

执行项目的会议费

执行项目的印刷费

执行项目的其他费用

配套资金支出合计

资金支出合计

预算编制要求：

1.社会服务支出（以受益对象为单位的服务活动支出）：

社会服务支出应当用于受益对象和社会服务活动，以受益对象和社会服务活动为基础编列预算，预算需列明受益人数和资助标准，预算的人数和标准应符合实际，并接受社会监督。

具体服务类项目应列出被服务对象性质、人数、次数、每人接受服务金额；

2.项目活动确需专家费用的，专家费的开支一般参照高级专业技术职称人员500元/人天、其他专业技术一般人员300元/人天的标准执行。

超过两天的，第三天及以后的费用标准按200元/人天执行。

3.项目活动确需培训的，应当列出培训天数、人数，培训所有经费控制在每人每天350元以内。

4.项目活动确需召开会议的，应当列出会议天数、人数，会议所有经费控制在每人每天400元以内。

5.对于开展项目活动所必需的差旅费和市内交通费，差旅费应参照国家有关规定执行，立项单位应参照各地相关部门制定差旅费管理办法执行；市内交通费应符合经济节约原则，并与执行项目相关。

6.项目活动确需印刷费、宣传费的，应列明费用的种类、标准和金额。

7.劳务费和志愿者补贴原则上不超过项目总经费的50%。

8.立项单位不得购买或修建楼堂馆所、缴纳罚款罚金、偿还债务、对外投资、购买汽车等；不得列支与项目无关的捐赠、赞助支出等，不得以任何名义从项目资金中提取管理费。

9.申报资金预算支出应当做好调查研究，科学设计、充分预计项目可能发生的各项费用，未申报的费用，项目资金不得列支。

配套资金应当据实申报。

10.项目预算是否合理、节约，将作为项目评审的重要指标之一。

五、申报单位承诺

我单位具有法人资格，拥有独立银行账户并可以开具正式服务性发票，我们保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。

将按法律、法规有关规定，接受项目监管、审计和评估，并承担相应责任。

法定代表人签字：

（单位盖章）

年月日

服务

街道

（乡镇）

意见

签字：

（单位盖章）

年月日

区县

民政局

意见

签字：

（单位盖章）

年月日

北京市民政局

意见

法定代表人签字：

（单位盖章）

年月日