个案评量表.docx
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个案评量表
学生问题行为评量表
洪丽瑜/台湾师范大学
下列叙述乃是针对学生的问题行为之描述，请依照您对学生的了解，在下列每个问题行为的四个选项：
“总是如此”、“经常如此”、“很少如此”和“从不如此”中，选出一个最适合描述这个学生行为的出现频率，并在该选项下的□打√。
学校：
JL小学班级：
一年级一班
姓名：
王XX性别：
男出生年月：
2000.05
主要问题行为：
注意力不集中,好动,干扰同学,影响教师教学
他行为问题持续多久：
□一个月内□三个月内□半年以内√半年以上
评量者姓名：
杨XX与学生关系：
师生评量日期：
2007年04月27日
总是如此
经常如此
很少如此
从不如此
1.当被要求坐好时，他无法坐好。
√
□
□
□
2.从事较危险的活动，但并不是因为寻找刺激，如：
冲过马路前未看左右两方来车。
□
√
□
□
3.在一件事未做完前就换做另一件事。
□
√
□
□
4.难以照着别人的指示做事，例如不能完成指定的家务工作，但并不是因为他故意反抗或听不懂指示。
√
□
□
□
5.无法安静地玩。
□
√
□
□
6.在游戏或团体活动中，难以耐心等待轮到自己的机会。
√
□
□
□
7.话很多。
□
√
□
□
8.无论在学校或是家里，丢掉或找不到个人所需的东西，例如玩具、铅笔、书或作业等。
√
□
□
□
9.在未听完问题或未看完问题前就说出答案。
□
√
□
□
10.难以在一件事情或一项活动上专注太久。
√
□
□
□
11.侵犯或打扰别人，例如随意插入别的小孩的活动。
□
√
□
□
12.很容易为外在的事情所分心。
√
□
□
□
13.手脚动个不停或在椅子上坐不住。
√
□
□
□
14.好像并不注意听别人对他所说的话。
√
□
□
□
过动问题行为评量表
洪俪瑜
国立台湾师范大学特殊教育系
本评量表主要在评量有关过动问题行为，下列问题的描述，请依照您对受评者的了解，下列每个问题行为后的四个选项中：
“总是如此”、“经常如此”、“很少如此”和“从不如此”等，选出一个适合受评者的行为表现的频率，如果受评者出现该问题的频率非常高，几乎每天都出现，则请在“总是如此”栏的□打√；如果受评者常表现该问题，但也偶尔不会如此，则请在“经常如此”栏下的□打√；如果受评者不常出现该问题，则请选择“很少如此”并在该项下的□打√；如果受评者从求出现该问题，或几乎没有，则请选择“从不如此”。
如果对受评者的部分问题情境，您因未观察到而无法判断，您可以先待观察一段时候再填，或根据您对他的了解或他人的描述作判断，如果真的无法判断则在题号前打“？
”，请尽量不要打“？
”以免影响此量表之解释。
［基本资料］
姓名：
王XX 学校名称：
JL小学 班级：
一年一班
性别：
√男 □女 出生年月日：
2000年5月21日年龄：
7岁
他过动或不专注的问题持续多久了？
□不到一个月□一个月到半年□半年到一年√一年以上
大约在什么时候，开始有人发现他有过去或不专注的问题？
□上幼稚园前√幼稚园时□小学一年级□小学二年级
□小学三年级□小学三年级以上：
□其他（约几岁？
4岁）
目前主要的问题行为有哪些？
√干扰教师教学□人际关系不佳□无法学习□学业表现差
□违规行为□高焦虑、紧张□攻击、破坏□其他（）
评量者姓名：
龚XX与受评者的关系：
母子
[评量项目]
总是如此
经常如此
很少如此
从不如此
1.很难注意细节、或在学校功课、活动上会因粗心而犯错。
√
□
□
□
2.无法在功课、游戏或一件事上持续注意力太久。
□
√
□
□
3.表现得像不注意听别人对他（她）说话的样子。
□
√
□
□
4.无法遵循指示，或是完成学校功课与其他指定的工作，但并不是故意反抗或听不懂指示而无法完成的。
□
□
√
□
总是如此
经常如此
很少如此
从不如此
5.很难把事情或活动处理得有条有理。
□
√
□
□
6.对需要持续花尽力的活动，会表现逃避或强烈的不喜欢。
□
□
√
□
7.遗失（或遗忘）一些重要的东西（如作业、铅笔、书本、文具或活动所需要的东西）。
□
□
√
□
8.容易为外界的刺激所干扰而分心。
√
□
□
□
9.忘记日常生活所需的事物。
□
√
□
□
10.手或脚动个不停，或在椅子上坐不住（身体蠕动不停）
√
□
□
□
11.在教室或其他需要被要求坐在固定位置的情境，仍会擅自离开位置。
□
√
□
□
12.表现出当时情境所不允许的到处乱跑或乱爬，（如果是青少年或成人，可能的表现是他个人主观的感觉，自己静不下来）
□
√
□
□
13.无法安静地参与一项游戏或休闲活动。
□
√
□
□
14.非常多话。
□
√
□
□
15.像装有马达或机器驱动似的，无法静下来。
□
√
□
□
16.在问题还未被说完前，就把答案冲口而出。
□
√
□
□
17.无法耐心排队等待，或在一项活动或游戏和人轮流等自己的机会。
√
□
□
□
18.干扰或打断别人的谈话或活动。
√
□
□
□
过动行为功能性评量表
洪俪瑜修订
下列叙述及是对学生的过动或不专注行为出现情形的描述，请依照您对受评者的了解，在下列每个问题行为的五个选项中：
“总是如此”、“经常如此”、“半数如此”、“很少如此”和“从不如此”等选出一个适合这个学生在这种情形出现过动或不专注行为的频率，并在该选项的数字圈起来。
基本资料：
他的姓名：
王XX与您的关系：
母子他的年级：
一年级
他的性别：
√男□女年龄：
6岁11个月教育安置：
√普通教育□特殊教育
他过动的行为问题持续多久：
□一个月内□三个月内□半年以内√半年以上
从不如此
很少如此
半数如此
经常如此
总是如此
1.当他一人独处时他更易动个不停或无所事事。
1
3
4
5
2.当有人要求他做事，他会变得更不专注。
1
3
4
5
3.当你转移注意和别人说话时，他开始安静不下来或变得很好动。
1
2
4
5
4.当他得不到他想要的事物时，他会开始安静不下来或变得好动。
1
2
3
5
5.他会在某些工作或活动上显得特别不专心或不安静而常一再的出现类似的动作或行为。
1
2
3
4
6.当他遇到困难（或较需花时间）的工作时，他会显得更坐不住或安静不下来。
1
2
3
5
7.当您不注意他时，他会更易显得安静下来或更好动。
1
2
4
5
8.当他心爱的事物被移走时，或被禁止继续他喜爱的活动时，他会显得无法安静在应该专注的活动上。
1
2
3
5
9.即使周围没人在，他也不能一个人安静专心，也常动个不停。
1
2
4
5
从不如此
很少如此
半数如此
经常如此
总是如此
10.当您要求他从事某件事时，他会显得不能安静或变得更好动来让您注意他或更生气。
1
3
4
5
11.当您停止注意他时，他更易显得不能安静或变得更好动惹你生气。
1
2
4
5
12.当您给他所要的事物时（即满足他的要求），他会显得较安静或专心。
1
2
4
5
13.他很难专注或不能持续在一件事情上，也常不顾别人的存在。
1
2
3
5
14.当您停止要求他时，他会很快地安静下来。
2
3
4
5
15.他似乎会以不专注或活动行为来引起您注意他，并花一点时间与他在一起。
2
3
4
5
16.当他从事他有兴趣的活动时，他能专注和安静。
1
2
3
4
评量结果：
感官刺激：
总分（T）=12平均数（M）=3
逃 避：
总分（T）=10平均数（M）=2.5
要求注意力:
总分（T）=9平均数（M）=2.25
要求明确的东西:
总分（T）=16平均数（M）=4
行为支持计划适切性调查表（家长）
填表人:
与个案的关系:
填表日期:
※填答说明:
这个调查表主要在了解学校为您孩子安排的行为支持计划是否适切，请针对以下十九个题目圈选您的意见，并在综合意见栏中写出您的看法。
题 目
非常
不同意
不
同
意
无
意
见
同意
非常同意
１．这个行为支持计划符合您孩子的需求且能解决他的问题
２．这个行为支持计划有考虑您的意见
３．这个行为支持计划确实针对您的孩子和家庭优先的目标来介入
４．您已了解您在这个行为支持计划扮演的角色和任务
５．您能胜任您在这个行为支持计划扮演的角色和任务
６．您知道其他人在此行为支持计划扮演的角色和任务
７．对于其他人在这个行为支持计划中扮演的角色和任务您觉得满意
８．这个行为支持计划了解并支持您的需求
９．整体来说这个行为支持计划和您的家庭生活作息相配合
10．这个行为支持计划和您的教养态度和想法相配合
11．这个行为支持计划包括您曾使用过的一些成功处理策略
12．这个行为支持计划不会造成您很大的压力和负担
13．这个行为支持计划了解并以您家庭的优势作基础来拟定
14．这个行为支持计划了解并以您孩子的优势作基础来拟定
15．这个行为支持计划运用了一些资源来协助您和您的家庭
16．这个行为支持计划符合您长时间所需的社会情绪支持
17．这个行为支持计划的实施对您来说并不困难
18．这个行为支持计划会产生效果
19．如果这个行为支持计划有效，您会继续使用这些策略
1
1
1
1
1
1
1
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5
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5
5
5
5
5
5
※综合意见：
（修正自Albinetal.,1996）
行为支持计划适切性调查表（教师）
填表人:
与个案的关系:
填表日期:
※填答说明:
这个调查表主要在了解学校为个案安排的行为支持计划是否适切，请针对以下十九个题目圈选您的意见，并在综合意见栏中写出您的看法。
题 目
非常
不同意
不
同
意
无
意
见
同意
非常同意
１．这个行为支持计划符合该学生的需求且能解决他的问题
２．这个行为支持计划有考虑您的意见
３．您已了解您在这个行为支持计划扮演的角色和任务
４．您能胜任您在这个行为支持计划扮演的角色和任务
５．您知道其他人在此行为支持计划扮演的角色和任务
６．对于其他人在这个行为支持计划中扮演的角色和任务您觉得满意
７．这个行为支持计划了解并支持您的需求
８．整体来说这个行为支持计划和您班上的学习时间相配合
９．这个行为支持计划和您的教学态度和想法相配合
10．这个行为支持计划包括您曾使用过的一些成功处理策略
11．这个行为支持计划不
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